華東部分地區(qū)耐藥結核病的分子流行病學研究.pdf

1、中國是僅次于印度的結核病負擔大國。盡管從20世紀90年代開始，中國已經開始實施以直接面視下的短程督導化療方案(Directly Observed Treatment，Short Course，DOTS)為策略的現代結核病控制項目，結核病發(fā)病率僅以每年1％的速度緩慢下降，2007年全國仍有各種類型的肺結核病患者約258萬[1]。
　　中國是耐藥結核病高發(fā)的幾個國家之一。估計2006年中國新發(fā)耐多藥結核病(Multidrug resi

2、stant TB，MDR-TB，指同時對異煙肼和利福平耐藥的結核病)13萬余人，占全球總數的25％，是全球MDR-TB發(fā)病數最多的國家[2]。隨著氟喹諾酮類藥物使用增加，廣州的一個醫(yī)院的研究發(fā)現臨床上存在較高比例的氟喹諾酮類藥物耐藥結核病[3]。中國的結核病耐藥問題尤其是氟喹諾酮耐藥結核病問題，已成為中國公共衛(wèi)生事業(yè)的新的挑戰(zhàn)[4]。
　　監(jiān)測數據顯示，華東地區(qū)同樣存在較嚴重的結核病耐藥問題，有必要開展研究了解本地區(qū)耐藥結核病的流

3、行和傳播狀況以及相關的分子和社會學影響因素，為制定進一步的結核病控制政策提供依據[5-7]。因此，本研究以華東地區(qū)的萊陽縣(山東省)、寧波市鄞州區(qū)(浙江省)和嘉定區(qū)(上海市)為研究現場，采用現場流行病學與現代分子生物學技術相結合的方法，從群體和分子水平上對該地區(qū)耐藥結核病流行和傳播進行了系統(tǒng)的研究。
　　研究的目的：描述研究地區(qū)一線抗結核藥物耐藥結核病和氟喹諾酮類藥物氧氟沙星耐藥結核病的流行狀況，分析人群的社會人口學特征、臨床特征

4、、既往治療史、人口流動等因素對耐藥結核病流行的影響：分析基因突變與耐藥表型之間的關系；探討研究地區(qū)耐藥結核病流行的潛在原因和機制，為當地控制耐藥結核病的流行，阻斷結核病的傳播提供策略依據。
　　本研究具體研究方法和結果如下：
　　1.一線抗結核藥物耐藥結核病的流行及影響因素的研究
　　研究以2008年-2009年三個研究現場一年內登記的痰結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性的結核病患者為研究對象，采用現況調查的方法結合比例法藥物敏感性

5、試驗，描述當地結核病人對一線抗結核藥物的耐藥水平，研究共納入306例合格的肺結核病患者，獲得302例患者的一線藥物藥敏結果?；颊叩目偰退幝蕿?6.6％，總耐多藥率為3.0％。其中，初始耐藥率和初始耐多藥率分別為16.7％和3.1％；獲得性耐藥率和獲得性耐多藥率為14.3％和0％。初始耐藥結核病患者占耐藥結核病患者的比例為96％。MTB對各種藥物初始耐藥率的順位從高到低依次為：鏈霉素(11.8％)、異煙肼(8.0％)、利福平(4.2％)和

6、乙胺丁醇(2.1％)。研究發(fā)現，初始耐藥在研究地區(qū)耐藥結核病的流行中占主要地位。
　　三個研究地區(qū)的結核病總耐藥率分別為：萊陽：16.5％，鄞州：24.3％嘉定：8.8％。鄞州結核病的總耐藥率高于嘉定(24.3％ vs 8.8％，OR=3.32，95％CI：1.45-7.58，P=0.004)；萊陽的結核病的耐藥率也高于嘉定，差別沒有統(tǒng)計學顯著意義(16.5％vs 8.8％，OR=2.30，95％CI：0.80-6.63，p>0.

