產(chǎn)科診療規(guī)范

1、主要內(nèi)容,解讀圍產(chǎn)保健,前言 我們喝著三聚氰胺奶，吸著污濁的空氣，吃著各種添加劑，到處拼命地工作，我們病了，醫(yī)生束手無策，就都是醫(yī)生無能了。 美國醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)人文大師威廉奧斯勒說：行醫(yī)是一門藝術(shù)而非交易，是一種使命而非事業(yè)。這項使命要求你們的是：用心要如同大腦。你們最能夠表現(xiàn)自己的不在于藥水與粉劑，而是強者對弱者，智者對愚者所能發(fā)揮的影響力。,圍產(chǎn)保健定義,定義：我國現(xiàn)階段圍產(chǎn)期是指： 妊娠滿28周 至

2、產(chǎn)后1周。,圍產(chǎn)保健工作前移,孕前3個月，了解備孕婦夫的健康狀況，二胎放開后年齡偏大，各種影響妊娠（分娩）的疾病增加。不良孕產(chǎn)史既往分娩史健康體檢、體重、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、惡劣的大環(huán)境、小環(huán)境（自身身體變化、.....）,圍產(chǎn)保健工作前移,要求：是一個健康備孕媽媽，妊娠婦女是一個生理特定狀態(tài)下的人群，妊娠婦女通過胎盤轉(zhuǎn)運供給胎兒生長發(fā)育的全部營養(yǎng)，經(jīng)過280天，將一個單細(xì)胞受精卵 孕育成體重3.2kg的 新

3、生兒。,孕期保健,首次檢查應(yīng)從確診妊娠早期開始。主要特點是在特定的時間，系統(tǒng)提供有證可循的產(chǎn)前檢查項目。合理的產(chǎn)前檢查項目及時間，不僅能保證圍產(chǎn)保健的質(zhì)量，也相對節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源。針對發(fā)展中國家無合并癥的孕婦，WHO（2006年）建議至少4次產(chǎn)前檢查。,孕期保健,＜16周，確定孕周11—14WNT第一次排畸檢查；24—28周，四維彩超、糖尿病診斷OGTT;30—32周，胎兒成形各臟器形態(tài)完整，排畸、促進(jìn)自然分娩；36—38周，

4、胎盤、羊水、胎兒大小評估、安危評判。,健康評估,母親健康狀況包括：身高、體重血壓、血糖甲狀腺等；,體重管理,體重增長情況：實踐證明，母體營養(yǎng)對妊娠結(jié)局產(chǎn)生至關(guān)重要的影響。營養(yǎng)不良孕婦的營養(yǎng)改善能明顯改善妊娠結(jié)局。2006年聯(lián)合國營養(yǎng)執(zhí)行委員會提出，從妊娠到出生后2歲是通過營養(yǎng)干預(yù)預(yù)防成年慢性病的機(jī)遇窗口期。將慢性病的預(yù)防提前到生命開始，這也意味著，圍產(chǎn)期的營養(yǎng)可能關(guān)系到一生的健康。,體重管理,,妊娠早期：理想的體重增長是1—2kg

5、/；妊娠中期及晚期：每周增長0.3—0.5kg；肥胖者每周增長0.3kg；總體重10—12kg，肥胖孕婦增長7—9kg。重視體重的管理，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，補充各種元素、鈣、鐵、鋅等；,體重管理,控制熱量：熱量：妊娠期間每日應(yīng)增加100—300kcal；蛋白質(zhì)占15%，脂肪占20%，糖類占65%；鐵：植物鐵、動物鐵；除了鐵，所有的微量元素均可在食物中得到補充，因此主張在4個月開始口服鐵。鈣：妊娠期增加鈣的攝入，保證孕婦妊娠中骨

6、骼鈣，不至于為滿足胎兒的需要而被大量消耗。我國營養(yǎng)協(xié)會建議自16周起每日鈣攝入1000mg，至晚期增至1500mg。,血壓管理,妊娠期高血壓疾病是妊娠與高血壓并存的一組疾病，嚴(yán)重威脅母嬰健康，該組疾病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒 病死率升高的主要 原因，發(fā)生率為 5—12%。,血壓管理,1、高危因素：年齡≥40歲；子癇前期病史、子癇前期家族史抗磷脂抗體陽性、高血壓、慢性腎炎、糖尿病初診時BMI≥35kg

