內(nèi)鏡擴大經(jīng)鼻入路至鞍上池的解剖及臨床應(yīng)用研究.pdf

1、第一部分、內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路至鞍區(qū)的解剖研究
　　目的：通過解剖尸頭標(biāo)本了解內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路至鞍區(qū)的相關(guān)解剖標(biāo)志，測量它們的長度、距離以及相互位置關(guān)系，模擬手術(shù)入路，為手術(shù)安全有效暴露鞍底及周圍各結(jié)構(gòu)打下基礎(chǔ)。
　　方法：新鮮冰凍尸頭和甲醛固定尸頭各6具進(jìn)行解剖測量。內(nèi)鏡下觀察鼻腔和鞍區(qū)各解剖結(jié)構(gòu)，測量蝶竇開口、鞍底、視神經(jīng)管和頸內(nèi)動脈切跡等解剖結(jié)構(gòu)的大小和位置，以及它們的相互關(guān)系。解剖蝶腭孔區(qū)結(jié)構(gòu)，分離蝶腭動脈分支及走形，探索內(nèi)鏡手

2、術(shù)帶蒂黏膜瓣制作的安全范圍。
　　結(jié)果：測量鼻后孔弓向前至蝶竇開口的距離為14.9±3.2mm，鼻小柱到蝶竇開口的距離為68.7±3.5mm。骨性蝶竇開口的長徑為5.5±0.5mm，短徑為3.5±0.2mm，兩側(cè)蝶竇開口中心相距為12.1±1.2mm。同側(cè)蝶竇開口至視神經(jīng)管顱口、頸內(nèi)動脈隆起、鞍結(jié)節(jié)的距離分別是15.2±3.6mm、13.7±2.3mm和15.5±2.9mm。兩側(cè)蝶腭孔內(nèi)側(cè)緣間距為18.3±2.4mm，與同側(cè)蝶竇開

3、口的距離為6.8±1.3mm，內(nèi)側(cè)OCR之間的距離為11.3±1.2mm。
　　結(jié)論：內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路是目前臨床上逐步開展的手術(shù)，了解及熟悉該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)對手術(shù)入路的選擇和成功與否至關(guān)重要。蝶竇開口、視神經(jīng)管和OCR是重要的定位標(biāo)志，術(shù)中要注意保護(hù)蝶腭孔內(nèi)的結(jié)構(gòu)。
　　第二部分、內(nèi)鏡擴大經(jīng)鼻至鞍上池的解剖和臨床應(yīng)用
　　一、內(nèi)鏡擴大經(jīng)鼻、經(jīng)蝶骨平臺和鞍結(jié)節(jié)至鞍上池的解剖研究
　　目的：詳細(xì)了解擴大經(jīng)鼻、經(jīng)蝶骨平臺和

4、鞍結(jié)節(jié)至鞍上池手術(shù)入路的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，測量鞍上池、三腦室各結(jié)構(gòu)的長度、距離以及它們的相對位置關(guān)系，探討擴大經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除顱咽管瘤的手術(shù)入路和難點，為臨床手術(shù)提供指導(dǎo)意義。
　　方法:切除中鼻甲和后組篩竇來模擬擴大經(jīng)鼻入路切除顱咽管瘤的手術(shù)路徑，尸頭體位和角度與正常手術(shù)相同。測量切除的中鼻甲長度、寬度，探究可用游離中鼻甲黏膜瓣的大小。測量需要磨除骨窗范圍的大小，測量鞍結(jié)節(jié)至視交叉的距離、垂體柄的長度以及三腦室內(nèi)丘腦灰質(zhì)塊的大小，觀察視

5、交叉上、下間隙內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)。
　　結(jié)果：切除的中鼻甲長度約為36.4±5.7mm，寬度為18.1±3.4mm，手術(shù)打開的骨窗縱行長度為31.4±5.9mm，寬度為25.6±3.8mm。鞍結(jié)節(jié)后緣至視交叉前緣的距離為5.7±1.1mm，鞍底硬膜至室間孔的距離為73.1±9.6mm，垂體柄的長度為9.5±2.3mm。丘腦灰質(zhì)塊大小變異較多，上下徑為4.7±1.3mm，前后徑為6.2±3.0mm。
　　結(jié)論：新鮮冰凍尸頭解剖可以很

6、好的了解經(jīng)鼻至鞍上池、三腦室的結(jié)構(gòu)，相關(guān)解剖數(shù)據(jù)是經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱咽管瘤手術(shù)成功開展的關(guān)鍵。對于中線區(qū)域的顱咽管瘤，擴大經(jīng)鼻內(nèi)鏡完全解剖可達(dá)，尸頭解剖練習(xí)可以明顯縮短手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，更加有利于擴大經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的臨床開展。
　　二、內(nèi)鏡擴大經(jīng)鼻入路切除顱咽管瘤的臨床應(yīng)用分析
　　目的：總結(jié)分析我科采用內(nèi)鏡擴大經(jīng)鼻入路切除顱咽管瘤的效果和并發(fā)癥，探討經(jīng)鼻入路的優(yōu)越性和存在的問題。
　　方法:回顧性分析我科2014.02～2016.

