美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐與濫用控制(HCFAC)研究.pdf

1、隨經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度日益完善，國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)需求不斷增加。同時(shí)，由于嚴(yán)重的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題，造成了社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，嚴(yán)重威脅著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效運(yùn)行，因此反欺詐工作已迫在眉睫。在這種情況下，對(duì)國(guó)外已成功運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐組織體系進(jìn)行研究顯然具有重要的意義。
　　本文以美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐與濫用控制(HCFAC)項(xiàng)目為研究對(duì)象。首先對(duì)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展史、欺詐現(xiàn)狀、反欺詐現(xiàn)狀和HCFAC法律支撐、機(jī)構(gòu)設(shè)置、財(cái)務(wù)機(jī)制及反

2、欺詐措施進(jìn)行歸納總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上，總結(jié)分析醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐變化、HCFAC反欺詐變化、反欺詐成效與特色。
　　其次，運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)中的VRS模型和Malmquist指數(shù)方法，對(duì)HCFAC項(xiàng)目的技術(shù)效率與規(guī)模效率進(jìn)行評(píng)估分析，并對(duì)HCFAC項(xiàng)目的全要素生產(chǎn)率進(jìn)行測(cè)算，得出HCFAC項(xiàng)目雖已成功運(yùn)營(yíng)，但反欺詐規(guī)模還有待進(jìn)一步擴(kuò)大、反欺詐技術(shù)水平亦有待進(jìn)一步提高的結(jié)論。這為我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作的開(kāi)展提供了良好的參考與借鑒