7、/m²,多胎妊娠、妊娠間隔時間≥10年、早期血壓≥130/80mmHg；,血壓管理,妊娠期高血壓疾病病情復(fù)雜，變化快，分娩和產(chǎn)后各種生理變化及各種不良刺激均可導(dǎo)致病情加重，因此對病情進(jìn)行密切監(jiān)測十分重要，以便了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時合理干預(yù)，早防早治，避免不良的妊娠結(jié)局發(fā)生。,血壓管理,2、嚴(yán)密監(jiān)測血壓，預(yù)測可能出現(xiàn)的高血壓；3、及早給予管理，合理用藥杜仲顆粒、改善胎盤循環(huán)，絨毛供血，是一極好的藥物。4、注意血壓升

8、高趨勢，反復(fù)查尿常規(guī)，尿蛋白出現(xiàn)可提示病情加重，除胎兒未成熟者，應(yīng)及時終止妊娠。5、改變和管理生活方式，吃、喝、睡眠、體重、營養(yǎng)等全方位關(guān)注。,血糖管理,妊娠合并糖尿病，原有糖尿病的基礎(chǔ)上妊娠＜10%；妊娠期糖尿?。海℅DM）妊娠前正常，妊娠期發(fā)生的糖尿病。發(fā)病率1—14%，近年有明顯增高趨勢。GDM患者糖代謝多數(shù)產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但Ⅱ型糖尿病的機(jī)會增加。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜，對母兒均有較大危害。各項研究表明妊娠期輕度高血糖的

9、嚴(yán)格管理，可顯著改善母兒結(jié)局。,孕前糖尿病診斷（PGDM）,符合以下2項中任意1項者可確診為PGDM：1、妊娠前已確診為糖尿病的患者；2、妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病的高危因素者。首次產(chǎn)前檢查需明確是否存在PGDM。,孕前糖尿病診斷（PGDM）,①空腹血糖≥7.0mmol/L;②OGTT 服糖后2小時血糖≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；③糖化血紅蛋白≥6.5%。,妊娠期糖尿病診斷（G

10、DM）,①妊娠首診時發(fā)現(xiàn)血糖已達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM。②OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹＜5.1 mmol/L；（24—28周進(jìn)行）1小時＜10mmol/L； 2小時＜8.5mmol/L；任何一項達(dá)到或超過均可診斷為GDM。③孕婦有高危因素者，首次OGTT正常，可在晚期重復(fù)OGTT。,GDM醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,一旦確診，立即推薦對患者進(jìn)行營養(yǎng)學(xué)治療和運動指導(dǎo)。個人觀點：95%的妊娠期糖尿病能得到完全控制①應(yīng)根據(jù)孕前及孕

11、期體質(zhì)量全面分析調(diào)整、計算，需控制每日攝入總能量，但也應(yīng)避免能量限制過度。妊娠早期不低于1500kcal/d；妊娠晚期不低于1800kcal/d。碳水化合物攝入占總能量的50—60%為宜，每日主食不低于150g。,GDM醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,②餐次的合理安排：4.5.6頓飯，6.7.8分飽，早、中、晚三餐的能量控制每日總能量的10-15、30%，30%每日加餐的能量可占5—10%，有助于防止餐前過度饑餓。,GDM運動療法,運動治療可降低

12、妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一。每餐30分鐘后進(jìn)行中等強度的有氧運動（又稱耐力運動）主要指由肌體大肌肉群參加的持續(xù)性運動。步行是最常用的簡單有氧運動。建議餐后30分鐘開始， 循序漸進(jìn)，逐步增加。,GDM藥物治療,經(jīng)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動指導(dǎo)后，血糖仍不能控制者，推薦使用胰島素治療。目前口服降糖藥二甲雙胍和格列苯脲在GDM患者應(yīng)用的安全性和藥效性不斷得到證實，但仍未在我國獲得妊娠期治療GDM的注冊適應(yīng)癥。,GDM藥

13、物治療,圍產(chǎn)保健的質(zhì)量決定了一個大產(chǎn)科的質(zhì)量，圍產(chǎn)保健的水平，代表了一個大產(chǎn)科的水平。高質(zhì)量的圍產(chǎn)保健，成就了高質(zhì)量的產(chǎn)科。高質(zhì)量的產(chǎn)科，提前規(guī)避風(fēng)險，避免和減少高危孕婦的發(fā)生和發(fā)展。高質(zhì)量的產(chǎn)科=圍產(chǎn)保健+產(chǎn)程管理。,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組制訂： 1、第一產(chǎn)程：①潛伏期：潛伏期延長，初產(chǎn)婦＞20小時，經(jīng)產(chǎn)婦＞14小時，不作為剖宮產(chǎn)指征。破膜后且至少給予縮宮素靜滴12—18小時，方可診斷引產(chǎn)失敗。在除外頭

