循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐步驟

1、循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐步驟,第七節(jié),循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的五步曲,,1、確定擬弄清的問題,人群/病人,干預(yù)措施,比較,結(jié)局指標(biāo),檢索策略,電子檢索,手工檢索,3、嚴(yán)格評價(jià)證據(jù),真實(shí)性,重要性,適應(yīng)性,4、得出結(jié)論,肯定的最佳證據(jù)：推薦臨床應(yīng)用,無效或有害：建議停止或廢棄臨床應(yīng)用,尚無證據(jù)：建議進(jìn)一步研究,5、后效評價(jià)、與時(shí)俱進(jìn),Evidence is never enough,不斷更新,終身教育,2、全面查找證據(jù),收集證據(jù),證據(jù)評價(jià),提出問題,臨床決

2、策,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟,后效評價(jià),?,臨床問題,病因診斷治療預(yù)后,這些問題臨床醫(yī)生關(guān)心,患者也關(guān)心,關(guān)鍵的一步,提出臨床問題,疑難癌證的抗病毒療效是否確切？ 重要阿司匹林是否能降低急性腦梗死患者的短期死亡率？ 發(fā)展抗菌藥在消化道潰瘍疾病中的應(yīng)用前景如何？ 提高冠心病二級預(yù)防措施中可否常規(guī)應(yīng)用他汀藥？,提出臨床問題,針對所提出的臨床問題開始設(shè)計(jì)收集相關(guān)證據(jù)收集證據(jù)的途徑 文獻(xiàn)檢索

3、 科學(xué)研究,http://www.websters-online-dictionary.org/,收集證據(jù),期刊、電子光盤檢索；參考文獻(xiàn)目錄；與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等；個(gè)人通信；電子數(shù)據(jù)庫。,收集證據(jù)－文獻(xiàn)檢索,真實(shí)性：研究結(jié)果是否真實(shí)可信? 重要性：研究結(jié)果的是什么?有多大? 適用性：研究結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人？,證據(jù)評價(jià),研究方法選擇 一般來講病因研究以

4、隊(duì)列研究或巢式病例對照研究提供的證據(jù)最佳,臨床治療試驗(yàn)以隨機(jī)對照試驗(yàn)最佳。,證據(jù)金字塔,證據(jù)評價(jià)－真實(shí)性,研究對象選擇 臨床研究所選用的對象主要是病人,評價(jià)時(shí)要考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)是否可靠、所選的病例是否具有代表性、分組是否堅(jiān)持隨機(jī)化、研究所用的樣本是否足夠大等。,證據(jù)評價(jià)－真實(shí)性,因素確定 研究中所選用的觀測指標(biāo)應(yīng)當(dāng)客觀、定量、穩(wěn)定、靈敏,否則研究的結(jié)果是不可靠的。盲法觀察 這是衡量一項(xiàng)研究真實(shí)性的重要條件之一,只有按照盲法設(shè)計(jì)的臨床研

5、究所得到的結(jié)論才具有真實(shí)性。非盲法設(shè)計(jì)的臨床研究證據(jù)是不可采用的。,我猜我猜我猜猜猜,證據(jù)評價(jià)－真實(shí)性,統(tǒng)計(jì)分析方法 未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的證據(jù)不能排除機(jī)遇可能,也就不能采用。如果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),其方法選擇是否恰當(dāng),應(yīng)用是否合理也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行分析。偏倚的認(rèn)識與控制 如果文獻(xiàn)未討論可能發(fā)生的偏倚,或未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其證據(jù)是不真實(shí)的。,證據(jù)評價(jià)－真實(shí)性,根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量和可靠程度分為5個(gè)等級A級：全部隨機(jī)對照試驗(yàn)的協(xié)

6、調(diào)評價(jià)B級：單個(gè)大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)C級：非隨機(jī)的對照研究D級：無對照的系列病例觀察E級：專家意見,證據(jù)評價(jià)－重要性,結(jié)果能否用于自己的病人－檢查樣本的代表性：研究人群與我的病人越接近，應(yīng)用結(jié)果的把握就越大是否考慮到臨床上所有的重要結(jié)果治療的利與弊① 治療作用；② 不良事件；③ 費(fèi)用,證據(jù)評價(jià)－適用性,臨床決策是針對一個(gè)患者所制定的一系列診治方案。 將獲取的最佳證據(jù)結(jié)合醫(yī)院的具體情況、以往的經(jīng)驗(yàn)、社會(huì)的接受能力

7、、病人的自身情況等提出的新方案。 通過決策分析技術(shù)與傳統(tǒng)方案比較,確定其優(yōu)越性后開始應(yīng)用于臨床實(shí)踐。,臨床決策,當(dāng)臨床決策確定以后，開始具體實(shí)施決策的內(nèi)容,這就是臨床實(shí)踐的過程。 要求臨床醫(yī)生邊實(shí)踐,邊總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),為進(jìn)一步研究提供證據(jù)。 臨床實(shí)踐的過程是臨床決策實(shí)施的過程,患者接受診治的過程,也是醫(yī)生研究提高的過程。,評價(jià),臨床實(shí)踐與后效評價(jià),男性，73歲，高血壓10多年。近1年出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣短，2個(gè)月前開始出現(xiàn)陣發(fā)性夜間

