急診評(píng)估與分診

1、急危重癥患者病情評(píng)估與分診,,急診醫(yī)學(xué)的概念,急診醫(yī)學(xué)（emergency medicine）是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門獨(dú)立的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。我國的急診醫(yī)療體系（ Emergency Medical service system,EMSS）,,院 前 急 救,院 內(nèi) 急 診,危 重 病 監(jiān) 護(hù),三位一體的急診發(fā)展模式,院前急救的主要任務(wù),1. 現(xiàn)場生命支持，快速穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)運(yùn),2. 突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)難事故緊急醫(yī)療救援,3. 重大集會(huì)

2、和活動(dòng)中承擔(dān)預(yù)防意外救護(hù),4. 聯(lián)絡(luò)急救中心、醫(yī)院和行政部門的信息樞紐,5. 參與非專業(yè)人員急救知識(shí)的普及和培訓(xùn),,,,,,醫(yī) 院 急 診 （hospital emergency）,,,,,醫(yī)院急救與院前急救銜接的特點(diǎn),院內(nèi)急救是銜接院前急救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，急診科是搶救各種急危重癥病人的重要場所，其主要特點(diǎn)是：1.具備處置各種急危重癥病人的條件。2.急救器材和藥品配備齊全。3.急診科醫(yī)護(hù)人員配備較齊，技術(shù)力量強(qiáng)。4.與各?？坪歪t(yī)技

3、科室建立了良好的合作關(guān)系。5.有應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件的預(yù)案和接收群體傷病員的措施和能力。,,,,,,,,,,,急危重癥患者特點(diǎn),,,,,,,,,心肺復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持,,病情垂危已不能搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn),,,,只需要短時(shí)間監(jiān)護(hù)救治即可治愈，無需住院治療,,,其他?？齐y以收住院的危重患者,,急診危重癥患者特點(diǎn),,,,,,,,,,,,,←胃腸營養(yǎng),↓靜脈營養(yǎng),←控溫毯,床旁持續(xù)腎替代治療,,,,,,EOR,EICU,,,,E

4、mergency Department,,Initial Resuscitation,First-Aid,,急診醫(yī)學(xué)專業(yè)理論的特點(diǎn),急重病診治側(cè)重在功能– 解剖異常不死人，功能衰竭要死人– APACH五級(jí)評(píng)分的提示– 從與傳統(tǒng)專科不同的角度看病情不以系統(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動(dòng)范圍具有特殊的臨床思維方式、知識(shí)體系和臨床技能急重病多系統(tǒng)多功能關(guān)聯(lián)更突出,急診醫(yī)學(xué)核心內(nèi)容,大量急危重病人接診評(píng)估、鑒別診斷與分診

5、快速有效急救、維持生命干預(yù)能力,急診醫(yī)學(xué)區(qū)別于傳統(tǒng)的臨床思維,,傳統(tǒng)?？?有病什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方,急診醫(yī)學(xué),,,,,,,急診“救人治病”原則,,,,,,,,,治病”意味首先要明確疾病診斷,病情多變且復(fù)雜,很難明確臨床診斷,救人,治病,病情危急，重點(diǎn)在立即搶救生命、穩(wěn)定病情,急診發(fā)展的理念是將搶救生命作為第一目標(biāo),急診“救人治病”原則,,,,病因治療,確定診斷,搶 救黃金時(shí)間,繁雜的檢查和診斷過程是時(shí)

6、間的浪費(fèi)，要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則,,,急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn),,,,,綜合分析,側(cè)重功能,逆向思維,時(shí)限緊迫,急診醫(yī)學(xué)探討當(dāng)多個(gè)器官功能共同發(fā)生障礙時(shí)機(jī)體反應(yīng)的新規(guī)律,急診醫(yī)學(xué)將機(jī)體分為若干功能組成部分，可能與器官相關(guān)也可能跨越解剖器官,急診考慮問題順序：生命危險(xiǎn)嗎？可能的原因？原發(fā)病性質(zhì)和部位？注重對(duì)急癥判斷和緊急處理,急診醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“時(shí)間窗”的概念,急診遵循的流程,,判 斷,評(píng) 估,,搶 救,,再評(píng)估,評(píng)估A ——?dú)獾?/p>

7、B——呼吸C——循環(huán)如有生命危險(xiǎn)立即搶救,無論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評(píng)估病情嚴(yán)重程度,根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施,救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復(fù)評(píng)估治療效果,,,,,患者病情輕重緩急分5類,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non-emergency patient),5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施,3

