picc并發(fā)癥的預防及處理

1、PICC常見并發(fā)癥的預防及處理,,乳腺外科 余書蓉,全稱：外 周 靜 脈 置 入 中 心 靜 脈 導 管 （ peripherauy inserted centralcatheter，PICC）定義：是指經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置入中心靜脈導管，使導管頭端到達上腔靜脈的下 1/3 處或上腔靜脈和右心房交界處，為患者提供中、長期的靜脈輸液治療。,何為PICC？,4,,,,,,,,,,,,,,1,需要長期

2、靜脈輸液的患者。,4,家庭病床的患者。,5,外周靜脈條件差。,2,輸注刺激性藥物，如化療藥物等患者。,3,輸注高滲性或黏稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液、 脂肪乳等患者。,6,早產(chǎn)兒。,PICC適應癥,PICC并發(fā)癥,穿刺時的并發(fā)癥,穿刺后的并發(fā)癥,PICC穿刺時的并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、原因、預防、處理,PICC穿刺過程中的并發(fā)癥,送管困難導管異位滲血、血腫誤入動脈損傷或刺激神經(jīng)拔導絲困難心律失常導絲栓塞送導絲困難擴張器推送困

3、難,送管困難,臨床表現(xiàn)阻力導管尖端無法到 達預定位置導管扭曲導管蛇樣外型不能抽到回血,送管困難,原因血管細小，靜脈瓣較多血管有瘢痕靜脈痙攣解剖異常（外傷、手術(shù)）硬化、分叉導絲扭轉(zhuǎn)打結(jié)患者體位不當其他已經(jīng)存在的胸腔內(nèi)或 血管內(nèi)留置器材的影響、 腫瘤壓迫,送管困難,預防 正確選擇血管，首選右側(cè)貴要靜脈。 體位：穿刺側(cè)手臂外展與身體成90°， 平臥位或半臥位。

4、 穿刺前確認導管尖端有無損傷,送管困難,處理切忌暴力送管，短距離，勻速送管暫停送管，等待片刻調(diào)整位置囑病人握拳松拳,生理鹽水沖管撤出導管少許熱敷,導管異位,臨床表現(xiàn)拍X線片，導管尖端不在 上腔靜脈，到達頸內(nèi)靜脈、 對側(cè)鎖骨下靜脈、腋靜脈等導管彎曲打折，抽不到回血， 輸液有阻力輸注刺激性藥物出現(xiàn)局部疼 痛，如手臂、肩部、腋下、頸 部、后背、耳周、胸部,導管異位,13,原因解剖異

5、常既往手術(shù)史或外傷史選擇頭靜脈，尤其左側(cè)患者體位測量誤差,導管異位,14,預防阻斷頸內(nèi)靜脈法盡量避免左上肢 頭靜脈穿刺術(shù)中詢問（頸部、耳邊的感覺）準確測量、修剪切勿暴力送管,導管異位,處理拍X片確認置管24H內(nèi)嚴格無菌操作下復位快速沖管，患者做復位操，每天2-3次，每次15-20分鐘重新測量長度，退出多余導管,15,滲血/血腫,臨床表現(xiàn)穿刺點滲血瘀青/腫脹麻木刺痛,17,原因?qū)脶樞吞栠^大針頭

6、切面未全部進入血管選擇血管位置不當，如肘窩凝血功能障礙創(chuàng)傷性穿刺按壓時間、按壓方法、按壓力度以及穿刺點包扎不當,滲血/血腫,18,滲血/血腫,19,預防用藥史掌握血管穿刺技巧實驗室結(jié)果 (血象、凝血功能)肘下置管，避免肘關節(jié)過度活動穿刺成功后使用彈力繃帶,滲血/血腫,處理按壓止血加壓敷料固定（2x2 紗布、彈力繃帶）延緩敷料更換 24H 48H止血劑（藻酸鹽銀離子敷料）,20,,誤