8、呼吸困難，并伴有心前區(qū)疼痛。入院后查體BP150/ 70mmHg，雙下肺濕性羅音。超聲心動(dòng)圖示左室肥厚，射血分?jǐn)?shù)50%，ECG示前壁心肌缺血，竇性心律伴頻繁室性早搏。胸片示肺部淤血。腎功:血肌苷180mmol/L。臨床診斷:原發(fā)性高血壓2級，非常高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功Ⅲ級;慢性腎功能不全，氮質(zhì)血癥期。入院后經(jīng)過抗心衰治療，夜間呼吸困難消失，患者仍有間斷心絞痛發(fā)作。,主管醫(yī)生面臨的問題,目前使用的ACEI制劑，有無可能

9、加重病人腎功能損害，進(jìn)一步升高肌酐和血清鉀水平?病人應(yīng)該進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，但造影劑是否會(huì)加重腎功損害?,提出臨床問題,ACEI類藥物是否會(huì)加重腎功能損害？造影劑可使腎功不全患者的血清肌苷水平進(jìn)一步升高嗎?如何預(yù)防造影劑對腎功不全患者的進(jìn)一步損害?……,針對ACEI制劑問題尋找證據(jù),將關(guān)鍵詞定為“angiotensin-converting- enzyme inhibitors” AND “heart failure”限定于“c

10、linical trial”中進(jìn)行檢索，僅在MEDLINE中就檢出666篇有關(guān)ACEIs治療心衰的相關(guān)文獻(xiàn)。限定“Randomized clinical trial” ,可得到523篇。限定于“Meta-analysis”僅有5篇相關(guān)文獻(xiàn)。,已有多個(gè)大型試驗(yàn)和大量臨床隨機(jī)對照研究（達(dá)10,000多例患者）顯示ACEI可降低慢性心衰病人的死亡率。1995年以后的多篇Meta分析進(jìn)一步證實(shí)了這一事實(shí)。在“National Guide

11、line Clearinghouse”中檢索發(fā)現(xiàn)了3篇循證指南已采用了這些證據(jù)。,評價(jià)證據(jù),有關(guān)造影劑問題，用關(guān)鍵詞“prevention and renal insuciency and contrast”從Tripdatabase中檢索到數(shù)十篇臨床試驗(yàn)。研究均提示，對以前有嚴(yán)重腎功能損害的病人，冠脈造影后發(fā)生腎衰的可能性有所增加；腎功損害越重者危險(xiǎn)性越大。但有許多方法可以預(yù)防腎功能加重。如對有發(fā)生腎衰可能的病人，使用非離子型造影劑

12、或在造影前補(bǔ)液、用甘露醇或速尿有一定好處。,,針對造影問題尋找證據(jù),,當(dāng)收集到證據(jù)，通過評價(jià)證據(jù)確實(shí)真實(shí)可靠，并具有臨床意義時(shí)；還須考慮該證據(jù)是否適用于自己的具體病人，比較病人是否與研究證據(jù)中納人病人的特征相似(考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床特征等)?研究中的干預(yù)措施在當(dāng)?shù)乜尚行匀绾?是否受到條件限制(技術(shù)、經(jīng)費(fèi)、觀念)?如果不治療病人會(huì)有什么后果，治療又會(huì)帶來什么副作用?治療后是否利大于害?病人和家屬的態(tài)度如何?,臨床決策,應(yīng)

13、用ACEI后療效如何？應(yīng)用相關(guān)造影劑后對腎臟影響？收集多個(gè)病例后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評價(jià)。,后效評價(jià),患者女，28歲，首次妊娠7個(gè)月，常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血小板為34x109/L，多次復(fù)查血小板均在28x10e9/L?36x10e9/L，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，偶有刷牙后牙齦少量出血，胎兒發(fā)育正常。既往體健，無血小板減少病史，無其他疾病。經(jīng)仔細(xì)檢查，排除其他疾病引起的血小板減少，診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。婦產(chǎn)科醫(yī)師請血液科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助治

14、療，不同血液科醫(yī)師有不同的意見，有傾向于用潑尼松治療，也有傾向于不給予潑尼松治療，觀察病情的變化。,應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法處理妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜一例,臨床問題,現(xiàn)患者妊娠7個(gè)月，合并ITP，無明顯出血傾向，是否應(yīng)該給予治療？是否需要用潑尼松治療？分娩前用什么治療可以減少分娩時(shí)母親和胎兒的出血并發(fā)癥？分娩時(shí)應(yīng)該采取什么分娩方式，以保證母嬰平安？,文獻(xiàn)檢索,以檢索詞“ITP and pregnant and (treatment