14、盆不稱及胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍有進(jìn)展的（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評估）第一產(chǎn)程，不作為剖宮產(chǎn)的指征。,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理,②活躍期：以宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期的標(biāo)志?；钴S期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴(kuò)張≥4小時，可以診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮縮停止擴(kuò)張≥6小時，可診斷活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征。,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理,2、第二產(chǎn)程：第二產(chǎn)程延長的診斷標(biāo)準(zhǔn)：對于初產(chǎn)婦如行硬外阻滯

15、，第二產(chǎn)程超過4小時，產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)），可診斷第二產(chǎn)程延長；如無麻醉，第二產(chǎn)程超過3小時，產(chǎn)程無進(jìn)展可診斷第二產(chǎn)程延長；,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理,對于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬外麻醉，第二產(chǎn)程超過3小時，產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)），可診斷第二產(chǎn)程延長；如無麻醉，第二產(chǎn)程超過2小時，產(chǎn)程無進(jìn)展可診斷第二產(chǎn)程延長；由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵對陰道助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)。當(dāng)胎頭下降異常時，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之

16、前，應(yīng)對胎方位進(jìn)行評估，必要時進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位。,終止妊娠指征,1、產(chǎn)前檢查：超過41周住院并引產(chǎn)。 （P143）2、妊娠期膽汁淤積癥（ICP）（P72）血清TBA＞10umol/L,可作為ICP診斷，≥40umol/L示病情嚴(yán)重，適時終止妊娠。ICP不是剖宮產(chǎn)指征，但I(xiàn)CP易發(fā)生胎兒急性缺氧、死胎，目前尚無有效的預(yù)測胎兒缺氧的監(jiān)測手段，多數(shù)學(xué)者建議37—38周引產(chǎn)，積極終止妊娠。,終止妊娠指征,3、妊娠期糖尿?。?/p>

17、PTP）分娩時機(jī)：不需胰島素治療的孕婦，無母兒并發(fā)癥的情況下，嚴(yán)密監(jiān)測預(yù)產(chǎn)期。未自然分娩者，采取措施終止妊娠。妊娠前糖尿病及胰島素治療的患者，血糖控制良好，嚴(yán)密監(jiān)測下至孕38—39周終止妊娠。有母兒合并癥，血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇、嚴(yán)重感染、胎兒生長受阻、胎窘，適時終止妊娠，必要時抽羊水完成促胎肺成熟。,終止妊娠指征,4、慢性胎窘（P124）應(yīng)根據(jù)病因、孕周、胎兒成熟度及胎兒缺氧程度決定處理。孕周小，估計胎兒出

18、生后難以成活，盡量延長胎齡，同時促胎肺成熟后終止妊娠；近足月或胎兒已成熟，出現(xiàn)胎動減少、胎盤功能減退、物理評分＜4分者，均應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。,終止妊娠指征,5、雙胎（P124）終止妊娠指正：合并急性羊水過多、壓迫癥狀明顯、胎兒畸形；母親有嚴(yán)重并發(fā)癥如，子癇前期等；已到預(yù)產(chǎn)期尚未臨產(chǎn)、胎盤功能減退。6、前置胎盤（P128）終止妊娠指征：反復(fù)多量流血甚至休克，無論胎兒是否成熟，為保孕婦安全，均應(yīng)終止妊娠；胎齡＞36周或胎齡34

19、—36周，出現(xiàn)胎窘或NST發(fā)現(xiàn)異常，促胎肺成熟后終止妊娠。,終止妊娠指征,7、胎盤早剝（P132）及時終止妊娠，胎兒娩出前，病情可繼續(xù)加重，一旦確診Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝應(yīng)及時終止妊娠。8、胎膜早破（P134）孕35周后胎肺成熟，無禁忌可引產(chǎn)。孕28—35周胎肺不成熟，無感染征象，無胎窘，可期待治療，但必須排除絨毛羊膜炎。若肺成熟或有明顯感染時，應(yīng)立即終止妊娠。有胎兒窘迫或妊娠＞36周應(yīng)終止妊娠。,終止妊娠指征,9、羊水過多（P1

20、37）羊水反復(fù)增長，自覺癥狀加重；妊娠≥34周，胎肺已成熟可終止妊娠；若胎肺未成熟，可羊膜腔內(nèi)注入地米10mg24—48小時后引產(chǎn)。10、羊水過少（P138）B超AFV≤2cm/AFI≤5cm可診斷。根據(jù)胎兒有先天畸形和孕周大小選擇治療方案。AFI≤8cm為羊水偏少，≤5cm為羊水過少。AFV≤2cm為羊水過少，AFV≤1cm為嚴(yán)重過少；,終止妊娠指征,根據(jù)胎兒有無畸形和孕周大小選擇治療方案。確定胎兒畸形應(yīng)盡早終止妊娠；