顱腦外科 ppt課件

1、顱內(nèi)壓增高,,顱內(nèi)壓的形成及調(diào)節(jié),腦組織 顱腔 ———— 腦脊液（循環(huán)）(半封閉） 血 液（循環(huán)）顱腔的容積與三種內(nèi)容物的體積相適應(yīng)形成顱內(nèi)壓其中腦脊液在顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)中起最重要的作用,顱內(nèi)壓增高的概念,顱內(nèi)壓增高是由于引起顱內(nèi)壓增高的各種原因?qū)е嘛B腔與三種內(nèi)容物的相互適應(yīng)受到破壞，調(diào)節(jié)失代償，顱內(nèi)壓持續(xù)超過2.0 Kp（200mmH2O）。,顱內(nèi)壓增高的原因,一方面是顱腔的縮小。

2、另一方面是內(nèi)容物的增加。,影響顱內(nèi)壓增高的因素,1、年齡：嬰幼兒及小兒的顱縫未閉合或 尚未牢固融合；老年人由于腦 萎縮。因此增加了代 償能力。2、病變的擴展速度： ————體積/壓力關(guān)系曲線 臨界點的意義——體積壓力反應(yīng),3、病變部位4、伴發(fā)腦水腫的程度5、全身系統(tǒng)疾病,顱內(nèi)壓增高的后果,1、對腦血流量（CBF）的影響 正常值：

3、9.3~12 Kp（70~90mmHg） 腦灌注壓（CPP）腦血流量（CBF）= ——————————— 腦血管阻力（CVR）CBF<5.3Kp（40mmHg）時，腦血管自動調(diào)節(jié)失效，引起嚴重的腦缺血甚至腦死亡。,2、腦移位和腦疝（見下一節(jié)）3、腦水腫：顱內(nèi)壓增高直接影

4、響腦代謝 和血流量從而產(chǎn)生腦水腫，腦水腫 加重顱內(nèi)壓增高形成惡性循環(huán)。腦水腫包括：血管源性腦水腫和細胞毒性腦水腫。但臨床上最常見的時混合性腦水腫。,4、庫欣( Cushing )反應(yīng) 當顱內(nèi)壓增高接近動脈舒張壓時,血壓升高、脈搏減慢、脈壓增大，繼而出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細弱，最終呼吸停止，心跳停搏而導(dǎo)致死亡。5、消化系統(tǒng) 應(yīng)激性潰瘍6、呼吸系統(tǒng) 神經(jīng)源性肺水腫（ARDS） 總

5、之，顱內(nèi)壓增高可以對全身各個系統(tǒng)都會產(chǎn)生不良影響。包括高級思維障礙。,顱內(nèi)壓增高的類型,1、彌漫性顱內(nèi)壓增高 特點：顱腔各部位幾個分腔之間壓力均勻升高，壓力差不明顯，腦組織移位不明顯。病人對顱內(nèi)壓力的耐受力大，釋放出部分腦脊液后可獲得較好的反應(yīng)，壓力解除后恢復(fù)較快。2、局灶性顱內(nèi)壓增高 特點：病變部位壓力首先增高，各分腔壓力差明顯，局部腦受壓明顯，病人對顱內(nèi)壓力的耐受力低，壓力解除后也較不易恢復(fù)。,臨床表現(xiàn),1、頭痛

6、最常見的癥狀，早晨或晚間較重。2、嘔吐 噴射樣嘔吐。3、視神經(jīng)乳頭水腫 最重要的客觀體征，長時間視乳頭水腫導(dǎo)致視神經(jīng)激發(fā)性萎縮。 以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高“三主征”。但“三主征”的出現(xiàn)有時是不完全的。4、意識障礙及生命體征變化5、其它癥狀 頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張，小兒頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿。復(fù)視等。,診斷,最重

7、要的依靠是病史和體征。如果發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫，顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。但由于病人自覺癥狀比視神經(jīng)乳頭水腫出現(xiàn)早，故不能單憑視乳頭正常而排除顱內(nèi)壓增高的可能。特殊檢查目的：一是確定有無顱內(nèi)壓增高， 二是病因診斷，三是定位診斷。1、腰穿 注意有誘發(fā)腦疝的可能。2、X線攝片 3、腦血管造影 DSA4、CT5、MR等,治療原則,1、一般處理（1）觀察生命體征變化

