太和醫(yī)院創(chuàng)建二級醫(yī)院

1、二級綜合醫(yī)院評審法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),潁上迪溝太和醫(yī)院,主要章節(jié)和內(nèi)容,第一章：醫(yī)院功能任務(wù) 強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動(dòng)作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。第二章：醫(yī)院服務(wù) 圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)。,第三章：患者安全 提出十大患者安全目標(biāo)，確?；颊哚t(yī)療安全。第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

2、 以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。,第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。第六章：醫(yī)院管理 多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)自我管理與約束。第七章：共6節(jié)28條監(jiān)測指標(biāo) 用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與

3、評審后的追蹤評價(jià)。,標(biāo)準(zhǔn)的解讀和體會(huì),總體感覺： 2012新標(biāo)準(zhǔn)是跳起來摘蘋果 項(xiàng)目條款分三個(gè)層次C,B,A 核心條款明確 評判方式改變（以前是1000分制） 評審結(jié)論改變,新標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)之一：門檻設(shè)定：進(jìn)入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)為二級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。,特點(diǎn)之二：不再進(jìn)行量化評分設(shè)置356項(xiàng)考評指標(biāo)；其中3

4、3項(xiàng)必須基本達(dá)到的核心指標(biāo)；考評結(jié)果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級的達(dá)標(biāo)率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；不再扣分，全有全無。,特點(diǎn)之三：評審表述方式評審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。,第1--6章

5、節(jié)的條款分布名稱,名稱 節(jié) 條 款 核心條款 ★ 第一章醫(yī)院功能任務(wù) 62729 3第二章醫(yī)院服務(wù) 8 3748 3第三章患者安全 102526 6第四章醫(yī)療質(zhì)量管理

6、 23 141 322 13第五章護(hù)理管理 5 31 53 1第六章醫(yī)院管理 1160 105 7合計(jì) 63 321 583

7、 33,,,,,,,為保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。,關(guān)于核心條款,三十三條核心條款,1、主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?24 小時(shí)急診診療服務(wù)。（★）2、編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★） 3、政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)

8、劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）4、對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）5、患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）,三十三條核心條款,6、貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和

9、醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）7、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★） 8、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。（★） 9、醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）,三十三條核心條款,10、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★） 11、有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）12、有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)

10、務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★） 13、對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）14、根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）,三十三條核心條款,15、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★ ）16、有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。

11、（★） 17、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（★）18、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）19、嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★） 20、病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（★）,三十三條核心條款,21、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★） 22、對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對

12、。（★）23、有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★） 24、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★） 25、采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD-10 與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★） 26、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★） 27、由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為

13、患者提供診療服務(wù)。（★）,三十三條核心條款,28、公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（★） 29、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。(★)30、水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★） 31、醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（★） 32、消防安全管理。

14、（★） 33、用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）,,表2標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果,表3 第一章至第六章評審結(jié)果,,,特點(diǎn)之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的公益性2、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院安全；3、強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)；重視病人的就診體驗(yàn)；4、強(qiáng)調(diào)了綜合評價(jià)：政府、病人、社會(huì)、醫(yī)院；現(xiàn)場評價(jià)與平時(shí)監(jiān)測相結(jié)合。,特點(diǎn)之四：抓住5個(gè)體系：質(zhì)量管理體系、安全管理體系、服務(wù)管理體系、績效考核體系、改革與創(chuàng)新體現(xiàn)5種質(zhì)量

15、管理工具：平衡計(jì)分法、評管圈、根本原因分析、追蹤檢查、診斷相關(guān)組,特點(diǎn)之五：突出了持續(xù)改進(jìn)的理念有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有措施、有落實(shí)、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn),評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理Ｐ即plan，（計(jì)劃） Ｄ即do，（實(shí)施 ）Ｃ即check，（檢查 ）Ａ即action，（處理） 通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全

16、的持續(xù)改進(jìn)。,特點(diǎn)之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元臨床路徑處方點(diǎn)評與合理用藥不良事件主動(dòng)上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理危急值報(bào)告,特點(diǎn)之七：內(nèi)容多，要求高共設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 C級通常為3-12條要求，B級通常為2-3條要求，A級通常為1-2條要求。合計(jì)每個(gè)項(xiàng)目約6-16條要求整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)約3000條要求。,條款中C,B,A內(nèi)涵,C 是條款中最基本要求，必須要做到的，也是

17、要求最多的。B 大部分是需要職能部門監(jiān)督檢查或自我完善。A 大部分是改進(jìn)和或更高要求。,八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生,,四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求,,六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn),九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件,,特點(diǎn)之八：為了進(jìn)一步明確二級綜合醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目的相關(guān)內(nèi)容。臨床科室設(shè)置：共25個(gè)2、3級?？?，其中可選

18、4個(gè)：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室設(shè)置：5個(gè)。,特點(diǎn)之九：必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置：臨床科室共202項(xiàng)，其中可選項(xiàng)目14項(xiàng)，可選科室的項(xiàng)目30項(xiàng)，必須達(dá)到的158項(xiàng)；醫(yī)技科室21項(xiàng)，分布于5個(gè)科室，其中影像4，超聲7項(xiàng)。以客觀資料證實(shí)能達(dá)到的技術(shù)水平。,可選科室與可選項(xiàng)目的解釋：若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內(nèi)已有三級綜合/?？漆t(yī)院、100公里范圍內(nèi)二級醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者，則為“可選”項(xiàng)目，非必備

19、。如“血液內(nèi)科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”。,特點(diǎn)之十：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤重點(diǎn)：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理,特點(diǎn)之十一：注重軟件管理；3看2問1考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和法律法規(guī)。強(qiáng)調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)指標(biāo),第三部分：資料準(zhǔn)備,一，真實(shí)性，準(zhǔn)確性二，完整性，

