中國(guó)型糖尿病指南解讀

1、中國(guó)2型糖尿病防治指南解讀,,從2003年CDS組織編撰我國(guó)第一版指南開始，歷經(jīng)2007年和2010年的第二、三版指南，到現(xiàn)在已是第四版（2013年版）。,2013年版指南的指導(dǎo)思想是應(yīng)對(duì)新形勢(shì)、反映新進(jìn)展、更關(guān)注臨床、更關(guān)注應(yīng)用。,指南更新要點(diǎn),糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué) 指南補(bǔ)充了中國(guó)城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)。2010年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475例（28.2%），占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%

2、。在這475例患者中，男性占65.9%，平均年齡66歲，平均糖尿病病程130個(gè)月。糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈病變、腎臟病變和視網(wǎng)膜病變的比例分別為50.1%、74.8%、28.4%和25.9%。,提出中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表,2013年版指南首次提出中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）篩查。,暫不推薦HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn),美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和世界衛(wèi)生組織（WHO）將糖化血紅蛋白（H

3、bA1c）水平≥6.5%作為診斷切點(diǎn)。但是在我國(guó)，HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)的資料相對(duì)不足，且HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，因此暫不推薦在我國(guó)將HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)。,我國(guó)糖尿病的診斷,采用WHO（1999年）糖尿病診斷、糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病的分型體系，空腹靜脈血漿葡萄糖或75gOGTT后的2h血糖值。,糖代謝狀態(tài)分類（WHO1999）,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO 1999年）,注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h未進(jìn)食熱量；隨機(jī)血

4、糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量異常,糖尿病病因?qū)W分類（WHO 1999),︱型糖尿病‖型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病,胰島β細(xì)胞數(shù)量顯著減少和消失所導(dǎo)致的胰島素分泌顯著下降或缺失,胰島素抵抗和胰島素分泌不足,1.胰島B細(xì)胞功能遺傳性缺陷 2.胰島素作用遺傳性缺陷 3.胰腺外分泌疾?。阂认傺?、創(chuàng)傷、胰腺腫瘤 4.內(nèi)分泌疾?。簬?kù)欣綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥 5.藥物或化學(xué)品所

5、致的糖尿病 6.感染 7.不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病 8.其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征,︱型糖尿病‖型糖尿病的鑒別要點(diǎn),中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo),,,2010年版為3.9-7.2 mmol/L,,,2010年版為＜130/80 mmHg,,,2010年版為＜1.5 mmol/L,,,2010年版未合并冠心?。?.5 mmol/L合并冠心?。?.07 mmol/L或較基線降低30%~40%,糖尿病的綜合治療,糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療,（一

6、）脂肪 1.膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%。 2.食物中膽固醇攝入量<300mg/d。（二）碳水化合物 1.膳食中由碳水化合物提供的能量應(yīng)占總能量的50-60%。 2.每日定時(shí)進(jìn)餐，盡量保持碳水化合物均勻分配。,糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療,（三）蛋白質(zhì)1.腎功能正常，蛋白質(zhì)提供的能量應(yīng)占總能量的10-15%，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)超過50%。2.蛋白尿的患者蛋白質(zhì)宜限制在每日每公斤體重0.8g，腎小球?yàn)V過率下降每日每公

7、斤體重0.6g。3.單純蛋白質(zhì)的攝入不易引起血糖升高，但可能增加胰島素分泌反應(yīng)。,糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療,（四）飲酒 1.不推薦糖尿病患者飲酒。 2.女性每天飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g。每周不超過2次。 3.應(yīng)警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒。 （五）膳食纖維 達(dá)到每日14g。,糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療,（六）鹽 限制在每天6g以內(nèi)。 （七）微量營(yíng)養(yǎng)素 糖尿病患者容易缺乏B族維生

8、素、維生素C、維生素D以及鋅、鎂、鐵等多種微量營(yíng)養(yǎng)素，應(yīng)適量補(bǔ)充。,糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療,運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行?？崭寡?gt;16.7mmol/l、反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大、急性并發(fā)癥、嚴(yán)重腎、嚴(yán)重心腦血管疾病等禁止運(yùn)動(dòng)。每周至少150min，中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。,戒煙,吸煙有害健康。研究表明新發(fā)2型糖尿病患者戒煙有助于改善代謝指標(biāo)、降低血壓和白蛋白尿。,降糖藥物的選擇和治療路徑,指南對(duì)藥物治療路徑作了

9、修改，體現(xiàn)為取消了二線和三線治療的備選路徑（圖1），以及提出了新診斷2型糖尿病患者短期（2周至3個(gè)月）強(qiáng)化胰島素治療路徑（圖2）。,,圖一2型糖尿病高血糖治療路徑,2010《指南》治療路徑：HbA1c>7.0%作為T2DM啟動(dòng)或調(diào)整治療方案的重要標(biāo)準(zhǔn),圖2 新診斷2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑,口服降糖藥,GLP-1受體激動(dòng)劑,是新一代降糖藥物，需皮下注射。該類藥物在血糖高的時(shí)候發(fā)揮降糖作用，當(dāng)血糖降下來了，就不再作用。