7、入動脈,?表現(xiàn)：血液呈鮮紅色，易流出，噴濺?原因：解剖結(jié)構(gòu)—肱動脈靠近貴要靜脈中段?預防：使用超聲引導穿刺技術(shù)，穿刺不要過深 ?處理：拔針 局部加壓包扎10分鐘以上 密切觀察穿刺點有無出血,損傷或刺激神經(jīng),?表現(xiàn)：觸電感、發(fā)麻、骨刺感、手臂和手發(fā)軟 手臂完全癱瘓?原因：尺神經(jīng)、肘正中神經(jīng)和橈神經(jīng)都經(jīng)過肘前?預防：穿刺靜脈時避免穿刺針對組織的嚴重刺傷?措施：拔針

8、 評估手臂的活動能力 通知醫(yī)生 采用理療,拔導絲困難,臨床表現(xiàn)導絲拔出有阻力導絲拔不出,拔導絲困難,原因親水性導絲未預先沖洗導管異位、導管打結(jié)強行送管，導管扭曲患者緊張血管收縮痙攣在生理角度處打折,拔導絲困難,預防用生理鹽水充分沖管，親水性導絲脫離導管勿暴力送管 處理不能強行拔出導絲，用生理鹽水快速沖管暫停一會，適當調(diào)整體位后再輕輕拔除,心

9、律失常,臨床表現(xiàn)心慌、氣緊面色蒼白呼吸、脈搏增快心電圖顯示竇性心動過速,心律失常,原因：導管插入過深，其導管尖端進入右心房或心室。預防：準確測量導管的長度。 操作者熟練掌握置管技術(shù)，熟悉置管的長度。 在穿刺置管過程中要注意觀察患者的表現(xiàn)。,心律失常,處理尋求幫助嘗試撤出導管至適宜位置持續(xù)隨訪觀察,導絲栓塞,癥狀:氣短心律過快神志不清眩暈昏迷血壓下降皮膚蒼白躁動不安,,可能的并發(fā)癥 心包穿孔

10、 心律不齊 肺栓塞 心包炎,導絲栓塞,,原因穿刺針誤將導絲割斷導絲滑入血管內(nèi)導絲打折，未能和穿刺針同時從血管內(nèi)退出,導絲栓塞,穿刺前知道導絲的長度限制進入體內(nèi)的導絲長度導絲必須與針同時退出，不能只退導絲不退針如遇到阻力，不能硬退導絲送導絲時不能用力過度退針時，避免將導絲帶出血管，或割斷導絲推送皮膚擴張器時始終要在體外看見導絲的末端導絲退出后檢查導絲的完整性,,預防:,導絲栓塞,處理：立即扎止血帶（只有醫(yī)生才能

11、松止血帶）給氧立即通知醫(yī)生和/或放射科醫(yī)生觀察生命體征立即建立新的周邊靜脈通道拍X線尋找導絲的位置,,送導絲困難,臨床表現(xiàn)阻力導絲扭曲導絲無法達到預定位置,送導絲困難,原因穿刺針不在血管內(nèi)靜脈瓣血管疤痕、管腔狹窄針尖斜面向下,,送導絲困難,預防措施: 預防措施: 選擇理想的穿刺位置 固定好穿刺針及套管,送導絲困難,處理: 確認穿刺針是否進入血管 針尖斜面向上 調(diào)整導絲方向,預防措施: 選擇理想

12、的穿刺位置 固定好穿刺針及套管,擴張器推送困難,臨床表現(xiàn)：擴張器彎曲、推送困難原因：推送擴張器的角度與血管走行方向不一致沒有固定好皮膚，未用力旋轉(zhuǎn)推送擴張器皮膚切口太小,擴張器推送困難,預防及處理：推送擴張器的角度要與血管走行方向一致固定皮膚，稍用力旋轉(zhuǎn)向前推送擴張器皮膚切口要夠大如果需要，擴大皮膚切口,,PICC穿刺后并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、原因、預防、處理,PICC穿刺后的并發(fā)癥,穿刺點滲血、血腫感染機械性靜脈炎