20、全面性三，系統(tǒng)性和歸類四，PDCA原則五，原始性和手工記錄與文檔結(jié)合六，聯(lián)系性：縱向和橫向性,資料！ 內(nèi)容 行動(dòng) 記憶,寫你要做的！ 做你所寫的！ 記你所做的！,,,,,評審方法,四個(gè)維度綜合評審醫(yī)院自我評價(jià)現(xiàn)場評價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)社會(huì)評價(jià),評審方法,1、首先自評 自我評價(jià) A B C D。 必須有依據(jù) 規(guī)章制度 實(shí)施方法 實(shí)施效果2、傳

21、統(tǒng)檢查方法：現(xiàn)場評審 聽匯報(bào) 看材料 一事一查 專家要就自查材料進(jìn)行研究 制定檢查路徑,3、訪談：指定訪談?lì)I(lǐng)導(dǎo) 隨機(jī)抽取病區(qū) 隨機(jī)抽取病人 隨機(jī)選擇科主任 隨機(jī)選擇醫(yī)生 隨機(jī)選擇護(hù)士4、追蹤方法：院外病人：作假不可能 作假?zèng)]有用

22、 是國際醫(yī)院評審過程 廣泛使用的方法 是從患者的角度審視醫(yī)院 而不是從醫(yī)院自身角度審視,追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→有無監(jiān)管記錄。,追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和

23、術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。,追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個(gè)病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識(shí)→調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)評情況。,追蹤檢查之四：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目→查病區(qū)危急值登記報(bào)告本→

24、追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報(bào)告科室有無相應(yīng)的記錄→看職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。,評審資料目錄的編制 主要包括二部分： 各科室的基礎(chǔ)資料目錄 創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄 科室的資料目錄主要分二部分： 各職能科室 臨床、醫(yī)技科室,臨床科室主要包括十大項(xiàng)關(guān)鍵性資料,

25、1、科室人員構(gòu)成花名冊2、工作計(jì)劃 3、工作總結(jié) 4、人才培養(yǎng)計(jì)劃 5、各種制度6、崗位職責(zé)7、技術(shù)水平 8、實(shí)施情況 9、制度落實(shí)的記錄（所有的原始記錄） 10、科室有關(guān)的護(hù)理和院感,文件盒1：依法執(zhí)業(yè)文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理 文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度文件盒4：醫(yī)療安全管理 文件盒5：醫(yī)院感染管理文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 文件盒7：各種病例討論記錄文件盒8：科室培訓(xùn){

26、含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料} 文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本 文件盒10：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理 文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知 文件盒13：院內(nèi)文件文件盒14：臨床教學(xué) 文件盒15：傳染病管理 文件盒16：統(tǒng)計(jì)指標(biāo),要求： 材料一式兩份：科室一份，醫(yī)院一份，兩者一樣。 所有的記錄要明確，標(biāo)明時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主要人員的講話。 二個(gè)基本標(biāo)

27、準(zhǔn)：科室目錄要求盡量系統(tǒng) 、完整 醫(yī)院評審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰,評審資料建立和收集,創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項(xiàng)嚴(yán)格要求：1、以求真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌 2、內(nèi)容詳細(xì)完整，門類齊全 3、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān),一律要求準(zhǔn)備原件的五項(xiàng)內(nèi)容：,1、科研成果（論文） 2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表（三方簽字） 3、病歷（死亡、危重、超過30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷）4、院務(wù)會(huì)議記錄

28、5、總值班記錄 （所有值班記錄都要查）,上報(bào)材料基本管理方法：,1、對各科室移交的材料，需先經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，再添寫移交收條，雙方簽字，一式兩份，從而保證資料的準(zhǔn)確和完整。 2、進(jìn)行資料分類登記注冊 3、將匯集的全部評審材料挄檔案管理要求進(jìn)行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)示和組卷。,4、對照不同指標(biāo)材料分別采用不同顏色的檔案盒來區(qū)別和排列 5、盒脊背打印對應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記

29、6、盒內(nèi)有材料目錄，按目錄與內(nèi)容要求逐項(xiàng)存放 總之 ：所有材料上報(bào)要三審：科主任檢查簽字、職能部 門檢查簽字、主管領(lǐng)導(dǎo)簽字。使檢查人員查看資料 一目了然，非常清晰。,評審過程中出現(xiàn)的問題,常見的五個(gè)記錄和專家不同態(tài)度 1、不及時(shí)記錄（時(shí)間過長） 2、無內(nèi)容記錄（空洞）3、回顧性記錄（不要總結(jié)是記錄）4、突擊性記錄（應(yīng)對檢查）5、編寫記錄（類似小說）,要做到五個(gè)必須：,1、認(rèn)真反復(fù)學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)和評審文件，領(lǐng)會(huì)精神

30、要領(lǐng)，準(zhǔn)備資料也要有一個(gè)：認(rèn)識(shí)—準(zhǔn)備 —再認(rèn)識(shí)—再準(zhǔn)備的過程。 2、標(biāo)準(zhǔn)是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標(biāo)準(zhǔn)的理解未必準(zhǔn)確。 3、對標(biāo)準(zhǔn)的曲解，會(huì)導(dǎo)致資料準(zhǔn)備的失誤，影響評審結(jié)果。 4、因此必須正確領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的要求，對不理解的地方向上級醫(yī)療行政部門請教。 5、要逐句逐條搞清標(biāo)準(zhǔn)的要求，使材料準(zhǔn)備的齊全 ，無遺漏 ， 也不張冠李戴 。,應(yīng)對措施：,健全組織、明確職責(zé) 成立二級組織1、醫(yī)院創(chuàng)建辦公室 2、各?？菩〗M具體職責(zé)