10、對(duì)胰腺細(xì)胞具有多重積極作用，有效降低體重和收縮壓目前國(guó)內(nèi)上市的GLP-1受體激動(dòng)劑有利拉魯肽等。,胰島素的注射部位,上臂上臂側(cè)面或者后側(cè)部位；皮下組織較厚，導(dǎo)致肌肉注射的概率較低。,胰島素的注射部位,臀部臀部上端外側(cè)部位；即使是少兒患者還是身材偏瘦的患者，該部位的皮下組織仍然豐富，最大限度降低肌肉注射的危險(xiǎn)性。,胰島素的注射部位,大腿大腿外側(cè)；皮下組織較厚，離 大腿血管和坐骨神經(jīng)較遠(yuǎn)，針頭導(dǎo)致外傷的概率較低,胰島素的注射部位,

11、腹部以肚臍為中心，半徑2.5cm外的距離。越靠近腰部?jī)蓚?cè)（即使是肥胖患者），皮下組織的厚度也會(huì)變薄，因此容易導(dǎo)致肌肉注射,注射部位還應(yīng)考慮胰島素在不同部位的吸收差異,短效人胰島素理想的注射部位：腹部 速效胰島素類似物可注射在任何部位 中長(zhǎng)效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物的注射部位：大腿、臀部 預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物理想的注射部位：（早晨）腹部，（傍晚）大腿或臀部 研究顯示， 50%胰島素吸收所需要的時(shí)間腹部最快，手臂中等，

12、大腿和臀部較慢,關(guān)于捏皮的推薦,捏起皮膚形成皮褶；和皮褶表面呈90° 角進(jìn)針后，緩慢推注胰島素；當(dāng)活塞完全推壓到底后，針頭在皮膚內(nèi)停留10秒鐘（采用胰島素筆注射）；拔出針頭；松開皮褶,糖尿病的并發(fā)癥,低血糖,生化指標(biāo)正常人血糖＜2.8mmol/L糖尿病病人血糖≤3.9mmol/L,低血糖的癥狀,心跳加速嚴(yán)重饑餓 冒冷汗 發(fā)抖 全身無力頭痛 焦慮不安 視物模糊認(rèn)知障礙 抽搐 當(dāng)血糖嚴(yán)重過低，病人會(huì)神志不

13、清，甚至昏迷,低血糖處理流程,,減重治療,減重治療的適應(yīng)證分為：可選適應(yīng)證[體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥32 kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病]慎選適應(yīng)證（BMI 28~32 kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下）暫不推薦[BMI 25~28 kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代謝綜合征組分中的2個(gè)：高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平低、高血壓]，其中暫不推薦僅適用于臨

14、床研究。2010年版指南不作上述分類。,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷路徑,主要依據(jù)癥狀和體征進(jìn)行診斷，不再?gòu)?qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè),代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),2010年版要求具備4項(xiàng)（BMI、高血糖、高血壓、血脂紊亂）標(biāo)準(zhǔn)中的≥3項(xiàng)。,2013年版改為具備腹型肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性≥85 cm）、高血糖、高血壓、高空腹甘油三酯、空腹HDL-C低這5項(xiàng)中的≥3項(xiàng)，其中高血壓標(biāo)準(zhǔn)為≥140/80mmHg（2010年版為≥140/90 mmHg），

15、空腹HDL-C標(biāo)準(zhǔn)為＜1.04 mmol/L（2010年版為男性＜0.9 mmol/L和女性＜1.0 mmol/L）。,,,妊娠期糖尿病,診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2011年我國(guó)衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)生計(jì)生委）發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。75 g OGTT試驗(yàn)服糖后3小時(shí)血糖水平被取消，且空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)改為≥5.1 mmol/L（2010年版為≥5.3 mmol/L），服糖后2小時(shí)血糖標(biāo)準(zhǔn)改為≥8.5 mmol/L（2010年版為≥8.6 mmol/L），只需有≥1個(gè)時(shí)間

16、點(diǎn)符合標(biāo)準(zhǔn)即可診斷妊娠期糖尿病。,老年糖尿病,強(qiáng)調(diào)在不出現(xiàn)低血糖的前提下根據(jù)患者情況制定個(gè)體化控制目標(biāo)，達(dá)到適度血糖控制。,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）,我國(guó)研究顯示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上。基于此，2013年版指南增加了關(guān)于OSAHS的闡述，強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)兩病共存的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行相應(yīng)篩查。,糖尿病的特殊情況,糖尿病合并感染的防治增加了如下要點(diǎn)：所有≥2歲的2型糖尿病患者均須接種肺炎球菌多糖疫苗

17、。＞64歲的糖尿病患者如果在65歲以前接種過疫苗，接種時(shí)間超過5年者須再接種一次；≥6個(gè)月的患者每年都要接種流感疫苗；19~59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，則應(yīng)該接種?！?0歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。此外，指南新增了糖尿病與口腔疾病的內(nèi)容。,美國(guó)2017 新版糖尿病指南解讀,今年 3 月，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）發(fā)表了名為《直達(dá)目標(biāo)——2 型糖尿病的管理（2017）》的專家述評(píng)。,美國(guó)2017 新

18、版糖尿病指南解讀,目前的糖尿病管理模式突出以患者為中心，建議通過生活方式調(diào)整、藥物聯(lián)合治療。對(duì)于新診斷、無并發(fā)癥發(fā)生的年輕患者，建議將 HbA1c 控制 7% 以內(nèi)；而對(duì)于已有合并癥的老年患者，應(yīng)把避免低血糖發(fā)生作為治療重心。在降糖的同時(shí)，還要兼顧膽固醇、血壓、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)等綜合管理。二甲雙胍是目前糖尿病治療的首選、一線藥物。作為新近發(fā)明的藥物，GLP1 和 SGLT-2 抑制劑能夠有效降糖、減少體重、降低潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)。盡