8、（2）顱內(nèi)壓監(jiān)測（3）嘔吐者禁食，預(yù)防吸入性肺炎（4）不能進食者補液，但限制入液量以防腦水腫（5）補充電解質(zhì)，調(diào)整酸堿平衡（6）輕泄疏便，但不可做高位灌腸（7）保持呼吸道通暢，必要時氣管切開（8）抓緊時機查找病因，盡早病因治療（9）抗生素治療（10）癥狀治療 禁忌嗎啡、度冷丁,2、降顱內(nèi)壓治療 主要是脫水利尿治療 （1）甘露醇 （2）速尿3、腎

9、上腺皮質(zhì)激素 地塞米松4、冬眠低溫療法5、巴比妥治療6、輔助過度換氣,急性腦疝,整個顱腔被大腦鐮和小腦幕分隔成三個彼此相通的分腔。上下腔界限為小腦幕切跡；左右腔界限為大腦鐮（鐮下孔）。前者有中腦通過（腦干），中腦外側(cè)為顳葉的海馬回、鉤回；動眼神經(jīng)由大腦腳內(nèi)側(cè)發(fā)出，通過小腦幕切跡向前至眶上裂。延髓通過枕大孔與脊髓相連，小腦扁桃體在延髓背側(cè)，下與枕大孔相鄰。,腦疝的概念,什么是疝：體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天

10、或后天的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，即稱為疝（hernia）。當顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力比鄰近的分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合癥，稱為腦疝（hrainheria）。,腦疝的病因,1、引起顱內(nèi)壓增高的原因2、醫(yī)源性因素,腦疝的分類,1、小腦幕切跡疝（顳葉疝）2、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）3、大腦鐮下疝（扣帶回疝）,病 理,移位和受壓是產(chǎn)生腦疝病理改變的基礎(chǔ)1、繼發(fā)性腦干

11、損傷；2、腦疝周圍腦及顱神經(jīng)損傷；3、腦脊液循環(huán)障礙；4、腦組織供血障礙； 最后形成惡性，造成極其嚴重的后果。,腦疝的臨床表現(xiàn),小腦幕切跡疝1、顱內(nèi)壓增高的癥狀2、意識改變3、瞳孔改變*4、運動障礙（長束損害）5、生命體征的紊亂,枕大孔疝1、嚴重的顱內(nèi)壓增高 的癥狀2、意識改變3、（瞳孔改變）4、運動障礙（長束損害）5、生命體征的紊亂*,,,,腦疝的治療,脫水放水內(nèi)外減壓,顱腦

12、損傷,顱腦損傷 包括：頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷。需要注意合并傷。對預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。,對于損傷必須要思考兩個問題：1、是否存在多系統(tǒng)損傷？2、是否存在某一系統(tǒng)（或多系統(tǒng)）的致命傷？,解剖特點,1、頭皮的解剖特點：（1）血運豐富（2）神經(jīng)豐富（3）帽狀腱膜（4）骨膜2、顱骨的解剖特點：（1）顱蓋骨由外板、板障和內(nèi)板組成，外被覆頭皮、內(nèi)為硬腦膜。損失后可形成硬膜外血腫或頭皮血腫。,（2

13、）顱底骨為不規(guī)則骨，硬膜壁層與之結(jié)合緊密，顱神經(jīng)及腦組織與之相鄰，一旦損傷易形成硬膜、顱神經(jīng)及腦組織。3、硬腦膜和靜脈竇的解剖特點：（1）大腦凸面結(jié)合緊密、顱底結(jié)合疏松（2）靜脈竇彈性差，壓力低4、腦血管的解剖特點：（1）局部懸浮在蛛網(wǎng)膜下腔（2）中層平滑肌薄弱（3）受體不同,頭皮損傷,1、頭皮血腫 帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫的鑒別2、頭皮裂傷（1）爭取在6小時內(nèi)清創(chuàng)，一般可在24小時內(nèi)清創(chuàng)。應(yīng)用抗