13、化學性靜脈炎細菌性靜脈炎血栓性靜脈炎靜脈血栓形成導管移位和脫出導管堵塞拔導管困難,臨床表現(xiàn) 穿刺點滲血、劇痛、腫、麻木、刺痛、皮膚冷有斑紋。原因 導入針型號過大，留置導管過細；穿刺不當或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當；有出血傾向；抗凝治療的病人；穿刺部位活動過度。,穿刺點出血/血腫,預防： 置管前認真評估。 選擇適宜的血管和部位。,穿刺點出血/血腫,處理： 置管成功后首先用無菌方紗輕壓穿刺

14、點15～30min，然后在無菌敷貼外使用彈力繃帶加壓止血 4 h，告知患者 24 h 內(nèi)適當限制肘關節(jié)劇烈活動，既達到了止血目的，又可減輕上肢的腫脹。 有明顯出血傾向者，用彈力繃帶加壓包扎12～24 h 并沙袋壓迫 8 h。,穿刺點出血/血腫,(1)局部感染 (2)導管相關性血行感染(CRBSI),感染,局部感染,臨床表現(xiàn)： 局部紅、腫、痛、局部膿性分泌物（針眼2cm內(nèi)）原因： 皮膚插管處皮膚表面的細菌經(jīng)皮下隧道移居

15、到導管腔外而引起，培養(yǎng)菌大多數(shù)為葡萄球菌、白色念珠菌,導管相關性血行感染(CRBSI）,CRBSI 定義的標準是血管內(nèi)留置導管的患者有血行感染的臨床表現(xiàn)，并從導管和血培養(yǎng)中分離出相同的病原菌，無其他明顯感染來源。癥狀：發(fā)燒、寒戰(zhàn)、盜汗、胃部不適、疲乏、白細胞增多、血培養(yǎng)及導管培養(yǎng)陽性。,局部感染、CRBSI,預防及護理 加強無菌觀念，使用最大化無菌防護措施； 選擇材質(zhì)柔韌的硅膠管； 盡量選擇在肘窩上進行穿刺； 選擇合

16、適的消毒劑及皮膚消毒方法； 保持穿刺局部清潔干燥，定期無菌更換敷料。,靜脈炎的定義,靜脈炎：是由于各種原因引起局部靜脈損傷而引 發(fā)的局部靜脈化學性反應。,靜脈炎,癥狀及體征 痛 紅 腫 靜脈條索 分泌物,,,,,,靜脈炎的分級及分型,分級：0 無癥狀1 輸液部位發(fā)紅，伴或不伴有疼痛2 輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫3 輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形

17、成，可觸及條索狀靜脈4輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和 （或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度大于2.5cm，有膿液流出,分型：紅腫型 ：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛硬結(jié)型：沿給藥靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感痛壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑至皮肌層閉鎖型： 靜脈不通，逐步形成機化,靜脈炎的分級,輸液部位疼痛,疼痛加重,局部紅腫,出現(xiàn)紅斑水泡,硬結(jié)條索改變,潰瘍,,,,,,,,,,,靜脈

18、炎,機械性靜脈炎 化學性靜脈炎 細菌性靜脈炎血栓性靜脈炎,,靜脈炎,,,,,早期機械性靜脈炎,原因1、導管材料和型號2、頭靜脈進入3、導管尖端位置4、置管側(cè)肢體活 動過頻繁5、穿刺者技巧,預防1、穿刺技巧2、合理型號3、避免直接觸碰導管4、應用喜遼妥,早期機械性靜脈炎,措施1、抬高患肢，避免劇烈活動可輕微活動2、冷濕敷：50％硫酸鎂溶液 4次/天 20分鐘/次3、中

19、頻理療：2次/天 共三天4、持續(xù)處理直到癥狀消失,化學性靜脈炎,原因?qū)Ч芗舛宋恢貌涣迹篜ICC導管尖端必須位于上腔靜脈內(nèi)刺激性藥物在外周血管PH/滲透壓超出正常范圍不合理解釋快速輸注微粒,化學性靜脈炎,預防 措施1、確認導管尖端位置 1、抬高患肢輕微活動2、保證充分的血液稀釋 2、冷濕敷3、合理稀釋藥液 3、暫停PICC