15、 or therapy)”為檢索策略，在PubMed上檢索1980年－2004年的文獻(xiàn)，共有38篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中實(shí)踐指南2篇（實(shí)為同一實(shí)踐指南，在不同的雜志發(fā)表），隨機(jī)對照研究（RCT）1篇，普通綜述14篇，回顧性病例分析12篇，前瞻性隊(duì)列研究1篇，病例報(bào)告4篇，發(fā)病機(jī)制和診斷方法學(xué)文獻(xiàn)4篇，無Meta分析文獻(xiàn)。在Cochrane圖書館進(jìn)行檢索，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的系統(tǒng)綜述。剔除發(fā)病機(jī)制和診斷方法學(xué)的文獻(xiàn)，逐篇閱讀其余的文獻(xiàn)。,文獻(xiàn)評閱,（

16、1）中晚期妊娠ITP的治療選擇：血小板<10x109/L，或血小板在10x109/L?30 x109/L，同時(shí)有出血傾向時(shí)，應(yīng)該給予治療，但血小板大于30x109/L，無出血傾向，不需治療，只需密切觀察病情變化。治療可以首選靜脈用大劑量丙種球蛋白（IVIG），糖皮質(zhì)激素（潑尼松）也可以應(yīng)用。一般認(rèn)為在妊娠6個(gè)月后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是比較安全的，但有引起母親血糖升高和新生兒體重過重等并發(fā)癥。而IVIG在孕期任何時(shí)間應(yīng)用安全性均較高，

17、并可重復(fù)應(yīng)用。如果糖皮質(zhì)激素和IVIG均無效，血小板持續(xù)<10 x109/L，有出血傾向，可以考慮脾切除，一般在妊娠3?6個(gè)月之間進(jìn)行手術(shù)安全性較高，但引起胎兒流產(chǎn)的可能性增加，而且脾切除后的ITP母親分娩的新生兒容易發(fā)生血小板減少，所以盡量不選擇脾切除。,（2）分娩前的處理：不主張?jiān)诜置淝皯?yīng)用IVIG和糖皮質(zhì)激素以期望提高胎兒血小板計(jì)數(shù)，因?yàn)閼?yīng)用這些藥物并不能提高胎兒血小板計(jì)數(shù)，也不能降低新生兒出血發(fā)生率。母親血小板計(jì)數(shù)和胎兒

18、血小板計(jì)數(shù)并不一定成正比，即母親血小板減少的程度不能預(yù)測胎兒血小板計(jì)數(shù)，但如果ITP母親曾經(jīng)生育過血小板減少的孩子，那么第二胎發(fā)生血小板減少的可能性就增大。ITP母親生產(chǎn)的新生兒發(fā)生血小板減少的可能性約為20％，大多數(shù)為輕中度血小板減少，新生兒血小板30x109/L，無出血傾向，不論經(jīng)陰道分娩或采用剖腹產(chǎn)，均不必預(yù)防性輸注血小板。,文獻(xiàn)評閱,（3）分娩方式的選擇：如果母親分娩前血小板>50x109/L，則可以經(jīng)陰道分娩，不需要采

19、用剖腹產(chǎn)；如果經(jīng)皮臍帶靜脈血或胎兒頭皮靜脈血測得胎兒血小板計(jì)數(shù)<20x109/L，一般主張用剖腹產(chǎn)，但目前并不推薦采用上述創(chuàng)傷性的方法測定胎兒血小板計(jì)數(shù)，因?yàn)閯?chuàng)傷性檢查會(huì)帶來一些并發(fā)癥，如引起胎兒出血、窒息、死亡等，而且胎兒血小板計(jì)數(shù)高低與分娩時(shí)出血的發(fā)生率并無絕對的關(guān)聯(lián)。如果母親血小板計(jì)數(shù)<50x109/L，采用經(jīng)陰道分娩或剖腹產(chǎn)有較大的爭議，剖腹產(chǎn)能否降低胎兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率存在爭議，何種分娩方式為佳目前尚無定論。新

20、生兒娩出后前3天為出血最危險(xiǎn)期，需進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房，每天測定血小板計(jì)數(shù)，如血小板降低明顯、有出血傾向可給以IVIG、輸注濃縮血小板，或給予糖皮質(zhì)激素治療。,文獻(xiàn)評閱,結(jié)果處理,根據(jù)上述證據(jù)，結(jié)合本例病人，制定治療方案：（1）目前不需要用潑尼松治療，密切觀察有無出血傾向，每周隨訪血小板計(jì)數(shù)，如血小板<10x109/L可以給予潑尼松治療。（2）分娩前根據(jù)血小板計(jì)數(shù)，決定是否預(yù)防性輸注濃縮血小板。（3）分娩時(shí)根據(jù)血小板計(jì)數(shù)、產(chǎn)科情況和