14、菌素前提下可延至72小時。（2）注意有無顱骨及腦損傷。3、頭皮撕脫傷可導(dǎo)致失血性休克和創(chuàng)傷性休克,顱骨損傷,（一）顱蓋骨線狀骨折1、靠×線診斷（確診，非CT）；2、警惕腦損傷，尤其是跨血管和靜脈竇的線狀骨折，及時行CT檢查；3、頭皮裂傷清創(chuàng)手術(shù)未見到骨折不能排除有顱骨骨折的可能；,（二）顱底骨折1、間接外力或顱蓋線狀骨折延續(xù)；2、開放性顱腦損傷；3、常合并腦挫裂傷和顱神經(jīng)損傷；4、主要依靠臨床診斷：腦脊液漏

15、，生化檢測，測含糖量。5、治療主要是預(yù)防感染；,（三）凹陷性骨折直接暴力傷，切線片，CT檢查。手術(shù)適應(yīng)證：主要問題是是否合并腦及血管損傷，也是是否手術(shù)的主要依據(jù)。1、顱高壓；2、腦受壓；3、開放傷；4、深度大于1cm；（相對）5、血管及靜脈竇損傷（兩種情況）。,腦損傷,閉合性腦損傷的機制決定受傷程度的因素：外力方式、機體狀態(tài)。1、沖擊傷（接觸力）、對沖傷（慣性力）；2、加速傷、減速傷；3、直接暴力、間接暴力等。

16、對于顱腦損傷尤其是復(fù)雜的顱腦損傷往往是由多種機制共同形成。,原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷 1、原發(fā)性腦損傷是指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)腦干損傷等。2、繼發(fā)性腦損傷是指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。3、區(qū)別兩者的重要意義：前者無需開顱手術(shù)，其予后取決于傷勢輕重；后者，尤其是顱內(nèi)血腫往往需開顱手術(shù)，其予后與處理是否及時正確有密切關(guān)系，尤其是原發(fā)性腦損傷并不嚴重者。,（一）腦

17、震蕩 表現(xiàn)為一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)結(jié)構(gòu)紊亂。1、受傷時立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，時間小于半小時；2、逆行性遺忘（相關(guān)概念：順行性遺忘）；3、NS系統(tǒng)檢查無陽性體征；4、重者在意識障礙期間可出現(xiàn)一系列癥狀；5、清醒后可出現(xiàn)一系列癥狀；,（二）腦挫裂傷 腦挫傷、腦裂傷為病理名稱，臨床上難以區(qū)別，主要區(qū)別是是否有軟腦膜損傷?？砂l(fā)展為顱內(nèi)血腫、腦水腫和外傷性蛛網(wǎng)膜

18、下腔出血。好發(fā)于額極、顳極及其底面。 繼發(fā)性顱內(nèi)血腫和腦水腫具有重要的臨床意義。腦水腫一般3~7天達到高峰。 腦挫裂傷可引起外傷性癲癇、腦積水和腦萎縮。,臨床表現(xiàn)（顱高壓和局灶癥狀）1、意識障礙 受傷后立即出現(xiàn)，時間超過半小時（絕大多數(shù)）。2、局灶癥征 受傷后立即出現(xiàn)與傷灶相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征。3、顱高壓癥狀（腦疝）4、腦膜刺激癥狀5、生命體征變化,診 斷1、臨 床2、腰 穿：慎重，在CT、

19、MRI等檢查不能確定診斷時，可依靠腰穿診斷，即穿出血性腦脊液。3、造 影4、CT5、MR,（三）原發(fā)性腦干損傷 要與繼發(fā)腦干損傷鑒別，其癥狀與體征在受傷當時即已出現(xiàn)，不伴有顱高壓表現(xiàn)。1、受傷當時立即出現(xiàn)深而長的昏迷，原因與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損、上行激動S功能障礙有關(guān)。2、瞳孔變化：變化多端。3、錐體束征及去大腦強直4、生命體征變化,顱內(nèi)血腫,按出血來源和部位分為硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫；按血腫引起顱內(nèi)

20、高壓或早期腦疝癥狀所需的時間，將其分為三型：72小時內(nèi)為急性型；3日以后到3周以內(nèi)為亞急性型；超過3周為慢性型。 由于CT的應(yīng)用，又把首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT 檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位又發(fā)現(xiàn)了新的血腫稱為遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫。,（一）硬膜外血腫1、多直接外力；2、多加速損傷，也常見于減速損傷；3、與顱骨損傷密切相關(guān)；4、出血來源：腦膜血管、靜脈竇和板障。 以腦膜