20、輸液，3- 7天后再灌注

21、 4、拔管,細菌性靜脈炎,原因 預防1、不正確洗手 1、嚴格無菌操作2、不正確消毒皮膚 2、保持敷料的干燥，3、敷料護理不良 完整，無菌，封閉4、穿刺時污染導管 3、頻繁洗手5、機械性/化學性靜脈炎 的進展,,細菌性靜脈炎,措施 慶大、地米濕敷，輕度活動

22、 抗炎 暫停經(jīng)PICC輸液，3-7天后輸液 拔除或更換導管,血栓及血栓性靜脈炎,原因與選擇導管的型號和血管的粗細不當有關（導管外周形成血栓）與機械損傷有關（血管內(nèi)膜形成血栓）與封管技術(shù)不當有關（導管尖端及導管內(nèi)形成血栓）患者狀況（高凝、脫水）,血栓及血栓性靜脈炎,預防每日測量雙臂臂圍觀察導管內(nèi)是否有血凝塊并及時抽出每日兩次用肝素鹽水進行脈沖沖管正壓封管盡量不從此管輸血和抽取血標

23、本,血栓及血栓性靜脈炎,措施熱敷理療尿激酶溶栓拔管,,德濕舒、康惠爾水膠體對淺表性靜脈炎的療效好,護理措施 ：（1）避免長時間壓迫置管側(cè)肢體。（2）經(jīng)血管彩超確診靜脈內(nèi)血栓形成后，并根據(jù)血栓阻塞程度、靜脈受累情況、癥狀嚴重程度等根據(jù)醫(yī)囑作具體的處理。,靜脈血栓的形成,,,護理措施 ：（1）避免長時間壓迫置管側(cè)肢體。（2）經(jīng)血管彩超確診靜脈內(nèi)血栓形成后，并根據(jù)血栓阻塞程度、靜脈受累情況、癥狀嚴重程度等根據(jù)醫(yī)囑作具體的處理。

24、,,預防X線固定位置導管尖端位置在上腔靜脈固定導管,導管移位和脫出,癥狀：滴速減慢、輸液泵報警、無法抽到回血、外量導管長度增加、輸液時疼痛、神經(jīng)異常、呼吸困難、聽覺異常原因：①固定不妥、肢體活動過度和外力的牽拉、使用不當反復夾管，接觸了尖銳物品；②不正確的固定(如用膠帶纏繞導管或換藥不當)所致；③胸腔壓力變化。④疏忽中導管外移。,導管移位和脫出,護理措施 ①做好患者的健康宣教。換藥時應嚴格觀察并記錄導管的刻度。②妥

25、善固定導管，呈“C”型或“U”固定。③禁止使用小于 10 mL 的注射器沖管、給藥。④為避免損傷導管，不要使用銳器去除敷料。,導管移位和脫出,癥狀 ：給藥時感覺有阻力輸注困難無法沖管無法抽到回血輸液速度減慢或停止,導管阻塞,原因 ：藥物配伍禁忌，藥物間不相溶未正壓封管致血液返流，采血后未正壓封管脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞；導管頂端貼到靜脈壁，因患兒體位導管打折靜脈血管內(nèi)膜損傷,預防：盡量減少穿刺時損傷采取正確

26、的封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應定時沖管護理：正確沖封管是預防導管堵塞的關鍵，每次治療結(jié)束后先用生理鹽水 10～20 mL脈沖式?jīng)_管,導管阻塞,拔導管困難,原因：導管置入時間過長和靜脈壁粘附靜脈炎、血栓性靜脈炎、靜脈痙攣、化學性靜脈炎對血管的刺激感染、靜脈蜂窩組織炎，由于軟組織炎癥引起腫脹導致拔管阻力輸注冷的注射液病人的情緒變化如害怕，緊張所導致的血管痙攣導管壁與血管壁移動方向相反,護理：血管痙攣：稍等