缺血性結(jié)腸炎

1、缺血性結(jié)腸炎,消化內(nèi)科 趙洋,,概述,缺血性結(jié)腸炎（IC）是由于各種原因引起的腸道急性或慢性血流不足所導(dǎo)致的腸壁缺血性疾病。,解剖學(xué)—?jiǎng)用}系統(tǒng),回結(jié)腸動(dòng)脈—回盲部腸系膜上動(dòng)脈 右結(jié)腸動(dòng)脈—升結(jié)腸 中結(jié)腸動(dòng)脈—橫結(jié)腸 脾曲吻合點(diǎn)

2、 左結(jié)腸動(dòng)脈—降結(jié)腸腸系膜下動(dòng)脈 乙狀結(jié)腸動(dòng)脈—乙狀結(jié)腸 直腸上動(dòng)脈—直腸上部 直腸中動(dòng)脈—直腸中部髂內(nèi)動(dòng)脈

3、 直腸下動(dòng)脈—直腸下部,Sudek點(diǎn),,,,,腸系膜上動(dòng)脈及其分支,腸系膜下動(dòng)脈及其分支,解剖學(xué)--靜脈系統(tǒng),中結(jié)腸靜脈右結(jié)腸靜脈 腸系膜上靜脈 回結(jié)腸靜脈乙狀結(jié)腸靜脈左結(jié)腸靜脈 腸系膜下靜脈 脾靜脈直腸上靜脈,,,,,,門靜脈,常見病因,血管因素 結(jié)腸血供灌注壓下降 血液系統(tǒng)疾病和高凝狀態(tài) 感染腸腔壓力變化 藥物 手術(shù) 其他少見原因,,血管因素動(dòng)脈粥樣

4、硬化、血栓或栓塞、侵犯血管或血管外壓致結(jié)腸缺血、血管炎等結(jié)腸血供灌注壓下降低血壓、低血容量情況下，腸道血流減少，如心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重腹瀉導(dǎo)致脫水及感染性休克等血液系統(tǒng)疾病和高凝狀態(tài)MDS、DIC、真紅細(xì)胞增多癥、夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿、血小板增多癥等,,感染 寄生蟲、細(xì)菌、病毒（乙肝病毒、巨細(xì)胞病毒）等腸腔壓力變化動(dòng)力異常：便秘、腹瀉、自主神經(jīng)功能異常引起腸梗阻的潛在因素：腫瘤、良性狹窄等人為增加腸腔

5、壓力：結(jié)腸鏡、鋇餐灌腸、清潔灌腸,,藥物可卡因、麥角胺、雌激素、苯丙胺、洋地黃、干擾素、加壓素以及口服避孕藥等。原因：1.造成凝血機(jī)制異常，或形成微血栓 2.強(qiáng)烈收縮血管 3.導(dǎo)致滲透性腹瀉造成低血容量 4.機(jī)制不清或多種因素作用的結(jié)果,,手術(shù)最有可能誘發(fā)缺血性腸炎的手術(shù)--腹主動(dòng)脈瘤手術(shù) 原因：

6、1.手術(shù)中低血壓 2.中斷腸系膜血流或誤診腸系膜下動(dòng)脈 3.膽固醇栓子栓塞腸系膜下動(dòng)脈及其分支其他少見原因如長(zhǎng)跑后發(fā)生缺血性腸炎、過敏、醫(yī)源性等,發(fā)病機(jī)制,病理分類 Marston等按病變程度將IC分為一過型、狹窄型、壞疽型3種類型。后又分為壞疽型和非壞疽型2種。,,好發(fā)部位 以左半結(jié)腸最多，此部位多為兩支動(dòng)脈末梢供血區(qū)域交界處，易發(fā)

7、生供血不足。腸系膜下動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈發(fā)出時(shí)呈銳角下行，與腹主動(dòng)脈近乎平行，隨血流沖下的栓子容易進(jìn)入腸系膜下動(dòng)脈，造成栓塞。腸系膜下動(dòng)脈較腸系膜上動(dòng)脈稍細(xì)，血流量少，血流緩慢。左半結(jié)腸的血供主要來自腸系膜下動(dòng)脈，脾曲為腸系膜上、下動(dòng)脈吻合部，為兩支動(dòng)脈末梢供血的交界區(qū)域，更容易發(fā)生供血不全。,腸系膜下動(dòng)脈及其分支,,,,病理變化一過型：累及黏膜和黏膜下層，無(wú)明顯的組織壞死。黏膜下層慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽組織形成。狹窄型：組織