7、05)。非本地患者的耐藥率略高于本地人口(17.3％ vs 15.8％)，未發(fā)現統(tǒng)計學顯著差異(X2=0.13，P=0.72)。另外未發(fā)現性別、年齡、既往治療史等因素與上述對象發(fā)生結核病耐藥有關。
　　采用直接測序法檢測rpoB基因的利福平耐藥決定區(qū)、kαtG和inhA基因的異煙肼耐藥決定區(qū)、rpsL和rrs基因的鏈霉素耐藥決定區(qū)的基因突變發(fā)現，90.9％(10/11)的利福平耐藥MTB菌株在rpoB基因利福平耐藥決定區(qū)發(fā)生基因突

8、變；分別有52.2％(12/23)和21.7％(5/23)的異煙肼耐藥菌株發(fā)生kαtG基因315位密碼子和inhA基因第15位密碼子突變，突變菌株數占異煙肼耐藥菌株數的69.6％(一株菌株發(fā)生kαtG和inhA聯合突變)：44.1％(15/34)的鏈霉素耐藥菌株的rpsL基因的43位密碼子發(fā)生突變，僅1株(2.9％)MTB菌株發(fā)生rrs基因突變，合并rpsL基因43位密碼子突變發(fā)生。研究結果提示rpoB、kαtG、inhA、rpsL基因

9、突變分別是當地利福平、異煙肼和鏈霉素耐藥的主要機制。研究菌株中采片rpoB基因突變診斷MDR-TB的靈敏度和特異度分別為100％和99.2％，具有作為標志物診斷MDR-TB的價值。
　　2.氟喹諾酮耐藥結核病發(fā)生率及其分布的橫斷面研究。本研究對成功傳代的297株菌株進行氧氟沙星藥物敏感性試驗。研究共發(fā)現8株氧氟沙星耐藥菌株(2.7％)，宿主均為初治患者，說明本研究地區(qū)的結核病患者對氧氟沙星的耐藥水平相對較低，氟喹諾酮類藥物對MDR

10、-TB具有l(wèi)臨床治療價值。60歲以上年齡組結核病患者發(fā)生氟喹諾酮耐藥的比例為9.4％，高于60歲以下年齡組患者的耐藥率(1.2％；OR：8.4，95％CI：1.9-36.2，P=0.006)，提示初治結核病患者中的老年病人是發(fā)生氟喹諾酮類藥物耐藥的高危人群。
　　對獲取的293株菌株的DNA的gyrA基因的氟喹諾酮耐藥決定區(qū)進行測序，37.5％(3/8)的氟喹諾酮耐藥菌株發(fā)生gyrA基因耐藥相關突變，提示gyrA基因突變是氟喹諾酮

11、耐藥MTB產生的重要機制。
　　3.MTB基因型成簇特征及影響因素分析。采用7位點MIRU-VNTR基因分型方法對成功獲取DNA的293株MTB菌株進行基因分型，獲取287株菌株的基因分型結果。鄞州、嘉定和萊陽分別有15株、10株和21株菌株形成7個、5個和9個基因型簇，成簇比例分別為：萊陽，24.1％；鄞州，14.9％；嘉定，10.1％。三個地區(qū)共46株菌株形成21個簇，簇中的菌株數為2～3株不等。成簇菌株所占比例較小，提示研究

12、地區(qū)新發(fā)結核病例以既往感染復燃為主，近期傳播所占比例較低。
　　比較成簇菌株的人口學特征發(fā)現，低年齡患者成簇比例高于高年齡患者(40歲以下vs 60歲以上：18.1％vs 10.0％，OR=3.15，95％CI：1.05-9.47，P=0.04；40歲-60歲vs 60歲以上：15.0％vs 10.0％，OR=2.11，95％CI：0.64-7.00，P>0.05)；居住在城區(qū)的患者感染的MTB的成簇比例高于居住在農村的患者(OR

13、=2.29，95％CI：1.12-4.69，P=0.02)。低年齡人群和居住在城區(qū)的患者成簇的比例較高的原因可能是他們社會活動相對活躍，接觸結核病人的機會高。耐藥菌株的成簇比例(18.9％)與敏感菌株的成簇比例(15.2％)的差別沒有統(tǒng)計學顯著意義(耐藥菌株/敏感菌株：OR：1.30，95％CI：0.60-2.89，P=0.51)，提示近期傳播致病在藥物全敏感和耐藥結核病發(fā)生機制中的作用相當。研究也沒有發(fā)現首發(fā)病例和繼發(fā)病例在不同性別、