基層常見(jiàn)疾病診治疼痛的診治

1、常見(jiàn)疼痛的診治,一種令人不愉快的感覺(jué)和情感經(jīng)歷，伴隨有急性的或潛在的組織損傷。,什么是疼痛？,http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions&Template=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=1728#Pain,,炎性疼痛因急慢性損傷產(chǎn)生體內(nèi)的變化和癥狀,前列腺素（PG）,花生四烯酸,,,環(huán)氧化酶（COX

2、）,,血管擴(kuò)張血管壁通透性增加白細(xì)胞增加纖維蛋白增加,痛紅、熱腫消腫慢，甚至留下疤痕,前列腺素等升高，產(chǎn)生疼痛，并且增加神經(jīng)對(duì)疼痛的敏感性,前列腺素可以產(chǎn)生于各種組織，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng),,,,疼痛是如何發(fā)生的？,,D.G. Waller et al. Medical Pharmacology and Therapeutics, Second edition, Oxford, 2005, 255-256,前列腺素E2（PGE2

3、）是引起疼痛的主要炎性介質(zhì),Block BM, Hurley RW, Raja SN.Mechanism-based therapies for pain. Drug News Perspect. 2004 Apr;17(3):172-86.,組織細(xì)胞釋放多種炎性介質(zhì)其中的前列腺素E2（PGE2）通過(guò)激動(dòng)前列腺素E受體（EP）激活感覺(jué)神經(jīng)末梢。,常見(jiàn)疼痛介紹,關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一個(gè)累積周圍關(guān)節(jié)為主的

4、多系統(tǒng)炎癥性的自身免疫病，其特征性的癥狀為對(duì)稱性、周圍性多個(gè)關(guān)節(jié)慢性炎性病變。骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，其主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。,Diabetes Global Marketing Strategies _ version 1.0,葉任高主編. 內(nèi)科學(xué), 第五版,疼痛是關(guān)節(jié)炎患者最主要的主訴,關(guān)節(jié)炎疼痛機(jī)制,疼痛機(jī)制:關(guān)節(jié)組織損傷或炎癥時(shí)，關(guān)節(jié)局部釋放炎癥介質(zhì),主要包括PG等,骨關(guān)節(jié)炎的治療,Paul

5、 Creamer, et al. osteoarthritis Lancet 1997; 350: 503–09,藥物治療,非藥物治療患者教育康復(fù)治療外科治療,NSAIDs是骨關(guān)節(jié)炎藥物治療的重要部分部分NSAIDs（如布洛芬）在鎮(zhèn)痛的同時(shí)，對(duì)于軟骨有一定的保護(hù)作用,腰背痛,腰背痛定義,腰背痛指下腰、腰骶、骶髂、髖、臀及下肢痛的總稱大多數(shù)是由于過(guò)度使用，肌肉緊張，或者支持脊柱的肌肉和韌帶的損傷導(dǎo)致的,Diabetes Glo

6、bal Marketing Strategies _ version 1.0,葉任高主編. 內(nèi)科學(xué), 第五版。,腰背痛的治療,非手術(shù)治療方法：康復(fù)理療等 中醫(yī)治療方法 介入（微創(chuàng)）治療技術(shù)藥物治療：如用APAP、布洛芬、阿司匹林和其他的NSAIDs 芬必得通過(guò)抑制前列腺素的合成，有效抑制疼痛。臨床研究證實(shí)，布洛芬可以有效緩解腰背痛。,Diabetes Global Marketing Strategies _ version 1

7、.0,葉任高主編. 內(nèi)科學(xué), 第五版。,術(shù)后疼痛,術(shù)后疼痛定義,術(shù)后疼痛：是機(jī)體受到手術(shù)傷害刺激（組織損傷）后的一種反應(yīng)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)，多為較強(qiáng)的急性疼痛。,Diabetes Global Marketing Strategies _ version 1.0,葉任高主編. 內(nèi)科學(xué), 第五版,術(shù)后疼痛的治療,根據(jù)手術(shù)部位和性質(zhì)，對(duì)估計(jì)術(shù)后疼痛較劇烈的患者，在麻醉藥物作用未完全消失前，應(yīng)主動(dòng)預(yù)防給藥。術(shù)后需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥

8、的患者，應(yīng)首先采用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥聯(lián)合應(yīng)用，盡量避免或少用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物，應(yīng)從最小有效劑量開(kāi)始。手術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物前，應(yīng)觀察和檢查手術(shù)局部情況，以明確疼痛的發(fā)生原因。應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，其用藥間隔時(shí)間應(yīng)盡量延長(zhǎng)，以減少用藥次數(shù)；用藥時(shí)間應(yīng)短，通常鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用不應(yīng)超過(guò)48h。,Diabetes Global Marketing Strategies _ version 1.0,葉任高主編. 內(nèi)科學(xué), 第五版,牙痛,牙

9、痛定義,牙痛是一種常見(jiàn)癥狀。其表現(xiàn)為：牙齦紅腫、遇冷熱刺激痛、面頰部腫脹等。由多種原因引起，包括： (1) 牙本質(zhì)牙釉質(zhì)交界處缺陷造成 (2) 牙髓炎 (3) 牙周炎和牙周膿腫 (4) 不伴有損傷的牙痛,葉任高主編. 內(nèi)科學(xué), 第五版,牙痛的治療,早期診斷，早期治療；對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛藥物治療病因治療：積極治療原發(fā)病。,Diabetes Global Marketing Strategies _ version

10、 1.0,葉任高主編. 內(nèi)科學(xué), 第五版,布洛芬是牙痛治療的金標(biāo)準(zhǔn)，它可有效緩解口腔科手術(shù)后的輕至中度疼痛。臨床研究證實(shí)，成人拔牙后僅服用100 mg或200 mg布洛芬即可緩解疼痛，但400 mg的止痛效果最好，療效持續(xù)時(shí)間也最久。芬必得在有效治療牙痛的同時(shí)，還能改善牙齦出血、紅腫及牙周袋,痛經(jīng),痛經(jīng)定義,痛經(jīng)是指月經(jīng)前及行經(jīng)期間，下腹及腰部痙攣性疼痛，嚴(yán)重時(shí)伴有惡心、嘔吐、肢冷，尤其多見(jiàn)于未婚青年婦女。痛經(jīng)可分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼

11、發(fā)性痛經(jīng)兩種。,Diabetes Global Marketing Strategies _ version 1.0,原發(fā)性痛經(jīng)：指生殖器官?zèng)]有器質(zhì)性病變，在行經(jīng)前后或在行經(jīng)期出現(xiàn)腹痛、腰酸、下腹墜脹或其他不適，一般在初潮開(kāi)始就會(huì)發(fā)生。繼發(fā)性痛經(jīng)：是由明確的疾病引起的痛經(jīng)稱為繼發(fā)性痛經(jīng)。,葉任高主編. 內(nèi)科學(xué), 第五版,痛經(jīng)的治療,非甾體抗炎藥 最常用的一線藥物，根據(jù)不同報(bào)道，大約有64%～100%患者應(yīng)用此類藥物后主觀癥狀減輕

12、。其作用機(jī)制為通過(guò)抑制環(huán)氧化酶而減少PG的生物合成，從而緩解PG引起的子宮痙攣性收縮，與其他鎮(zhèn)痙止痛藥聯(lián)合運(yùn)用可增強(qiáng)止痛效果。避孕藥 多用于需節(jié)育的婦女，被認(rèn)為是痛經(jīng)患者應(yīng)用的二類藥物。但此類藥物對(duì)機(jī)體代謝有明顯的影響，因而具有更多的不良反應(yīng)。 中藥治療、輔助治療,Diabetes Global Marketing Strategies _ version 1.0,葉任高主編. 內(nèi)科學(xué), 第五版,頭痛,頭痛定義,

13、頭痛是臨床常見(jiàn)的癥狀之一，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。許多顱內(nèi)疾病、全身性疾病、功能性或精神疾病等均可引起頭痛。頭痛疾患的國(guó)際分類：（1）原發(fā)性頭痛；（2）繼發(fā)性頭痛；（3）顱神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛。,Diabetes Global Marketing Strategies _ version 1.0,葉任高主編. 內(nèi)科學(xué), 第五版,頭痛的治療,行為調(diào)整 體育鍛煉、氣功、瑜珈、松弛療法和生物反饋療法等均有助于改

14、善頭痛。加強(qiáng)睡眠衛(wèi)生，按時(shí)入睡和起床，保證充足的睡眠時(shí)間。按時(shí)進(jìn)食，避免食用刺激性或易誘發(fā)頭痛的食品，戒煙酒等也有助于減少頭痛發(fā)作。 藥物治療 對(duì)乙酰氨基酚(Panadol)，阿司匹林，布洛芬或含咖啡因的復(fù)方制劑(Fenbid fast)，環(huán)氧化酶-2抑制劑、曲普坦類藥物、肉毒桿菌毒素等。 非藥物治療 如：經(jīng)皮電刺激神經(jīng)法等。,葉任高主編. 內(nèi)科學(xué), 第五版,,非甾體抗炎藥（NSAIDs）：疼痛

