icu鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理課件

1、,,ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的定義,定義:是指應(yīng)用合適的藥物減輕或消除患者焦慮、疼痛、應(yīng) 激反應(yīng)以及人機(jī)對抗等不良情況,減少并發(fā)癥的發(fā)生, 加速患者的康復(fù),同時(shí)也有利于各種治療和監(jiān)測的實(shí) 施。,內(nèi)容簡介,一、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有無必要呢？,自身嚴(yán)重疾病的影響患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，手術(shù)切口或者傷口的疼痛。,環(huán)境因素患者被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲

2、、報(bào)警聲、呼喊聲、醫(yī)護(hù)說話聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶 救或去世等。,隱匿性疼痛氣管插管、氣管切開其它各種插管，呼吸機(jī)的使用，長時(shí)間臥床。護(hù)理操作,對未來命運(yùn)的憂慮不了解醫(yī)生對病情的解釋，對疾病預(yù)后的擔(dān)心，對死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等。,重癥患者的應(yīng)激環(huán)境,重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中 …,幻覺,,什么病人需要,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,1、疼痛：是因損傷或炎癥刺激,或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不

3、適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段和長時(shí)間臥床制動及氣管插管等。2、焦慮：是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀,其特征包括軀體癥狀和緊張感。3、躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài),或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,4、譫妄：出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征。1CU患者因代謝異常、缺氧、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因,可以出

4、現(xiàn)譫妄癥狀。5、睡眠障礙：睡眠是人體不可缺的生理過程.睡眠障礙可能會延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括失眠、過度睡眠和睡眠節(jié)律障礙等。失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見。,不實(shí)施有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的后果,ICU中的患者往往由其原發(fā)病而引起不同程度的應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致患者體息睡眠不足,易引起疲勞、定向力模糊、易激惹,出現(xiàn)幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常心理,使應(yīng)激反應(yīng)加重,心率增快、血壓升高、心肌耗氧增加、呼吸淺快、通換氣功能障礙、呼

5、吸肌疲勞,甚至使免疫功能降低,出現(xiàn)持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，導(dǎo)致病情加重,最后導(dǎo)致MODS。,有調(diào)查顯示,,,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分（B級）--2016鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南,No place is more phobic than ICU！ 下輩子打死也不去ICU!,☆離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其 在ICU 中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶。,☆而70%以上的病人在ICU期間存

6、在著焦慮與躁動,☆而80% ICU患者有譫妄的癥狀！,二、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義,在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前,應(yīng)盡量明確引起患者產(chǎn)生疼痛及焦慮燥動等癥狀的原因,盡可能采用各種非藥物手段去除或減輕一切可能的影響因素,在此基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療。消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感,減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的 過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。3. 減輕或消除病人焦

7、慮，躁動甚至瞻望，防止病人無意識行為干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。4. 降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。,病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義,5. 有少數(shù)報(bào)道還指出，對非常危重的病人，誘導(dǎo)并較長時(shí)間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕對器官的損害。 6. 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同,對于同時(shí)存在疼痛因素的患者,應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治

8、療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已去除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助患者克服焦慮,誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。臨床上常規(guī)是先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜。,三、ICU常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物,鎮(zhèn)痛藥物,嗎啡芬太尼,鎮(zhèn)靜藥物,咪達(dá)唑侖丙泊酚右美托咪定安定,治療譫妄,氟哌啶醇,肌松藥物,阿曲庫銨維庫溴銨,鎮(zhèn)靜藥物的作用和種類,(一) 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng),輔助治療患者的緊張焦，躁動,提高患者對機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受，使患者獲得良好睡眠等。

9、(二)理想鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備的特點(diǎn)①快速起效,無藥物蓄積作用。②停藥后快速恢復(fù),作用時(shí)間短。③無肝腎副作用。④鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持定向力和可喚醒。⑤不影響其他藥物的生物降解。⑥血流動力學(xué)平穩(wěn)。⑦鎮(zhèn)靜作用強(qiáng),鎮(zhèn)靜程度容易控制。⑧對呼吸、循環(huán)影響小。⑨一定的鎮(zhèn)痛作用。,鎮(zhèn)靜藥物的種類,(三) 目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。(1)苯二氮卓類藥物：是較理想的鎮(zhèn)靜、安眠藥物,與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用,可明顯減少阿片類

10、藥物的用量、苯二氮卓類藥物的作用存在較大的個(gè)體差異,該類藥物有可能引起反常的精神作用。用藥過程中應(yīng)經(jīng)常評估患者的鎮(zhèn)靜水平，以防鎮(zhèn)靜延長。常用的苯二氮卓類藥為咪達(dá)唑侖（力月西），地西泮。①咪達(dá)唑侖:起效快,持續(xù)時(shí)間短,清醒相對較快,適用于治療急性躁動患者。但注射過快或劑量過大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降,低血容量患者尤著,持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪達(dá)唑侖長時(shí)間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長,在腎衰竭患者尤為明顯。②地西泮