21、中動脈最常見。最常發(fā)生的部位在顳區(qū)。引起顱內(nèi)壓增高與腦疝所需的出血量，因出血的速度、代償機能、原發(fā)性惱損傷的程度等而異，一般成人幕上達20ml以上、幕下達10ml時即可引起，絕大多數(shù)屬急性型。,臨床表現(xiàn)1、外傷史：直接外力，多有骨折，尤其是跨血管及靜脈竇的骨折2、意識障礙 包括原發(fā)性腦損傷的意識障礙和繼發(fā)性腦損傷的意識障礙。典型表現(xiàn)：原發(fā)昏迷（腦震蕩）—中間清醒期—繼發(fā)昏迷（腦疝）。3、局灶癥狀4、顱高壓的癥狀5、腦疝：意識

22、、瞳孔、長束癥狀、生命體征等變化。,CT特點：顱骨內(nèi)板與腦表面之間梭行或弓行的高密度影。,（二）急性硬膜下血腫 根據(jù)是否伴有腦挫裂傷而分為復(fù)合性血腫和單純性血腫前者出血來源主要為腦挫裂傷所致的皮層A或V及腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬膜下，后者少見，為橋V損傷所致。 臨床表現(xiàn)：由于多合并腦挫裂傷及繼發(fā)腦水腫，因此傷情較重。血腫引起的癥狀與腦挫裂傷及繼發(fā)腦水腫的癥狀相互重疊，表現(xiàn)為意識障礙進行性加重，一般無中間清醒期或意識好

23、轉(zhuǎn)期。臨床上難與其它血腫及腦腦挫裂傷的繼發(fā)腦水腫相區(qū)別。,CT：為半月形高密度影。,(三)慢性硬膜下血腫1、多老年人2、不典型的外傷史3、發(fā)病緩慢4、臨床癥狀：（1）慢性顱高壓癥狀；（2）局灶癥狀；（3）腦萎縮和腦供血不足癥狀。CT：半月形，各種密度影像。必要時做MR檢查。,（四）腦內(nèi)血腫出血來源：1、淺部血腫均來自腦挫裂傷；2、 深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)內(nèi)。CT：腦內(nèi)不規(guī)則高密度影，可伴腦挫裂傷

24、腦水腫。,顱腦損傷的處理,重點是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內(nèi)血腫（如硬膜外血腫）的早期發(fā)現(xiàn)和處理。對原發(fā)腦損傷的處理除病情觀察外，主要是避免腦組織和機體的進一步危害。,病情觀察,1、意識2、瞳孔3、神經(jīng)系統(tǒng)體4、生命體征5、其他,昏迷評分法（Glasgow）：,手術(shù)治療:重點是繼發(fā)的腦損傷是否有引起腦疝的可能及趨勢和/或是否已形成腦疝1、意識障礙進行性加重，最為重要；2、有局灶癥狀；（相對）3

25、、非手術(shù)治療中病情惡化；4、顱內(nèi)壓大于270mmH2O（顱內(nèi)壓監(jiān)測）；5、CT：血腫量大（幕上大于40ml，幕下大于10ml），中線移位明顯（大于1cm）；顳葉血腫易導(dǎo)致小腦幕切跡疝，手術(shù)指征放寬，硬膜外血腫不易吸收手術(shù)指征放寬。,顱內(nèi)腫瘤,（一）概 述顱內(nèi)腫瘤包括：1、原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤——來源于顱內(nèi)的各種組織，有良性的也有惡性的；2、繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤——顱外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)—轉(zhuǎn)移癌；,1、來自神經(jīng)上皮的腫瘤（膠質(zhì)瘤）2、

26、源自腦膜的腫瘤3、源自神經(jīng)鞘膜的腫瘤4、來自垂體前葉的腫瘤5、先天性腫瘤 6、來自血管的腫瘤 7、轉(zhuǎn)移性腫瘤8、臨近組織侵入到顱內(nèi)的腫瘤9、未分類腫瘤,流行病學(xué) 原發(fā)顱內(nèi)腫瘤占全身所有腫瘤的2%，在各系的腫瘤中居第11位；兒童7%，是僅次于白血病的第二種兒童嚴重疾病?？砂l(fā)生在任何年齡，以20—50歲發(fā)病最多。男多于女，但兒童差別不大。 發(fā)生部位