8、結(jié)構(gòu)在慢性炎癥過程中由纖維組織取代，局部形成管狀狹窄。環(huán)形的黏膜消失，潰瘍區(qū)域由肉芽組織和新生毛細(xì)血管覆蓋。壞疽型：病變部位可見程度不等的組織壞死。重度缺血損傷, 透壁性壞疽,迅速進(jìn)展為腹膜炎。,臨床表現(xiàn),最常見癥狀是突發(fā)左下腹部痙攣性疼痛，隨后出現(xiàn)腹瀉、排鮮紅色或暗紅色血便，與糞便相混，出血量不大。慢性缺血性結(jié)腸炎可表現(xiàn)為餐后腹痛、畏食、消瘦。部分患者有其它胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹等。,體征,常有左下腹或下腹部壓痛，但相

9、對(duì)癥狀而言，體征嚴(yán)重程度較輕。如果有反跳痛，則提示腸壁全層缺血。疾病初期腸鳴音活躍，晚期腸鳴音減弱。,并發(fā)癥,腸梗阻 壞疽型缺血性結(jié)腸炎的早期，病變廣泛者因結(jié)腸嚴(yán)重的急性缺血，可發(fā)生麻痹性腸梗阻。慢性缺血性結(jié)腸炎，在慢性炎癥過程中因纖維組織增生和瘢痕形成，使腸腔狹窄而發(fā)生不完全性腸梗阻。休克 壞疽型缺血性結(jié)腸炎，因壞死組織和細(xì)菌毒素的大量吸收，微循環(huán)血管廣泛開放，有效血容量不足，病人可發(fā)生低容量性和(或)中毒性休克。,實(shí)

10、驗(yàn)室檢查,IC沒有特異的血化驗(yàn)異常。常有血白細(xì)胞輕度或中度增高，大便潛血陽(yáng)性，CRP升高、血沉加速，也可有乳酸或乳酸脫氫酶、磷酸、肌酸磷酸激酶、堿性磷酸酶等增高，但診斷特異性不高。有報(bào)道D-二聚體對(duì)急性腸缺血的診斷有一定的敏感性和特異性。,結(jié)腸鏡檢查及組織病理活檢,內(nèi)鏡表現(xiàn)一過型：黏膜充血水腫、糜爛，可見潰瘍，病變輕者呈散在片狀淺潰瘍或散在點(diǎn)狀紅斑，黏膜脆性增加，黏膜下血管紋理消失，病變處與正常黏膜界限清晰。狹窄型：黏膜明顯充

11、血水腫、潰瘍、糜爛出血，病變可呈縱形潰瘍沿腸系膜側(cè)分布，或呈環(huán)形侵及腸壁全周，可見結(jié)節(jié)狀隆起，甚至呈瘤樣隆起，又稱“假瘤征”，腸腔可見明顯狹窄。壞疽型：腸黏膜可見暗紫色壞死，可形成巨大潰瘍或斑片狀出血。,,組織病理活檢依據(jù)病程，分為急性期、亞急性期、慢性期。表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜非特異性炎癥改變。急性期黏膜及黏膜下水腫、出血、腺體破壞、毛細(xì)血管內(nèi)血栓形成及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。亞急性期可見殘留腺體增生，黏膜上皮再生，形成肉芽組織。出現(xiàn)大量纖維

12、素血栓和含鐵血黃素沉著對(duì)診斷IC較有價(jià)值。慢性期可見黏膜腺體不完整，間質(zhì)組織增生及纖維化。,影像學(xué)檢查,腹平片 腹平片可有非特異性改變, 如拇指壓痕征、結(jié)腸充氣、蠕動(dòng)停止、黏膜增厚等, 可用于排除結(jié)腸梗阻及穿孔。,,鋇劑結(jié)腸造影 拇指印征(假瘤征)：病變部位腸壁水腫、黏膜下出血，使結(jié)腸黏膜凹凸不平地突入腸腔，在鋇劑造影時(shí)由于鋇劑在該部位的不均勻分布而呈現(xiàn)拇指樣充盈缺損。一般在起病后3天左右出現(xiàn)，持續(xù)2～4周，最常見。結(jié)腸息肉

13、樣變：炎癥進(jìn)一步發(fā)展，在病變部位形成許多炎性息肉。鋸齒征：伴有廣泛潰瘍的患者，鋇劑灌腸檢查可見腸腔邊緣不規(guī)則，呈鋸齒樣改變。結(jié)腸狹窄：病變嚴(yán)重的患者，結(jié)腸鋇劑檢查還可見節(jié)段性結(jié)腸狹窄，部分患者可同時(shí)伴有結(jié)腸囊性擴(kuò)張。,降結(jié)腸脾曲粘膜增粗，兩側(cè)腸壁見多發(fā)指壓跡樣改變,結(jié)腸中段管腔狹窄，輪廓光滑,,腹部CT及MRI有診斷有一定幫助，可除外其他嚴(yán)重的病變。該病時(shí)病變腸段管壁增厚，腸管脹氣擴(kuò)張。MRI及CT對(duì)腸道缺血診斷的敏感性相當(dāng)，

