hbv相關(guān)hcc抗病毒治療

1、HBV相關(guān)HCC抗病毒治療,陶開(kāi)山西京醫(yī)院肝膽外科,HCC是全球第六位最常見(jiàn)惡性腫瘤－第三位最常見(jiàn)腫瘤相關(guān)性死亡原因,Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin 2005; 55: 74-108 Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011; 61: 69-90,* 包括HCC及膽管細(xì)胞癌（<10%）,3,中國(guó)是肝癌高發(fā)重災(zāi)區(qū),GLOBOCAN 2008 (IARC)

2、 , Section of Cancer Information (19/10/2010)http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/liver.asp,0 3.0 5.3 8.3 17.6 117 Age-standardised incidence rates per 100,000,男性發(fā)病率:34.7/100,000（292,966例）女性發(fā)病率:13.7/100,000

3、（109,242 例）,男性死亡率:34.1/100,000（266,830例）女性死亡率:13.1/100,000（105,249例）,占全球病人的54%,我國(guó)常見(jiàn)腫瘤發(fā)病構(gòu)成,4,,,我國(guó)常見(jiàn)腫瘤死亡構(gòu)成,5,,,5-y: 12%-25%,5-y: 5%-15%,HCC的危險(xiǎn)因素及進(jìn)展,Diagrammatic representation of various pathological changes associated wi

4、th liver disease progression,Ramakrishna G, et al. Liver Cancer 2013;2:367-383,原發(fā)性肝癌綜合治療必要性,腫瘤異質(zhì)性，進(jìn)展快肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)切除率低(20%)術(shù)后復(fù)發(fā)率高肝硬化---肝功能失代償肝炎病毒復(fù)制與激活,原發(fā)性肝癌的治療,肝切除術(shù)肝移植術(shù)介入治療---肝動(dòng)脈化療栓塞消融治療放射治療化學(xué)藥物治療生物治療、分子靶向治療中醫(yī)藥

5、治療抗病毒治療,肝細(xì)胞癌抗病毒治療專(zhuān)家共識(shí),乙肝防治指南---肝細(xì)胞癌,HCC肝切除術(shù)時(shí)HBV DNA水平是預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一抗病毒治療可顯著延長(zhǎng)肝癌患者的生存期因此，對(duì)HBV DNA陽(yáng)性的非終末期HCC患者建議應(yīng)用核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒治療。,丙肝防治指南---肝細(xì)胞癌,HCV相關(guān)的HCC發(fā)生率在感染30年后為1%-3%，主要見(jiàn)于肝硬化和進(jìn)展性肝纖維化患者輸血后丙肝患者HCC發(fā)生率相對(duì)較高IFNα治療后完全應(yīng)答者

6、HCC發(fā)生率較低肝硬化和HCC是慢性丙肝患者的主要死因,肝癌診療規(guī)范強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)肝病治療,在HCC選擇治療方法時(shí)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)對(duì)于基礎(chǔ)肝?。砸倚透窝?、肝硬化和肝功能障礙）的治療在進(jìn)行手術(shù)切除或肝移植、局部消融、TAI / TACE、放療以及系統(tǒng)治療（分子靶向藥物治療和化療）時(shí)，宜注意檢查和監(jiān)測(cè)病毒載量，可以考慮預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物；同時(shí)，在肝切除術(shù)后，也提倡進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療,肝癌診療規(guī)范----抗病毒治療,具有乙型肝炎和/或丙型病毒

7、性肝炎背景的HCC，應(yīng)特別注意檢查和監(jiān)測(cè)病毒載量(HBV DNA/HCV RNA) 及肝炎活動(dòng)抗腫瘤藥物治療（包括TACE,分子靶向治療和化療等），均有激活肝炎病毒的潛在可能性；病毒復(fù)制活躍及肝炎活動(dòng)往往損害患者的肝功能，并明顯影響抗腫瘤治療的實(shí)施和效果如檢查發(fā)現(xiàn)肝炎病毒復(fù)制活躍，必須及時(shí)積極地進(jìn)行抗病毒治療，可選用核苷類(lèi)似物、α干擾素及其長(zhǎng)效制劑和胸腺肽α1等,HBV載量及肝硬化與HCC相關(guān),REVEAL: long-term f