11、:具有抗焦慮和抗驚厥作用,作用與劑量相關(guān),依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。地西泮單次給藥有起效快、蘇醒快的特點(diǎn),可用于急性躁動患者的治療。,鎮(zhèn)靜藥物的作用和種類,⑵丙泊粉：是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物,特點(diǎn)是起效快,作用時(shí)效短,撤藥后迅速清醒,且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性,鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。⑶右美托咪定是一種新型高選擇性a2受體激動藥,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗

12、焦慮作用。作用在腦干的藍(lán)斑處大量的a2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用。適用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜。優(yōu)點(diǎn):呼吸抑制輕微,減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物的需要量,同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用,減少氧消耗和氧需求,減少寒戰(zhàn),患者更加合作。缺點(diǎn):低血壓和心為過緩,給予負(fù)荷劑量時(shí)引起短暫高血壓,直立性低血壓,竇性心動過緩甚至心跳停搏,口干。,鎮(zhèn)靜藥物的給藥方式,(四) 危重患者鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈推注為主,首先應(yīng)給予負(fù)荷劑

13、量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。經(jīng)腸道、肌內(nèi)注射途徑給藥的多用于輔助改善患者睡眠。間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予,以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的患者。(五)鎮(zhèn)靜藥物的依賴性：大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過1周,可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀。因此,為防止戒斷癥狀,停藥不應(yīng)快速中斷,而是有計(jì)劃地逐漸減量。,鎮(zhèn)痛治療,(一)疼痛的藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥及局麻藥。常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物包括嗎啡、芬太尼、哌替啶、凱芬。

14、(1)阿片類鎮(zhèn)痛藥：起效快、易調(diào)控、用量少、較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱,在老年人中尤其明顯。(2)非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合,但親和力很弱,此類的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療量不抑制呼吸,大劑量可使呼吸頻率減慢，主要用于手術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。,咪達(dá)唑倫+阿片類藥物,有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛作用明顯加強(qiáng)停

15、藥后蘇醒更快合用后藥物劑量比單用要減少75%以上,為最佳組合 協(xié)同作用 費(fèi)用減低 安全性更高 減少丙泊酚用量50%用法：咪達(dá)唑倫0.1mg/kg誘導(dǎo)。1分半鐘后丙泊酚1~2mg/kg iv。之后咪達(dá)唑倫0.1mg/kg/h+丙泊酚1~2mg/kg/h同時(shí)靜注,咪達(dá)唑倫+丙泊酚,鎮(zhèn) 靜和鎮(zhèn)痛的危險(xiǎn)...,四、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者如何觀察呢？,過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸

16、抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成,鎮(zhèn)靜不足疼痛 躁動、憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的副作用,1、心血管并發(fā)癥：在ICU痛靜治療中,低血壓是最常見的。在給予患者負(fù)荷量子分的值痛鎮(zhèn)靜藥后,約90%的的患者都有不回程度的血壓低。一般不需處理可很快恢復(fù),只有少數(shù)患者補(bǔ)充液體或應(yīng)用升壓藥。對嚴(yán)重血容量不是或心功能較差的患者應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥,必須使用者,應(yīng)適當(dāng)減

17、少藥物的用量并同時(shí)糾正原發(fā)病。2、呼吸并發(fā)癥：深度鎮(zhèn)靜的患者,呼吸道的纖毛運(yùn)動消失,肺分泌物不能排出,從而增加呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會。因此,主張不使患者過深鎮(zhèn)靜,盡量保留部分自主呼吸,這樣可以減少并發(fā)并縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。但應(yīng)該充分認(rèn)識到對機(jī)械通氣患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥,主要目的還是為了防止人機(jī)對抗,以利于呼吸機(jī)治療的有效實(shí)施。一且因鎮(zhèn)靜效果不好而影響治療時(shí),應(yīng)適當(dāng)加大鎮(zhèn)靜藥量或采取聯(lián)合用藥,以使各種治療及監(jiān)護(hù)正常進(jìn)行,并減少因鎮(zhèn)靜效

18、果不好而引起的諸多并發(fā)癥。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的副作用,3、戒斷綜合征：較長時(shí)間應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥,一且停用部分患者會出現(xiàn)戒斷癥狀,表現(xiàn)為無法溝通、興奮、幻覺、焦慮、激動、失眠、心動過速,甚至譫妄或精神錯(cuò)亂等。戒斷癥狀最常發(fā)生在大劑量輸注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥＞72小時(shí)而突然停藥時(shí)。,2012年10月24日,26,杰克遜死于丙泊酚 ?!,2012年10月24日,27,,,,,,,,,,如何安全有效地進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療,2012年10月24日,28,患者疼痛的評估,語

19、言評分法(VRS) 視覺模擬法(VAS) 數(shù)字評分法(NRS) 面部表情評分法：（FPS）,語言評分法(Verbal rating scale, VRS),按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。,不痛,疼痛難忍,0,100,,,,視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS),用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不

20、痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法,數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS) 在評價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí),疼痛評估,程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛,面部表情評分法（Faces Pain Scale， FPS）,由六種面