14、對(duì)于腸系膜小血管的小血栓栓塞診斷意義不大。,軸位 降結(jié)腸壁增厚，管腔狹窄,,超聲簡(jiǎn)便易行，可以發(fā)現(xiàn)受累腸管的位置、結(jié)腸壁的厚度、腸壁分層及腸周脂肪以及有無(wú)腹腔積液的異?；芈暋５悄c管積氣常會(huì)影響觀察。,,腸系膜血管造影腸系膜動(dòng)脈造影很少能顯示IC患者腸血管閉塞和/或腸段血管充盈不良現(xiàn)象，對(duì)結(jié)腸缺血的診斷不如結(jié)腸鏡等檢查，臨床上不作為首選檢查方法。但在如下情況下血管造影對(duì)診斷及鑒別診斷有意義考慮急性腸系膜缺血且不能通過臨床

15、表現(xiàn)與IC明確鑒別病變單獨(dú)累及右側(cè)結(jié)腸，提示腸系膜上動(dòng)脈阻塞時(shí),主動(dòng)脈造影示腸系膜下動(dòng)脈閉塞,腸系膜上動(dòng)脈造影示結(jié)腸中動(dòng)脈閉塞,診斷要點(diǎn),50歲以上中老年人，尤其是既往有高血壓病、糖尿病、高脂血癥、便秘、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)疾病的病人，或長(zhǎng)期口服避孕藥的女性。典型表現(xiàn)：突發(fā)左下腹痙攣性性疼痛，繼而腹瀉、便血，當(dāng)血液供應(yīng)得到改善時(shí)，癥狀可很快消失。結(jié)腸鏡、鋇灌腸檢查見相應(yīng)表現(xiàn)。,鑒別診斷,臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血，應(yīng)及時(shí)行相關(guān)檢查

16、以明確診斷。結(jié)腸鏡表現(xiàn)易于潰瘍型結(jié)腸炎、克羅恩病、腫瘤、腸結(jié)核等相混淆，因此活檢及治療后復(fù)查是必須的。對(duì)于慢性缺血性腸病患者，確診難度較大，選擇性血管造影對(duì)診斷有幫助。,治療原則,減輕腸道缺血損傷、促進(jìn)損傷組織修復(fù)一般治療： 禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)等擴(kuò)血管、抗凝、吸氧治療，積極治療原發(fā)病, 補(bǔ)充血容量, 糾正心衰、休克、脫水及酸堿平衡紊亂抗生素使用 經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素可以減少因腸道粘膜受損導(dǎo)致的細(xì)菌移位從而降低敗血癥

17、的發(fā)生,,手術(shù)治療 腸管壞死大量出血，內(nèi)科治療無(wú)效高度腸腔狹窄懷疑有癌變者介入治療 包括血管造影、動(dòng)脈插管灌注擴(kuò)張血管藥物、介入性血栓切除、介入性溶栓、支架植入以及綜合治療。,預(yù)后,本病的發(fā)生和預(yù)后主要取決于缺血時(shí)間長(zhǎng)短、缺血程度、缺血發(fā)生速度、側(cè)支循環(huán)建立及腸壁代謝狀態(tài)。一般預(yù)后較好，經(jīng)適當(dāng)治療后，約2/3的IC患者迅速起效。起病急驟、治療后病情緩解迅速亦是IC 的臨床特征之一。,總結(jié),突發(fā)腹部痙攣性腹痛，其程度與

18、體征不相符，伴血便、腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹者，特別是中老年女性、有心血管疾病、長(zhǎng)期服避孕藥、 曾行腹部手術(shù)者一定要高度懷疑此病。及時(shí)做相關(guān)檢查，血常規(guī)檢查如發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高， 一定不要誤診為是一般的炎癥反應(yīng)，而是由于壞死物質(zhì)吸收、腸道細(xì)菌侵襲和炎性介質(zhì)的釋放所致。結(jié)腸鏡檢查一定要在48h內(nèi)完成。高度懷疑者可行選擇性腸系膜血管造影。如不能及時(shí)查結(jié)腸鏡及腸系膜血管造影，可查上腹部CT，也可發(fā)現(xiàn)腸管水腫，腸壁及血管內(nèi)血栓。積極有效的治