8、ollow-up (mean: 11.4 yrs) of untreated HBsAg-positive individuals in Taiwan (N = 3653),HBV DNA (copies/mL),HCC (% per Yr),Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73.,< 300300-999910,000-99,999100,000-999,999≥ 1 million,

9、,,,,,,,,,,1.4,1.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,7.0,6.0,5.0,4.0,3.0,2.0,1.0,0,,,,,No cirrhosis,Cirrhosis,HBV 持續(xù)感染增加 HCC 風(fēng)險(xiǎn),*Cox proportional hazards models. Risk is relative to < 104 copies/mL at entry/not tested at follow-up

10、. Data adjusted for sex, age, cigarette smoking, and alcohol consumption.,,Adjusted Hazard Ratio* for HCC (95% CI),Low < 104,Mid 104-105,High ≥ 105,HBV DNA (copies/mL),High ≥ 105,High ≥ 105,High ≥ 105,DNA at entry:D

11、NA at follow-up:,,,,,,,,,,,,,,,,,10.1,7.3,3.8,0,4,8,12,16,n =,146,120,537,,Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73.,,,肝癌抗病毒治療專(zhuān)家共識(shí),HBV/HCV相關(guān)性HCC抗病毒治療總體目標(biāo)HBV/HCV相關(guān)性HCC患者應(yīng)用抗病毒治療的總體目標(biāo)是：在針對(duì)HCC的綜合治療基礎(chǔ)上，通過(guò)抗病毒治療將HBV/HCV的復(fù)制抑制至最低水平，

12、旨在減少HCC的復(fù)發(fā)，減少HBV/HCV的再激活，控制疾病進(jìn)展，改善生命質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期；抗病毒治療可改善肝臟功能，減少終末期肝病事件的發(fā)生，為HCC的綜合治療創(chuàng)造條件。,肝癌抗病毒治療專(zhuān)家共識(shí),HCC的二級(jí)預(yù)防 對(duì)HBV、HCV慢性感染者予以抗病毒治療是防治HBV/HCV相關(guān)性HCC發(fā)生的重要的二級(jí)預(yù)防措施。,根治術(shù)后抗病毒治療減少HCC復(fù)發(fā),Lamivudine (n = 16) vs no therapy (n = 33)

13、 following resection or RFA for HCC[1]Improved treatment eligibility following recurrence among those receiving lamivudine (P = .005)Lamivudine after resection[2]Significant improvement in tumor-free survival vs untre

14、ated controls (P = .0086)Retrospective study (N = 103)[3]Radiofrequency ablation for initial HCCMultivariate analysis: high HBV DNA (HR: 2.67; 95% CI: 1.31-5.47; P = .007), absence of antiviral therapy (HR: 2.57; 95%

15、CI: 1.34-4.94; P = .005) independent risk factors for HCC recurrence,1. Kuzuya T, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22:1929-1935. 2. Kubo S, et al. Hepatol Res. 2007;37:94-100. 3. Chuma M, et al. J Gastroenterol. 200

16、9;44:991-999.,NA治療改善HBV相關(guān)HCC的生存率,Koda M, et al. Intern Med, 2009; 48:11-7.,,NAs降低HCC根治術(shù)后復(fù)發(fā)率和病死率,Wong JS, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2011; 33: 1104-12,Wu CY, et al. JAMA, 2012; 308: 1906-13,,患者生存結(jié)局,抗病毒治療改善HBV相關(guān)HCC患者術(shù)后

17、生存,Yin J, et al. J Clin Oncol 2013; 31: 4167,,預(yù)防性抗病毒治療改善HBV相關(guān)HCC患者術(shù)后生存,OS,Huang G, et al. Ann Surg 2013; 257: 490-505,,PFS,對(duì)照,抗病毒,抗病毒,對(duì)照,術(shù)前HBV DNA<2000 IU/mL,HCC治療方法激活HBV DNA,根治術(shù) 2%TACE

18、 15%～30%放療 21.8%全身化療 36%,專(zhuān)家共識(shí)---HBV相關(guān)HCC,核苷（酸）類(lèi)似物(NAs)應(yīng)用建議HBV相關(guān)性HCC患者應(yīng)用NAs可選擇拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）、替比夫定（LdT）和恩替卡韋（ETV），替諾福韋酯（TDF）上市后也可選擇。建議優(yōu)先選擇強(qiáng)效高耐藥屏障藥物（ETV或TDF）,專(zhuān)家共識(shí)---HBV相關(guān)HCC,核苷（酸）類(lèi)似物(NAs)應(yīng)用建議HBV