15、治療基礎(chǔ)用藥,非甾體抗炎藥±輔助藥：阿司匹林、布洛芬（芬必得）、對(duì)乙酰氨基酚等,弱阿片±非甾體抗炎藥±輔助藥：可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多等,強(qiáng)阿片±非甾體抗炎藥±輔助藥：?jiǎn)岱?孫燕，顧慰萍．癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則[M]．北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，1999，5．,WHO疼痛治療三階梯,,NSAIDs 有效鎮(zhèn)痛,如何選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物,長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥物的優(yōu)勢(shì)重要的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間不可忽視的用藥

16、安全關(guān)注藥物鎮(zhèn)痛有效率,無(wú)效,毒副反應(yīng),長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥物優(yōu)勢(shì)——長(zhǎng)效緩釋藥物的釋放模式圖,Diabetes Global Marketing Strategies _ version 1.0,,,血藥濃度,時(shí)間,有效,普通劑型,緩釋劑型,長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥物優(yōu)勢(shì),減少服藥次數(shù)，提高患者順應(yīng)性平穩(wěn)血藥濃度，避免峰谷現(xiàn)象，降低藥物毒副作用減少用藥總劑量，可用最小劑量達(dá)到最大藥效,Diabetes Global Marketing Strateg

17、ies _ version 1.0,重要的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間——約80%疼痛患者認(rèn)為快速鎮(zhèn)痛十分重要,只有快速解決疼痛，才能幫助患者越早解脫痛苦，重回工作崗位，提高生活質(zhì)量！,2009年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行的白領(lǐng)頭痛大調(diào)查活動(dòng)顯示：79%的被調(diào)查者認(rèn)為“快速鎮(zhèn)痛”對(duì)于選藥重要或非常重要!,http://www.pain-free.com.cn/cds/Baike/headache_survey.aspx,N=728,,服用布洛芬的患者達(dá)到疼痛

18、緩解所用的平均時(shí)間明顯短于塞來(lái)昔布（常見(jiàn)的解熱鎮(zhèn)痛處方藥）1,1. Geradine Doyle, et al. Efficacy and toleranility of nonprescription ibuprofen versus celecoxib for dental pain. J clin Pharmacol 2002; 42: 912-919,,不同止痛藥物止痛起效時(shí)間存在差異,牙痛緩解所需時(shí)間（分鐘）,布洛芬,疼痛治療

19、中不可忽視的用藥安全 ——過(guò)度使用的去痛片,Diabetes Global Marketing Strategies _ version 1.0,去痛片：索米痛，索密痛副作用大，成癮性高中國(guó)年消耗量仍達(dá)200億片層出不窮的副反應(yīng)報(bào)告,金有豫主編,新編藥物學(xué)(第16版),人民衛(wèi)生出版社.,去痛片的危險(xiǎn)復(fù)方成分,去痛片不良反應(yīng)病例,男, 63歲, 因腹痛3 d內(nèi)連續(xù)自服去痛片20余片,男，45歲。因牙齦炎5天內(nèi)服用

20、去痛15片,,才有1例不良反應(yīng)報(bào)告??！,,Moore N . Therapie. 1996;51(4):458-63.,英國(guó)：每5百萬(wàn)片 美國(guó)：每2千5百萬(wàn)片,布洛芬歷經(jīng)20多年市場(chǎng)驗(yàn)證安全性值得信賴,布洛芬的使用,布洛芬緩釋膠囊 ——最常用的NSAIDs之一 高效治療多種疼痛,黨耕町,等.中華骨科雜志,1994,14:783-786.,布洛芬對(duì)各種關(guān)節(jié)炎和肌肉疼痛都有明顯的療效,

21、布洛芬治療關(guān)節(jié)炎及肌肉疼痛有效率高達(dá)93％以上,布洛芬治療牙痛療效強(qiáng)于對(duì)乙酰氨基酚,J Clin Pharmacol 1998 38: 447-454,口腔手術(shù)中布洛芬400mg和對(duì)乙酰氨基酚1000mg鎮(zhèn)痛療效的比較,一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，共納入195手術(shù)后疼痛的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)布洛芬+可待因60mg的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于可待因60mg,Clin Pharmacol Ther. 1987 Oct;42(4):374-80.,布洛芬有效