27、 以大腦半球最多，其次為蝶鞍及鞍周、橋小腦角、小腦、腦室及腦干。（又分幕上幕下）。,顱內(nèi)腫瘤的生長方式,1、擴張性生長：腫瘤為球形或塊狀，與周圍腦組織有較清的界限—以壓迫腦組織為主要表現(xiàn)；2、浸潤性生長：瘤細胞的活動性較強，浸潤并破壞腦組織—以破壞腦組織為主要表現(xiàn)；3、多灶性生長：腫瘤在多處同時或先后生長—以多灶腦損害為主要表現(xiàn)；,起病方式,1、緩慢發(fā)展的神經(jīng)功能障礙；2、反復(fù)發(fā)作的抽搐；3、急性起??；（腦疝或卒中）,

28、癥 狀,主要包括顱內(nèi)壓增高的癥狀和局灶性癥狀。1、癲癇：以額葉和顳葉最多見；（賈克森氏癲癇）2、意識障礙：3、進行性運動功能障礙：4、進行性感覺功能障礙：5、小腦功能障礙：平衡共濟障礙；6、各種腦功能障礙：,診 斷：包括定位和定性診斷。治 療：以手術(shù)為主，輔助放療或化療等。手術(shù)主要存在的問題：神經(jīng)損害和術(shù)后復(fù)發(fā)。,（二）各種顱內(nèi)腫瘤的特點,神經(jīng)膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的腫瘤（40—45%）。1、星性細胞瘤（1）為膠質(zhì)瘤中

29、最常見的一種，40%，惡性程度相對 較低；（2）成人多發(fā)生在幕上，多為實質(zhì)性腫瘤（3/4）；兒童多發(fā)生在幕下，多為囊性腫瘤（1/4）；（3）顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)損害癥狀，兒童幕下腫瘤易影響腦脊液循環(huán)而加重顱內(nèi)壓增高的癥狀；（4）治療以手術(shù)為主，囊性腫瘤要切除瘤結(jié)節(jié)而有望根治；（5）手術(shù)后輔助以放療或化療,2、少枝膠質(zhì)細胞瘤（1）惡性程度較低；（2）多發(fā)生于大腦半球的白質(zhì)內(nèi)，生長緩慢；（3）神經(jīng)損害癥狀出現(xiàn)較早，癲癇發(fā)作為最

30、常見癥狀；（4）常常有鈣化（診斷）；（5）治療以手術(shù)為主；術(shù)后輔助以放療或化療；,3、室管膜瘤（1）好發(fā)于兒童和青年；（2）幕下（3/4）多于幕上（1/4）；（3）由腦室壁上的室管膜細胞發(fā)生，所以多見于腦室系統(tǒng)；（4）易引起腦室系統(tǒng)阻塞而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，向周圍腦組織侵襲而出現(xiàn)相應(yīng)的腦損害癥狀；（5）可種植轉(zhuǎn)移；（6）治療以手術(shù)為主，手術(shù)一定要解決腦脊液循環(huán)障礙，如若不能可行腦室—腹腔分流術(shù)；手術(shù)后輔助以放療或化

31、療；,4、髓母細胞瘤（1）高度惡性腫瘤，術(shù)后平均生存0.9年；（2）好發(fā)于兒童，特別是10左右；（3）大多生長在小腦蚓部，出現(xiàn)平衡障礙，走路及站立不穩(wěn)等；（4）易壓迫腦室系統(tǒng)而引起腦積水：幼兒出現(xiàn)頭顱增大，骨縫裂開，扣之有破罐音等，并出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)小腦扁桃體下疝而出現(xiàn)強迫頭位；（5）可發(fā)生顱內(nèi)或椎管內(nèi)種植性轉(zhuǎn)移；（6）治療以手術(shù)為主，手術(shù)務(wù)必使腦脊液的循環(huán)通暢，如若不能可行腦室—腹腔分流術(shù)；對放療敏感；,5、