19、相關(guān)性HCC患者檢測(cè)HBV DNA陽(yáng)性，在HCC綜合治療方案基礎(chǔ)上，均應(yīng)給予NAs抗病毒治療。建議選擇NAs長(zhǎng)期服用?；颊咴诮邮芸鼓[瘤治療中，宜盡早予以NAs治療，降低HBV DNA水平，以減少HBV的再激活。,專(zhuān)家共識(shí)---HBV相關(guān)HCC,HBV相關(guān)性HCC確診后檢測(cè)HBV DNA陰性接受TACE、放射治療或全身化療者，建議治療前及時(shí)開(kāi)始加用NAs治療，以避免HBV再激活。治療期間和治療后需密切監(jiān)測(cè)HBV DNA，如治療期間和治療后

20、二次檢查（相隔一個(gè)月）HBV DNA均為陰性者可以根據(jù)病情停止NAs治療或持續(xù)治療6個(gè)月；如監(jiān)測(cè)過(guò)程中HBV DNA出現(xiàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)，則患者需要長(zhǎng)期治療。HBV相關(guān)性HCC檢測(cè)HBV DNA陰性接受手術(shù)或消融治療者，應(yīng)高度重視HBV再激活，并密切監(jiān)測(cè)HBV DNA；如監(jiān)測(cè)過(guò)程中HBV DNA陽(yáng)性且間隔2周復(fù)查仍為陽(yáng)性，則可選擇NAs長(zhǎng)期治療。,專(zhuān)家共識(shí)---HBV相關(guān)HCC,HBV相關(guān)性HCC確診符合肝移植標(biāo)準(zhǔn)且擬進(jìn)行肝移植患者，如HBV DN

21、A檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，應(yīng)于術(shù)前給予NAs盡可能降低患者HBV DNA水平。肝移植術(shù)前盡早服用LAM，如術(shù)前DNA高載量或已耐藥，則應(yīng)及時(shí)選擇其它NAs；術(shù)中無(wú)肝期給予HBV高效價(jià)免疫球蛋白（HBIG）；術(shù)后長(zhǎng)期使用LAM和HBIG預(yù)防HBV再激活。對(duì)于發(fā)生LAM耐藥者，可加用ADV聯(lián)合治療。單用ETV或TDF，聯(lián)合或不聯(lián)合低劑量HBIG也可較好的預(yù)防肝移植后HBV復(fù)發(fā)。,專(zhuān)家共識(shí)---HBV相關(guān)HCC,干擾素應(yīng)用建議HBV相關(guān)性HCC患者

22、綜合治療方案中，如無(wú)應(yīng)用禁忌，可選擇IFNα輔助治療。肝功能代償期患者建議按常規(guī)劑量應(yīng)用IFNα；Child-Pugh評(píng)分B級(jí)患者宜自小劑量開(kāi)始應(yīng)用，逐步提高至5 MU，每周3次，療程6～18個(gè)月。IFNα治療至12周，如檢測(cè)患者HBV DNA仍陽(yáng)性，建議加用NAs（除LdT外），或改用NAs治療。治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、副作用及處理原則等均參照《慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》執(zhí)行。如患者證實(shí)無(wú)肝硬化背景，可選擇聚乙二醇（Peg）IF

23、Nα治療。,專(zhuān)家共識(shí)---尚待解決的問(wèn)題,病毒復(fù)制被抑制是否與HCC遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)減少具有因果關(guān)系HBV DNA陰性HCC抗病毒治療的指征及優(yōu)化方案的選擇和療程如何提高肝硬化背景HCC患者IFNα應(yīng)用的耐受性和安全性無(wú)IFN（IFN-free）治療方案在HCV相關(guān)性HCC患者群治療的有效性HCC抗病毒治療的長(zhǎng)期綜合管理。,總 結(jié),1、加強(qiáng)HBV相關(guān)的HCC抗病毒治療2、HBV DNA（+）的HCC術(shù)前術(shù)后要正規(guī) 抗病毒