冠狀動脈支架術(shù)后抗血小板藥物抵抗的診斷及干預(yù)研究.pdf

1、研究背景和目的：抗血小板治療可顯著降低冠狀動脈支架術(shù)后血栓事件的發(fā)生率，但約5％～35％的病人由于存在抗血小板藥物抵抗而導(dǎo)致血栓事件風(fēng)險明顯增高。目前對抗血小板藥物抵抗的診斷方法尚不普及、診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，且缺乏理想的干預(yù)手段。本研究旨在篩選簡便、可靠的抗血小板藥物抵抗診斷方法，分析抗血小板藥物抵抗與臨床高危因素的相關(guān)性并初步探索對抗血小板藥物抵抗進(jìn)行臨床干預(yù)的有效性和安全性。
　　方法：2006年6月至2007年2月，前瞻性入選行

2、冠狀動脈支架術(shù)病人305例，分別于抗血小板藥物治療前及治療后24h測定血小板功能，主要指標(biāo)包括CD62P、血小板活化復(fù)合物（PAC）-1的表達(dá)及20μmol/LADP誘導(dǎo)的血小板聚集率（IPA），以治療前后20μmol/LADP誘導(dǎo)的IPA變化值小于10％作為診斷氯吡格雷抵抗（CR）金標(biāo)準(zhǔn)。病人入選后隨機(jī)分入優(yōu)化抗血小板治療組（n=154）及標(biāo)準(zhǔn)治療組(n=151)。標(biāo)準(zhǔn)治療組所有病例均采用標(biāo)準(zhǔn)阿司匹林、氯吡格雷兩聯(lián)抗血小板治療；優(yōu)化治

3、療組病人根據(jù)血小板功能檢查結(jié)果分為CR和非CR，非CR病人抗血小板治療方案與標(biāo)準(zhǔn)治療組相同，CR病人在常規(guī)兩聯(lián)治療基礎(chǔ)上加用西洛他唑6個月。研究主要終點為隨訪1年時的死亡、心肌梗死（MI）和缺血性卒中復(fù)合終點。次要終點包括（1）隨訪1年時的死亡、MI、癥狀驅(qū)動的血運重建、缺血性卒中及外周動脈閉塞的復(fù)合終點。（2）TIMI出血事件發(fā)生率。（3）亞急性支架內(nèi)血栓（SAT）及遲發(fā)性支架內(nèi)血栓發(fā)生率。
　　結(jié)果：（1）入選病人CR發(fā)生率為

4、23.8％。受試者操作特征曲線（ROC）分析表明，CD62P及PAC-1診斷CR的價值不大，而用藥后測定的20μmol/LADP誘導(dǎo)的IPA與金標(biāo)準(zhǔn)相比，曲線下面積（AUC）為0.878，臨界值為>71.8％，診斷CR的敏感性和特異性分別為77.8％和85.2％。（2）多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲[比值比（OR）=10.31,95％可信區(qū)間(CI)=4.265-24.926,P<0.001]、糖尿病(OR=9.3,95％CI=3.4

5、13-25.344,P<0.001)、既往缺血病史(OR=7.139,95％CI=2.658-19.180,P<0.001)、肌鈣蛋白T（TnT）陽性(OR=7.6,95％CI=1.505-38.391,P=0.014)、多支病變(OR=2.355,95％CI=1.054-5.261,P=0.037)是CR的臨床預(yù)測因素。以臨床預(yù)測因素個數(shù)≥2作為CR判別標(biāo)準(zhǔn)，與金標(biāo)準(zhǔn)相比AUC為0.899，敏感性和特異性分別達(dá)86.5％和79.7％。

6、（3）優(yōu)化治療組主要終點事件風(fēng)險較標(biāo)準(zhǔn)治療組下降37％（5.8％比9.3％），但差異無統(tǒng)計學(xué)顯著意義（P=0.257）。優(yōu)化治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組的死亡（1.9％比2.6％,P=0.489）、MI（2.6％比4.6％，P=0.340）及缺血性卒中（1.3％比2.0，P=0.491）發(fā)生率均無顯著差別。兩組心性死亡、MI、缺血性卒中、缺血驅(qū)動的血運重建及下肢動脈閉塞的復(fù)合終點事件發(fā)生率無顯著差異[9.7％(15/154)比14.6(22/15

7、1)，P=0.197]，但在優(yōu)化治療組中有降低趨勢。兩組支架血栓及出血事件均無差異。優(yōu)化治療組和對照組CR病例數(shù)分別為41例（26.6％）和33例(21.9％)，在兩聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上加用西洛他唑可顯著降低CR病人的IPA[(77.5±12.1)％比(64.5±12.1)％，P<0.001]。優(yōu)化治療組CR病人的主要終點事件與對照組CR病人相比無統(tǒng)計學(xué)顯著意義[19.5％(8/41)比36.4％(12/33),P=0.105]，但有降