32、多形性膠質(zhì)母細胞瘤（1）為膠質(zhì)瘤中惡性程度最高的腫瘤。發(fā)病率僅次于星形細胞瘤，居第二位。平均生存10個月；（2）多成年人，男性多于女性；（3）多生長在大腦半球；（4）生長迅速，很快（平均3個月）出現(xiàn)神經(jīng)損害和顱內(nèi)壓增高癥狀?？沙霈F(xiàn)腫瘤卒中；（5）手術(shù)難以切除；（是否手術(shù)有爭議）對放療、化療均不敏感；,腦膜瘤1、為僅次于膠質(zhì)瘤的第二位顱內(nèi)腫瘤，顱內(nèi)良性腫瘤的第一位。2、源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞，凡屬顱內(nèi)富于蛛網(wǎng)膜粒與蛛網(wǎng)膜絨毛

33、之處，皆是腦膜瘤的好發(fā)部位（薛慶澄）。以大腦半球矢狀竇為最多，幕上明顯多于幕下。起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物（derivative），它們可能來自硬腦膜成纖維細胞和軟腦膜細胞，但大部分來自蛛網(wǎng)膜細胞，也可以發(fā)生在任何含蛛網(wǎng)膜成分的地方（王忠誠）。3、可發(fā)生在顱外—異位腦膜瘤，也可多發(fā)（1—2%），還可與其他腫瘤并存。,4、腫瘤包膜完整，生長較緩慢，不侵犯腦組織，擴張性生長—以壓迫腦組織為主要表現(xiàn)。腫瘤可侵犯顱骨，常常顱內(nèi)（頸內(nèi)）、顱外

34、（頸外）共同供血，因此手術(shù)出血多。5、癥狀：顱內(nèi)壓增高和局灶損害癥狀（多為壓迫癥狀）。6、治療：手術(shù)為最好的首選的治療手段（放、化療均不敏感），復(fù)發(fā)后仍可再次手術(shù)。手術(shù)應(yīng)徹底切除受侵犯的腦膜、顱骨以及大腦鐮、小腦幕等。,垂體腺瘤,1、內(nèi)分泌功能障礙（下述）。2、視力視野障礙：視力減退，雙顳側(cè)偏盲，視神經(jīng)萎縮。3、下丘腦功能障礙：多飲多尿，尿崩癥等。4、頭痛：鞍內(nèi)壓力增高刺激硬膜囊及鞍隔→突破鞍隔后疼痛減輕→鞍旁發(fā)展侵及顱底硬膜

35、及血管壓迫三叉神經(jīng)→顱內(nèi)壓增高?；蚰[瘤卒中出現(xiàn)突然劇烈的頭痛。,比較常見的幾種垂體腺瘤：1、PRL腺瘤 停經(jīng)—泌乳，主要表現(xiàn)：女性為停經(jīng)、泌乳、不育，男性為性欲減退、陽萎、體重增加、毛發(fā)稀少。2、GH腺瘤 青春期前發(fā)病者—巨人癥；發(fā)育期后發(fā)病者—肢端肥大癥。3、ACTH腺瘤 皮質(zhì)醇增多癥—滿月臉、水牛背、腹壁及大腿部皮膚紫紋、肥胖、高血壓性功能減退。4、無功能垂體腺瘤,顱咽管瘤,1、從胚胎期顱咽管的殘留組織發(fā)生的良性先天性

36、腫瘤。2、多見于兒童及少年，男性多于女性。3、多位于鞍區(qū)，可向三腦室、下丘腦、腳間池、鞍旁、顳葉、額葉及鞍內(nèi)等方向發(fā)展，并可壓迫視神經(jīng)而引起相應(yīng)的神經(jīng)損害癥狀。（臨床：視力障礙、視野缺損、肥胖、尿崩、發(fā)育遲緩等。男性有性功能障礙，女性可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)。）4、可阻塞腦脊液循環(huán)而引起或加重顱內(nèi)壓增高的癥狀（臨床：顱內(nèi)壓增高。）5、多為囊性，內(nèi)含大量的膽固醇結(jié)晶，囊壁多有鈣化。6、CT檢查：鞍區(qū)占位病變，多囊性，有鈣化（X線：蛋殼樣鈣