8、0分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時(shí)予急診處理,可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂危患者,有致命危險(xiǎn)危重者,暫無生命危險(xiǎn)急癥者,普通急診患者,非急診患者,急診醫(yī)生臨床思維流程,1.患者死亡的可能性有多大？2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？3.最可能的病因是什么？4.除了這個(gè)原因，還有沒有別的可能？5.那些輔助檢查是必要的？

9、6.患者入院后病情發(fā)生了什么變化？7.需要其他部門協(xié)助進(jìn)行哪些進(jìn)一步診治？8.患者和家屬理解和同意我們的做法嗎？,病 情 評(píng) 估,,評(píng)估的原則,突出重點(diǎn)、緊急評(píng)估和快速分類評(píng)估是系統(tǒng)的收集有關(guān)病人健康需求的主觀和客觀資料。主觀資料是病人對(duì)疾病的感覺、病史和疾病的癥狀；客觀資料是基于病人的一般表現(xiàn)（外觀）和身體檢查所見。熟煉的綜合性的最初評(píng)估對(duì)于有效地評(píng)估和正確的分診是必要的。評(píng)估以后，必須進(jìn)一步確定分診印象和給予必要的急救措施。

10、,評(píng)估的內(nèi)容,一般情況評(píng)估 年齡、性別、活動(dòng)能力、姿勢、語言能力、行為、面部表情、呼吸、氣味、傷口評(píng)估等。生命體征 氣道、呼吸、循環(huán)、體溫、有無出血。清醒程度 AVPU評(píng)分，評(píng)估雙側(cè)瞳孔變化。皮膚情況 皮膚色澤、溫度、有無淤斑等。不同病人的評(píng)估側(cè)重不同,清醒程度評(píng)估法,AVPU方法是一種描述意識(shí)的簡單方法： A.警覺（alert） V.對(duì)聲音刺激的反應(yīng)（responds vocal stimuli）

11、U.無反應(yīng)（unresponsive）格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale,GCS）是更詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，它能快速、準(zhǔn)確地監(jiān)測病人的結(jié)果。,Glasgow昏迷分級(jí)(GCS),首先由Glasgow大學(xué)Teasdale等于1974年定量評(píng)估腦外傷的程度。采取運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、言語反應(yīng)和睜眼反應(yīng)分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見表)。入院時(shí)GCS≤9分與死亡率密切相關(guān)?，F(xiàn)場搶救時(shí)GCS評(píng)分不能正確判斷傷員的預(yù)后

12、，因?yàn)槌醪綇?fù)蘇可明顯改善現(xiàn)場GCS評(píng)分。GCS缺點(diǎn):未考慮局灶性或偏側(cè)性、廣泛代謝過程或毒性反應(yīng)。Ross近期提出單用運(yùn)動(dòng)反應(yīng)一項(xiàng)來判斷腦外傷的嚴(yán)重性，與GCS評(píng)分一樣正確。,表 GCS.,注:三組反應(yīng)的總和為GCS評(píng)分，＜8分為深昏迷，9～12分為中度，13～15分為輕度。近期有以神志狀態(tài)取代言語反應(yīng)的觀點(diǎn)，將正常、混亂、躁動(dòng)、嗜睡和昏迷分別列為5、4、3、2和1分。,,腦血管意外或頭部外傷病人需評(píng)估有無顱內(nèi)高壓癥狀，評(píng)估意識(shí)

13、及雙側(cè)瞳孔。外傷病人應(yīng)評(píng)估頭部、頸部、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外傷情況及有無出血。腹痛病人應(yīng)評(píng)估疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和部位、有無伴隨癥狀，高齡患者應(yīng)排除心、肺、血管病變。昏迷病人要詳細(xì)詢問現(xiàn)病史、既往史，評(píng)估是否為腦血管病、中毒、肝性腦病、低血糖昏迷等。,危重病人的評(píng)估,病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作 第一瞬間把病人分為危、中、輕 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛急診常需評(píng)估：立即/非立

14、即 致命/非致命 器質(zhì)/功能 傳染/非傳染,即刻致命指征,危機(jī)的生命指征,呼吸：急促>40次/分；說話不能血壓：低血壓、重度高血壓體溫：不升（40.5）意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐心率：140次/分尿量：<0.5ml/kg/hSatO2: <90%, FiO2<35%

15、時(shí),,呼吸困難,極危指征 不規(guī)則或淺慢；R>40次/分或35%）。危重表現(xiàn) 端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時(shí)抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征。,,極危疾病 嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。重要檢查 胸片；超聲心動(dòng)圖；CT掃描。,,最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最緊急—窒息、張力性氣胸最常見—端坐呼吸最復(fù)雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、