21、部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。,,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍,患者鎮(zhèn)靜的評估,,1.Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評分2.鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）3.RASS鎮(zhèn)靜程度評估表4.BIS,鎮(zhèn)靜評估,Ramsay評分,Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分,,惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶，胸骨或甲床5秒鐘,,,RASS鎮(zhèn)靜程度評

22、估表,RASS,BIS監(jiān)測（腦電雙頻譜指數(shù)）,客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)（減少麻醉劑使用量）,,,,BIS指數(shù)趨勢圖,,,,,,,,90,,,實(shí)時(shí)腦電圖,爆發(fā)性抑制比,肌電圖,腦電信號質(zhì)量指數(shù),BIS 指數(shù),,,,,,BIS 顯示界面,建議臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5-82.5,在ICU中BIS指數(shù)范圍的變化詳解圖,,清醒,100,80,60,40,0,20,BIS,對正常聲音有反應(yīng),對大聲喊叫或劇烈搖動或輕刺痛有反應(yīng),對外在事件有

23、清晰回憶的可能性小對口頭刺激無反應(yīng),爆發(fā)性抑制,無腦電信號,,建議臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍： 58.5-82.5,五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理,一、重要器官功能的監(jiān)測。 鎮(zhèn)靜類藥物多對心血管及呼吸有抑制作用，應(yīng)嚴(yán)格觀察生命體征，尤其呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。每30 ～ 60min 記錄1 次，停藥后注意藥物的反跳作用。(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)密觀察病人的意識、表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況。 觀察

24、有無頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名有無反應(yīng)，視物是否清楚。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理,(2) 呼吸系統(tǒng)：觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、聲響等。定時(shí)查血?dú)?，了解有無缺氧和CO2潴留。應(yīng)做好氣管插管位置的固定，避免移位或脫出；給病人定時(shí)翻身、叩背，防止墜積性肺炎的發(fā)生。(3)循環(huán)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為低血壓。藥物注射的速度和劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素。鎮(zhèn)靜治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的心率、心律、血壓、中

25、心靜脈壓( CVP) ，開始給藥時(shí)根據(jù)病人鎮(zhèn)靜效果和血流動力學(xué)變化，調(diào)整給藥速度，適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理,二、過度鎮(zhèn)靜：臨床上應(yīng)選用恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)定時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分。根據(jù)評分結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物用量。ICU患者長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間,應(yīng)盡可能實(shí)施每日喚醒計(jì)劃三、藥物速度的調(diào)整：嚴(yán)格控制輸液速度,盡可能使用最小劑量持續(xù)泵入,在患者躁動加強(qiáng)時(shí)可先快速推進(jìn)2—4ml負(fù)荷量,然后確定一個(gè)維持量。每天定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜治療,評估患

26、者鎮(zhèn)靜和焦慮程度,判斷并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生,利用患者清醒的時(shí)間及對語言指令的反應(yīng)來調(diào)整藥物的用量。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理,四、靜脈通路的選擇：地西泮靜注或肌注時(shí)易形成靜脈血栓。地西洋用水或生理鹽水稀釋可產(chǎn)生白色霧狀,但不影響其藥效。咪達(dá)唑侖靜脈注射采用微量泵注射,盡可能單獨(dú)一路,不可與甘露醇一起輸入,以防析出結(jié)晶或短時(shí)間內(nèi)大劑量的鎮(zhèn)靜藥進(jìn)入體內(nèi)。使用異丙酚持續(xù)靜脈注射時(shí)需專用的靜脈內(nèi)導(dǎo)管或經(jīng)中心靜給藥,防止靜脈炎的產(chǎn)生。五

27、、嚴(yán)格無菌操作：由于丙泊酚是一種脂乳劑,有利于微生物的快速生長。打開安瓿后,應(yīng)立即抽入無菌注射器并迅速給藥。脂肪代謝紊亂必須應(yīng)用脂防乳劑的患者應(yīng)慎用,輸注藥品的輸液器，注射器使用不超過12小時(shí)，從原裝容器中取出藥液超過6小時(shí)。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理,六、皮膚護(hù)理：鎮(zhèn)靜的患者盡可能避免不必要的刺激,減少大翻身次數(shù),應(yīng)用壓力移動式氣墊,分散患者體重,減輕局受壓,為防止剪切力,應(yīng)盡可能把床置于水平位,如需抬高床頭,一般不高于30°。

28、每隔30分鐘,把手伸進(jìn)患者身下輕輕按摩尤其骨突。保持床鋪清潔、干燥,預(yù)防感染。七、舒適的環(huán)境：報(bào)警、噪聲及夜間光線過強(qiáng)、體格檢査及采血次數(shù)過多,機(jī)械通氣與反復(fù)吸痰等會增加患者躁動次數(shù)和強(qiáng)度。應(yīng)盡量各種作集中完成,保持環(huán)境安靜,燈光調(diào)暗、音量放小避免強(qiáng)光、噪聲的刺激，提高ICU 病人睡眠質(zhì)量。,八、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理、留置尿管護(hù)理。鎮(zhèn)靜后病人自主活動減少，每日進(jìn)行肢體被動功能鍛煉, 按摩局部, 預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓形成。九、心