37、化），蝶鞍擴大（少于垂體腺瘤），可見腦積水的改變。7、治療以手術(shù)為主。手術(shù)輔以化療。,聽神經(jīng)鞘瘤,1、多數(shù)起源于聽神的前庭段的N鞘，聽神經(jīng)本身不參與。2、為橋小腦角區(qū)最常見的腫瘤。是良性腫瘤，即使多次復(fù)發(fā)手術(shù)也不惡變和轉(zhuǎn)移。3、臨床表現(xiàn)—橋小腦角綜合征4、影像學(xué)檢查：橋小腦角占位性病變，內(nèi)聽道擴大等。5、治療：手術(shù)，復(fù)發(fā)再手術(shù)。,橋小腦角綜合征（1）患側(cè)第8顱N功能障礙：神經(jīng)性耳聾伴耳鳴，前庭功能障礙；（2）同側(cè)第5、7顱

38、N功能障礙；（3）同側(cè)小腦功能障礙；（4）同側(cè)后組顱N障礙；（5）顱內(nèi)壓增高的癥狀；,血管狀細胞瘤,1、良性腫瘤，起源于中胚葉細胞的胚胎殘余組織，為顱內(nèi)真性血管性腫瘤。2、多青壯年，多發(fā)生在小腦半球，多為囊性。3、常有家族性，常伴有身體其他處病變。4、臨床癥狀：小腦功能障礙；顱內(nèi)壓增高。5、治療：手術(shù)，手術(shù)關(guān)鍵要切除腫瘤結(jié)節(jié)。,顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病,腦血管疾病、惡性腫瘤和冠心病構(gòu)成人類死亡的三大疾病。,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出

39、血,（subarachnoid hemorrhageSAH） 概 念：是指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。,病 因,1、顱內(nèi)動脈瘤，最多見。2、動靜脈畸形。1、2占70%3、其他：動脈硬化、腦底異常血管網(wǎng)癥（煙霧病，moyamoya ?。┑取?臨床表現(xiàn) （出血癥狀群、CVS 癥狀群、病因本身癥狀群）,（一）出血癥狀1、誘因：血壓升高及波動。2、突然發(fā)病3、癥狀：頭痛及意識障礙（最常見），其

40、他：癲癇等（二）顱神經(jīng)損害：動脈瘤最常見，如一側(cè)動眼神經(jīng)損害。（三）神經(jīng)損害：如偏癱等。,（四）視力視野障礙：蛛網(wǎng)膜下腔出血可沿視神經(jīng)鞘延伸，眼底檢查可見玻璃體下片塊 狀出血，發(fā)病后1小時內(nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。（五）顱內(nèi)血管雜音：1%。（六）其他：,診 斷,1、病史及體癥2、腰穿：可能誘發(fā)腦疝。3、CT（CTA）4、MRI（MRA）病因檢查。5、DSA病因檢查。,治 療,（一）出血治療1

41、、預(yù)防再出血：關(guān)鍵是控制血壓。2、防治腦血管痙攣：CVS是蛛網(wǎng)膜下腔出血的最主要的致死致殘原因。（二）病因治療：是最根本的治療，也是外科追求的目標。,顱內(nèi)動脈瘤,系顱內(nèi)動脈壁的囊狀膨出，是引起SAH的首位原因。腦血管意外中僅次于腦血栓、腦出血居第三位。發(fā)病年齡：40—60歲（30—60歲王忠誠），中老年。,病 因 1、動脈壁先天缺陷學(xué)說

42、 2、動脈壁后天退變學(xué)說 在此基礎(chǔ)上血管壓力促成動脈瘤的形成。 病 理典型的呈囊性、底薄，內(nèi)可形成血栓。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)占90%、頸外系統(tǒng)占10%，多發(fā)占20%。直徑小于0.5cm屬于小型，0.6—1.5cm屬于一般型，1.6—2.5cm屬于大型，大于2.5位巨大型。,臨床表現(xiàn),1、出血癥狀，即SAH發(fā)病，包括C

43、VS出現(xiàn)。第一次出血約1/3死亡，二次出血多在二周內(nèi)，CVS多發(fā)生在SAH的3—15天。2、局灶癥狀，有時是出血前兆癥狀。（1）動眼神經(jīng)麻痹等（2）非特異性頭痛（3）出血、血腫致局灶癥狀（4）CVS癥狀（局灶缺血）頭痛——動眼神經(jīng)麻痹——出血,Hunt五級分類法,一級 無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直二級 頭痛較重，頸強直，除動延神經(jīng)麻痹外，無其它神經(jīng)癥狀三級 輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀四級