16、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他,,端坐呼吸常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見是心肺疾病約占90%；先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。,,腹痛＋呼吸急促 急性重癥胰腺炎 嚴(yán)重腹腔感染 腸壞死 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,,在任何情況下，應(yīng)首先觀察呼吸狀態(tài)。如果病人神志不清或者已知/懷疑頸髓以上水平受傷，必須觀察呼吸狀態(tài)。如有呼吸不均、舌后墜，應(yīng)時(shí)用頸托，并開放氣道。如果病人神志清醒，觀察

17、有無呼吸窘迫。如有呼吸窘迫，立即清理氣道和保持氣道通暢，立即吸氧，準(zhǔn)備機(jī)械通氣設(shè)備。呼吸窘迫將直接影響患者的意識(shí)水平。因此，嚴(yán)密觀察并記錄呼吸變化非常重要。,心血管狀況,評(píng)估心血管狀況應(yīng)包括以下內(nèi)容：血液循環(huán)和組織灌注量是否充足；有無活動(dòng)性出血；有無休克體征或休克的早期表現(xiàn)；有無胸痛或心絞痛癥狀；有無肢體動(dòng)脈供血異常表現(xiàn)。,意識(shí)狀況,當(dāng)開始評(píng)估病人時(shí)，應(yīng)評(píng)估精神狀態(tài)、意識(shí)水平、反應(yīng)性和定向力。任何病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，包括覺醒低下

18、（昏迷）或意識(shí)模糊均提示病情危重。煩躁不安（confusion）需觀察有無：尿潴留、缺氧、休克、心衰、顱內(nèi)壓增高、瀕死前征兆。,急性腹痛,包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患 需注意軀體疾患上腹痛包括胸腔疾病；老人腹痛屬高危問題；妊娠是特殊人群；腹膜刺激征是診斷腹痛的核心。 即刻致命問題是主動(dòng)脈瘤、宮外孕、脾破裂、心肌梗死、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。,,老人腹痛屬高危感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。急

19、性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、 無白細(xì)胞增高。易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。易發(fā)生主動(dòng)脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結(jié)腸息室?；A(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法。,暈厥,定義 ：暈厥是突然的、短暫的、可逆性意識(shí)喪失。（循環(huán)急癥）分為：致命組；高危組；低危組致命性暈厥包括：宮外孕、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

20、,抽搐,抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。,,抽搐病因主要有以下顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟：阿斯氏綜合征、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、 堿中毒、低血糖、高滲性中毒：毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺全身：尿毒癥、肝病、妊高癥其他：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病,,可引起抽搐的藥物和毒物

21、三環(huán)類抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯環(huán)已哌啶、氯化芳香族碳?xì)浠衔锟股兀亨Z酮、內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類。滅鼠藥（敵鼠強(qiáng)、有機(jī)氟類）。殺蟲劑（有機(jī)磷、有機(jī)氯、擬除蟲菊酯類）。,過敏性休克,在用藥物過程中發(fā)生的循環(huán)衰竭綜合征，應(yīng)床旁監(jiān)護(hù)、緊急評(píng)估、即刻處理。,,澳大利亞，英國的早期預(yù)警計(jì)分（Early Warning Score, EWS），利用早期聯(lián)合危重征象預(yù)測院內(nèi)死亡。,E

22、WS:血壓、脈搏、呼吸低值,EWS：血壓、脈搏、呼吸高值,EWS：體溫、低值,EWS：體溫高值,各分值病死率,,,,,,1. 分值與病死率呈正相關(guān)。計(jì)分是可行的2. 0 分值死亡：猝死、病情變化；符合實(shí)情 醫(yī)學(xué)的辯證法3.高分值存活：處理積極,五步檢診程序,一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初期處理，問目擊者或陪送；

23、二看:看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況；三測:測血壓；四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?dòng)；五穿刺:診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。,創(chuàng) 傷 評(píng) 分,能判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、傷員結(jié)局和評(píng)估救治質(zhì)量。分為:院前評(píng)分院前指數(shù)(PHI)創(chuàng)傷記分(TS) CRAMS評(píng)分法院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評(píng)分損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS)急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ),創(chuàng)傷指數(shù)(Trauma

24、Index,TI),1971年由Kirkpatrick等提出。現(xiàn)在很少使用。0-7為輕傷，8-17中重度傷；≥17分為極重傷。,,,,,,,,急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ),,,急診分診,急診分診的目的,根據(jù)病人的主觀和客觀資料，評(píng)估病人病情的危急程度，迅速識(shí)別急、危、重癥病人，使之得到及時(shí)救治，以減少病人死亡或致殘。同時(shí)通過建立病人就診的優(yōu)先秩序，可以充分利用急診資源，避免急診不必要的擁擠，以增加急診效率。,,根據(jù)病情的