7、08采用擴大經(jīng)鼻入路切除中線區(qū)域顱咽管瘤病例資料48例。采用經(jīng)蝶骨平臺和鞍結(jié)節(jié)入路，通過視交叉上、終板間隙和視交叉下、垂體柄旁間隙切除腫瘤，甚至將垂體柄縱行切開進(jìn)行手術(shù)。統(tǒng)計分析腫瘤切除程度、術(shù)后尿崩癥、電解質(zhì)紊亂、垂體功能低下、生活質(zhì)量和視力變化等情況。
　　結(jié)果：術(shù)后所有病理證實均為顱咽管瘤，腫瘤全切除35例，次全切除13例。術(shù)中垂體柄完全保留13例，部分保留24例，術(shù)中未見明顯垂體柄11例。術(shù)后早期電解質(zhì)紊亂32例，尿崩29

8、例，垂體功能減退34例，甲狀腺功能減退27例，視力障礙加重2例，好轉(zhuǎn)19例，顱內(nèi)感染1例。7例腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)，接受二次手術(shù)。
　　結(jié)論：通過切除中鼻甲、蝶竇前壁和后組篩竇，充分磨除顱底骨窗能更加有效的切除鞍上池腫瘤。通過視交叉上、下間隙，聯(lián)合垂體柄旁間隙可以有效的切除腫瘤，通過終板入路可以順利切除純?nèi)X室內(nèi)的顱咽管瘤。擴大經(jīng)鼻入路切除中線區(qū)域顱咽管瘤在切除率和術(shù)后并發(fā)癥方面顯示出一定的優(yōu)勢。
　　第三部分、內(nèi)鏡擴大經(jīng)鼻入路術(shù)后

9、顱底重建方法及相關(guān)研究
　　一、人鼻腔黏膜上皮細(xì)胞培養(yǎng)和不同材料貼附生長的相關(guān)研究
　　目的：探討人鼻腔黏膜上皮細(xì)胞在自體骨片、人工骨基質(zhì)，生物膜三種材料上貼附生長的差異性，指導(dǎo)手術(shù)修補材料的選擇。
　　方法：HE染色和CD31、Ki-67免疫熒光染色觀察術(shù)后人鼻腔黏膜的修復(fù)情況。在自體骨、人工骨基質(zhì)和生物膜不同材料24孔板上培養(yǎng)人鼻腔黏膜上皮細(xì)胞，光鏡下確定細(xì)胞形態(tài)，免疫熒光Hoechst熒光（核）/PKH26熒光染

10、色（膜）觀察細(xì)胞數(shù)量。采用CCK-8法比較細(xì)胞的增殖活性；標(biāo)本乙醇浸泡脫水后掃描電鏡觀察細(xì)胞粘附和伸展情況。
　　結(jié)果：修復(fù)后的鼻腔黏膜組織大量炎癥細(xì)胞浸潤，但仍具有血管和增殖活性，鼻腔黏膜上皮細(xì)胞也參與了修復(fù)過程。免疫熒光顯示單位視野自體骨和人工骨基質(zhì)細(xì)胞數(shù)量明顯多于生物膜（P＜0.05），且自體骨材料較人工骨基質(zhì)亦有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；電鏡掃描顯示自體骨材料上細(xì)胞的伸展性和粘附性均好于其它兩組。
　　結(jié)論：人鼻腔

11、黏膜上皮細(xì)胞能夠在自體骨片、人工骨基質(zhì)、生物膜三種材料中粘附，存活，并保持一定增殖能力；相對于人工骨和生物膜，自體骨材料貼附生長和細(xì)胞活性更好。
　　二、擴大經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底重建不同修補材料和方法的臨床分析
　　目的：顱底重建困難是限制擴大經(jīng)鼻入路手術(shù)發(fā)展的因素之一。比較分析臨床不同顱底重建方法，探討分析內(nèi)鏡擴大經(jīng)鼻入路顱咽管瘤術(shù)后原位骨瓣顱底重建的可行性和優(yōu)勢。
　　方法:回顧性分析我科不同階段擴大經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路切除顱咽管

12、瘤手術(shù)資料61例，對術(shù)后不同顱底重建和修補方法進(jìn)行統(tǒng)計分析。原位顱底骨瓣（完全骨性重建）作為實驗組（30例），鼻中隔骨片或人工骨基質(zhì)（部分骨性重建）作為對照組1（18例），闊筋膜和肌肉、脂肪填塞修補（無骨性重建）作為對照組2（13例），對照組共31例；分析術(shù)后住院時間、腦脊液漏、顱內(nèi)感染和腰大池置管等的差異。
　　結(jié)果：本組資料圍手術(shù)期無死亡病例，腫瘤切除率組間統(tǒng)計無差異。實驗組術(shù)后平均7.5d可以下床活動，對照組則需要12d以上