44、 半昏迷、偏癱，早期去腦強直和植物神經(jīng)障礙五級 深昏迷、去腦強直，瀕危狀態(tài),診 斷首先確定出血，然后確定病因，CT、CTA、MRI、MRA、DSA。 治 療1、手術(shù)時機 早期手術(shù)：一、二級（一周內(nèi)） 延期手術(shù)：三級以上2、手術(shù)方法：動脈瘤夾閉術(shù)為首選的最確實的治療方法3、待手術(shù)期治療：方再出血、防治腦血管痙攣等。,顱內(nèi)動靜脈畸形,(AVM

45、)先天性疾病，20—40歲概 念：是一團發(fā)育異常的病態(tài)腦血管，其體積可隨人體發(fā)育而生長。（為先天性血管畸形中最常見的一種。先天性血管畸形包括：AVM、海綿狀血管瘤、毛細血管擴張、靜脈畸形和靜脈曲張。*腦面血管瘤?。┎?理：有供血和引流靜脈形成血管團，畸形血管內(nèi)有腦組織，（特征）周圍腦組織及表面的蛛網(wǎng)膜變性。大腦半球呈楔狀，期尖端指向側(cè)腦室。,機 制：胚胎早期血管發(fā)育分期1、原始血管網(wǎng)形成中胚層血管母細胞分化形成血管團2、血管形

46、成，分化成動、靜脈及毛細血管3、分層，原始血管系統(tǒng)分層，建立軟腦膜、硬膜、頭 皮的血管系統(tǒng)4、再排列，血管系統(tǒng)基本形成5、組織學(xué)的發(fā)育，完成形態(tài)上的分化和組織學(xué)發(fā)育第一階段——血管網(wǎng)織細胞瘤第二階段——海綿狀血管瘤、AVM第三階段——決定血管畸形的部位,臨床表現(xiàn)出血 1、部位：腦內(nèi)、腦室內(nèi)、SAH 2、年齡：20—40歲 3、是 AVM常見的首發(fā)癥狀之一

47、4、是SAH的第二常見病因抽搐 多發(fā)生在30歲以前，是 AVM常見的首發(fā)癥狀 之一。頭痛 神經(jīng)功能缺失：急性多由出血引起，慢性進行性。 多由盜血或合并腦積水一起。（盜血）其它 心衰等,診 斷 病史體癥外主要輔助檢查：CT、MR、DSA。治 療 1、手

48、術(shù)，最根本方法 2、γ-刀、X-刀 3、介入神經(jīng)放射治療,腦卒中的外科治療,概 念： 卒中（stroke）各種原因的腦血管疾病在未發(fā)生急性發(fā)作之前為一緩慢過程，發(fā)生急性發(fā)作稱為卒中。（即腦血管疾病的急性發(fā)作）缺血性卒中占60—70%，多于出血性卒中。,基 礎(chǔ),1、腦的重量

49、1300—1500克，占體重的2%2、心臟博血5000ml/分，其中750—1000ml （15—20%）供腦。 3、一側(cè)頸內(nèi)A.350ml/分，雙側(cè)占85%，椎 動脈占15% 。 4、循環(huán)停止30秒神經(jīng)代謝即起變化，60秒N.元活動停止，4—8分鐘出現(xiàn)不可逆腦梗塞。,缺血性腦卒中的外科治療,原 因 常見的原因是動脈粥樣硬化。臨床表現(xiàn)1、 短

50、暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：突發(fā)局灶性神經(jīng)功能障礙（24小時內(nèi)），可逆，腦內(nèi)無明顯梗死灶。2、 可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）：局灶性神經(jīng)功能障礙大于24小時，腦內(nèi)可有小梗死灶，大部分為可逆性病變。3、完全性腦卒中（CS）：常有意識障礙，腦部出現(xiàn)明顯梗死灶，神經(jīng)功能長時間不能恢復(fù)。診 斷：DSA最重要。外科治療：頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱外—顱內(nèi)動脈吻合術(shù)。,出血性腦卒中的外科治療,主要是指腦出血的外科治療（高血壓腦出血）手術(shù)