阿托伐他汀和普伐他汀對(duì)冠脈支架術(shù)后氯吡格雷抗血小板作用的影響.pdf

1、背景與目的：急性冠脈綜合征(Acute coronary syndromes，ACS)是危害人類健康最嚴(yán)重的疾病之一，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已成為ACS血運(yùn)重建的重要手段，然而PCI術(shù)后仍有一定的冠脈支架內(nèi)急性、亞急性血栓發(fā)生率，所以抗血小板藥物氯吡格雷和阿司匹林在PCI術(shù)后被廣泛應(yīng)用。由于他汀類調(diào)脂藥物對(duì)ACS除具有降低血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)作用之外，還具有多種其他治療機(jī)制(穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊、對(duì)抗炎性因子、改

2、善血管內(nèi)皮功能和抑制血栓形成等)，因此在PCI術(shù)前、術(shù)后的治療中亦被廣泛使用。目前臨床工作中，經(jīng)常將氯吡格雷和他汀藥物同時(shí)應(yīng)用于PCI后病人的治療中。但Lau等人于2003年曾在美國(guó)Circulation雜志發(fā)表文章，提出阿托伐他汀與氯吡格雷合用可降低氯吡格雷抑制血小板的作用。他們認(rèn)為氯吡格雷是一種前體藥，本身無(wú)生物活性，需經(jīng)肝細(xì)胞色素P450酶系(主要是CYP3A4)轉(zhuǎn)化后生成具有活性的代謝產(chǎn)物，才能發(fā)揮抗血小板的作用，而他汀藥物中的

3、阿托伐他汀亦主要通過(guò)CYP3A4轉(zhuǎn)化，其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出體外，可見(jiàn)阿．托伐他汀和氯吡格雷從藥代動(dòng)力學(xué)角度存在潛在的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，可能會(huì)影響氯吡格雷轉(zhuǎn)化生成抗血小板的活性成分。該問(wèn)題一經(jīng)提出就受到心血管臨床界的廣泛關(guān)注，后繼發(fā)表的少量小規(guī)模研究對(duì)此觀點(diǎn)持置疑、否定或肯定等不同意見(jiàn)。 本研究采用開(kāi)放、隨機(jī)、對(duì)照的方法，探討ACS患者行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后服用阿托伐他汀或普伐他汀對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響，為臨床正確使用氯吡格雷和他

4、汀類藥物，制定合理的治療方案提供新的依據(jù)。 方法：研究對(duì)象為150例2006年4月～12月成功實(shí)施冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的住院ACS患者，術(shù)后第1天起隨機(jī)接受阿托伐他汀20mg/d(n=50)、普伐他汀20mg/d(n=50)或無(wú)他汀(n=50)治療。入選標(biāo)準(zhǔn)為ACS(包括不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)并成功行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)者。主要排除標(biāo)準(zhǔn)為出血傾向，活動(dòng)性消化性潰瘍，1年內(nèi)患腦血管意外，有抗血小板和抗凝藥物治療禁忌證

5、，1月內(nèi)用過(guò)他汀類藥物及圍術(shù)期應(yīng)用了血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑和西洛他唑。圍術(shù)期抗血小板治療為阿司匹林300mg/d，氯吡格雷負(fù)荷量300mg當(dāng)R，繼以維持量75mg/d。抽取各組患者術(shù)后第1天(基線值)、第3天的靜脈血觀測(cè)其血小板活化及聚集指標(biāo)CD62P、PAC-1表達(dá)及20μmol/L ADP誘導(dǎo)的血小板最大聚集率(MPAR)，并計(jì)算其變化值。結(jié)果：三組患者臨床基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。阿托伐他汀組、普伐他汀組和無(wú)他汀組患者血小

6、板活化及聚集指標(biāo)的基線值CD62P[(16.8±15.54)﹪，(13.05±10.07)﹪和(14.04±9.46)﹪]、PAC-1[(70.28±17.39)﹪，(63.17±18.60)﹪和(69.33±18.44)﹪]及MPAR[(54.84±17.99)﹪，(57.93±18.84)﹪和(49.44±20.47)﹪]均無(wú)顯著差別(P>0.05)。各觀測(cè)指標(biāo)第二次測(cè)定值與基線值的差值顯示，阿托伐他汀、普伐他汀和無(wú)他汀組的ΔCD6

7、2P[(4.69±16.78)﹪，(1.35±10.86)﹪和(2.97+10.21)﹪]、APAC-1[(12.78±22.07)﹪，(8.01±21.23)﹪和(10.65±21.39)﹪]及ΔMPAR[(5.44±18.68)﹪，(7.15±19.59)﹪和(3.76±23.42)﹪]均無(wú)顯著差別(P>0.05)。急性心肌梗死(AMI)患者(包括ST段抬高及非ST段抬高)亞組分析結(jié)果表明，三個(gè)亞組的CD62P、PAC-1和MPAR

8、的基線值CD62P[(18.67±17.51)﹪，(15.36±11.22)﹪和(13.61±8.30)﹪]、PAC-1[(69.03±18.35)﹪，(65.16±17.84)﹪和(67.98±18.25)﹪]及MPAR[(56.05±17.86)﹪，(60.25±21.38)﹪和(52.35±22.71)﹪]均無(wú)顯著差別(P>0.05)，且ΔCD62P[(7.50±19.35)﹪，(3.24±11.18)﹪和(2.53±8.87)﹪

9、]、APAC-1[(13.40±24.62)﹪，(11.28±19.90)﹪和(10.11±21.29)﹪]及△MPAR[(7.56±19.11)﹪，(7.87±23.60)﹪和(6.75±23.30)﹪]三亞組間亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 結(jié)論：接受冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的ACS患者服用阿托伐他汀或普伐他汀后，短期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)對(duì)氯吡格雷的抗血小板作用產(chǎn)生顯著影響。不同種類他汀藥物與氯吡格雷長(zhǎng)期合用的臨床及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果以及更大劑量阿托