山東省農(nóng)村肺結核病人衛(wèi)生系統(tǒng)延遲及影響因素研究.pdf

1、研究背景與目的: 肺結核病是一種嚴重危害人類健康的傳染病，是我國政府決定重點控制的疾病之一。目前肺結核病的流動人口問題，肺結核病的耐多藥問題，結核菌與艾滋病病毒(TB/HIV)雙重感染問題是結核病控制的三大挑戰(zhàn)。結核病疫情加重了結核病人的疾病負擔。中國是全球22個結核病高負擔國家之一，80％的結核病人在農(nóng)村，結核病制約著農(nóng)村的經(jīng)濟和社會發(fā)展，結核病控制的重點應在農(nóng)村。 世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的現(xiàn)代結核病控制策略(DO

2、TS策略)是目前最經(jīng)濟有效的結核病控制方法，已取得了明顯的成就，但不同國家的綜合實施效果差異很大。2006年WHO提出的新的“遏制結核病策略”(Stop TB strategy)中，DOTS策略仍是結核病控制的核心，并開始注重衛(wèi)生系統(tǒng)的加強和衛(wèi)生服務提供者的聯(lián)合。 目前病人發(fā)現(xiàn)率的提高是結核病控制中的難題。探討如何及時發(fā)現(xiàn)病人，找出阻礙肺結核病人延遲治療的影響因素，以保證病人及時獲得治療具有重大的意義。國內(nèi)外對于肺結核病人延遲治

3、療的研究，主要集中于就診延遲和衛(wèi)生系統(tǒng)延遲，而衛(wèi)生系統(tǒng)延遲是造成肺結核病人延遲治療的主要原因，衛(wèi)生服務提供者的行為在引導病人的求醫(yī)過程中發(fā)揮更重要的作用。 本研究的主要目的是通過研究山東省農(nóng)村肺結核病人衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的程度及疾病負擔，不同水平的衛(wèi)生服務提供者的行為，找出農(nóng)村肺結核病人衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的影響因素，為縮短衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的時間，減輕農(nóng)村肺結核病人的疾病負擔，進一步完善，農(nóng)村結核病控制體系提供科學的政策建議。具體目標包括(1)分

4、析山東省農(nóng)村肺結核病人的衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的程度；(2)分析不同水平的衛(wèi)生服務提供者行為與衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的關系：(3)分析衛(wèi)生系統(tǒng)延遲造成的疾病負擔。 研究方法: 本課題從病人就醫(yī)路徑和衛(wèi)生服務提供者的行為兩個角度，采用定量和定性兩種分析方法。根據(jù)地理位置和經(jīng)濟發(fā)展水平，在山東省選取膠南市、金鄉(xiāng)縣和長清區(qū)作為研究現(xiàn)場。選擇在縣結核病防治所(以下簡稱“縣結防所”)登記的在調(diào)查時過去一年已經(jīng)完成或正在接受DOTS治療的農(nóng)村初治涂陽肺

5、結核病人作為研究對象，共調(diào)查247名病人。同時對縣結防所的負責人，縣綜合醫(yī)院的門診醫(yī)生，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的防癆醫(yī)生進行關鍵人物訪談，組織三縣的村醫(yī)進行焦點小組討論，以了解他們對農(nóng)村肺結核病人衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的認識。 本研究的資料主要來自現(xiàn)有文獻資料的復習、機構調(diào)查、病人面對面調(diào)查、關鍵人物訪談、焦點小組討論。現(xiàn)場資料的收集工作由山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心的研究生負責完成。資料采用SPSS13.0軟件進行分析，主要采用描述性統(tǒng)計分析，單

6、因素統(tǒng)計分析對定量資料進行分析，采用歸納描述進行定性資料分析。 研究結果與結論1．三縣農(nóng)村肺結核病人的衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的天數(shù)為21天，其中膠南市、金鄉(xiāng)縣、長清區(qū)分別為32天、12天、23天。衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的程度與縣、不同首診機構的選擇有關。 2．各縣的衛(wèi)生籌資機制、衛(wèi)生部門之間的協(xié)調(diào)、轉診制度的安排、經(jīng)濟激勵等影響衛(wèi)生服務提供者的診斷結果、治療方式等行為，進而影響衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的程度。不同水平的衛(wèi)生服務提供者的行為也影響病人在不

7、同衛(wèi)生機構的間隔時間。病人在村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級及縣級以上醫(yī)院的間隔時間分別為15天、2天、1天。對前來就診的可疑肺結核病人，有8％的村醫(yī)、68％的鄉(xiāng)醫(yī)、82％的縣級及縣級以上醫(yī)院的醫(yī)生的診斷結果是“懷疑為肺結核”，村醫(yī)的治療方式主要為“口服藥加注射”，鄉(xiāng)醫(yī)和縣級及縣級以上醫(yī)院的醫(yī)生主要為病人做“檢查”。 3．不同首診機構的選擇通過影響病人就醫(yī)路徑的復雜程度，進而影響衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的程度。村衛(wèi)生室、縣級及縣級以上醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

8、生院是病人最主要的首診機構。首診機構為村衛(wèi)生室的病人就醫(yī)路徑最復雜，衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的天數(shù)越長，為28天；首診機構為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級及縣級以上醫(yī)院的病人的衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的天數(shù)分別是15天、3天。 4．病人首診機構為村衛(wèi)生室的主要原因為“距離近”，首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要原因為“距離近”和“醫(yī)療質(zhì)量高”、首選縣級及縣級以上醫(yī)院的主要原因為“醫(yī)療質(zhì)量高”。 5．農(nóng)村肺結核病人的疾病負擔沉重，三縣肺結核病人平均的醫(yī)療費用為2016元，醫(yī)

9、療費用占家庭純收入的比例為30％。三縣病人的醫(yī)療費用差異有統(tǒng)計學意義，膠南市、金鄉(xiāng)縣、長清區(qū)的病人的醫(yī)療費用均數(shù)分別為2860元、756元、2325元。病人在不同衛(wèi)生機構花費的醫(yī)療費用的差異也具有統(tǒng)計學意義，在縣級及縣級以上醫(yī)院的醫(yī)療花費最高。在村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級及縣級以上醫(yī)院的醫(yī)療費用的均數(shù)分別為373元、297元、709元。 政策建議: 1．加大政府的投入，促進衛(wèi)生籌資機制、規(guī)范轉診制度、保證足夠的經(jīng)濟激勵，

10、從而使衛(wèi)生服務提供者的診斷和治療行為規(guī)范化。 2．應該發(fā)揮村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構在結核病控制中的基礎性作用，加強對村醫(yī)的培訓，提高他們對肺結核病癥狀的警惕性，提高村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的轉診率，規(guī)范轉診程序，實行目標管理責任制，使基層醫(yī)療機構發(fā)揮轉診的主導作用，同時加強網(wǎng)絡專報系統(tǒng)的完善和管理。追蹤肺結核病人。 3．提高縣級及縣級以上醫(yī)院對DOTS策略的統(tǒng)一理解，加強診斷能力，并增強縣級及縣級以上醫(yī)院與縣結防所