兒科學(xué)——毛細(xì)支氣管炎

1、毛細(xì)支氣管炎,教學(xué)內(nèi)容,,,,,,,,,,,,熟悉,了解,毛細(xì)支氣管炎的病因,病理及發(fā)病機(jī)制,教學(xué)目的,,,是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，多見于1-6個(gè)月的小嬰兒，以喘息、三凹征和氣促為主要特點(diǎn)。臨床上較難發(fā)現(xiàn)未累及肺泡與肺泡間壁的純粹毛細(xì)支氣管炎，故國內(nèi)認(rèn)為是一種特殊類型的肺炎，稱之為喘憋性肺炎,,毛細(xì)支氣管炎的定義,毛細(xì)支氣管炎的病因,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼吸道合胞病毒,肺炎支原體,,,副流感病毒,腺病毒,5

2、0%以上的病例由呼吸道合胞病毒引起,毛細(xì)支氣管炎的病理和發(fā)病機(jī)制,病理：病變主要累及小氣道，早期引起上皮細(xì)胞壞死、黏膜下水腫、管壁淋巴細(xì)胞浸潤及平滑肌痙攣，細(xì)胞碎片及纖維素全部或部分阻塞毛細(xì)支氣管。出現(xiàn)廣泛的肺氣腫及斑點(diǎn)狀的肺不張。發(fā)病機(jī)制：目前沿未明了，一般與免疫學(xué)機(jī)制有關(guān)。在恢復(fù)期的毛細(xì)支氣管炎患兒血清與分泌物中可檢測(cè)出抗RSV特異性IgE.,兒科教研室,毛細(xì)支氣管炎的臨床表現(xiàn),癥狀：多數(shù)患兒常在上呼吸道感染2~3日后出現(xiàn)持續(xù)性干

3、咳和發(fā)作性喘憋?？却瑫r(shí)發(fā)生為本病的特點(diǎn)。癥狀輕重不等，可無發(fā)熱或低至中度發(fā)熱。嚴(yán)重病例常有煩躁不安、面色蒼白或紫紺。,兒科教研室,體征：肺部扣診呈鼓音，肺部聽診可聞及廣泛的哮鳴音，喘憋時(shí)常聽不到濕啰音，趨于緩解時(shí)則可有彌漫性中細(xì)濕啰音。,毛細(xì)支氣管炎的臨床表現(xiàn),體征：喘憋嚴(yán)重時(shí)呼吸因明顯降低或消失。呼吸頻率約60－80次/分，甚至100次/分以上。脈快而細(xì)，常達(dá)160－200次/分。發(fā)作時(shí)每有肋間增寬、肋骨橫位，橫膈及肝

4、、脾因肺氣腫推向下方部分患兒可發(fā)生比較嚴(yán)重的脫水,兒科教研室,??????????,毛細(xì)支氣管炎的臨床表現(xiàn),由于過度通氣引起的不顯性失水量增加和液體攝入量不足，部分患兒可發(fā)生比較嚴(yán)重的脫水,兒科教研室,,,,毛細(xì)支氣管炎的臨床表現(xiàn),本病最危險(xiǎn)的時(shí)期是發(fā)病后48-72小時(shí)，病死率為1%。病程一般1-2周，平均10天。,兒科教研室,,,胸部X射線檢查可見雙肺有不同程度的肺氣腫、肺紋理增粗，部分患兒可有散在的點(diǎn)狀或條索狀實(shí)質(zhì)性陰影（肺不

5、張或肺泡炎癥）,,,,輔助檢查,周圍白細(xì)胞總數(shù)及分類多數(shù)在正常范圍。血?dú)夥治隹闪私饣純旱脱跹Y、CO2潴留及酸堿失衡。用免疫熒光技術(shù)、酶標(biāo)抗體染色法等可進(jìn)行病毒快速診斷，以明確病原體,X線檢查：,實(shí)驗(yàn)室檢查：,,,,,,病初即呈明顯的發(fā)作性喘憋。急性發(fā)病，突然發(fā)作性喘憋為本病的特點(diǎn),不喘時(shí)可聽到中細(xì)濕羅音,,可有高熱，但多在38℃ 以下或不發(fā)熱。雙肺聽診有廣泛哮喘音,2,3,5,6,4,,X射線檢查有不同程度的肺氣腫和支氣管周圍

6、炎征象。病毒病原學(xué)檢查獲得陽性結(jié)果，診斷更為確切,發(fā)病前先有感冒，發(fā)作時(shí)煩躁不安，呼吸、心率增快，有鼻翼煽動(dòng)、三凹征,診斷要點(diǎn),1,,年齡偏小，2歲以內(nèi)起病，多發(fā)生在6個(gè)月以內(nèi),12,,鑒別診斷,,1、嬰幼兒哮喘：嬰兒第一次喘息發(fā)作，多為毛細(xì)支氣管炎，若反復(fù)多次發(fā)作，親屬有變態(tài)反應(yīng)病史，則考慮為嬰幼兒哮喘,其它疾病：百日咳、支氣管異物吸入等，也可發(fā)生喘憋，須予鑒別。,毛細(xì)支氣管炎的治療,治療,原則：以對(duì)癥治療為主，保持呼吸道通暢，

7、糾正缺氧和水、電解質(zhì)紊亂，積極控制病毒感染和繼發(fā)感染以及合并癥。輕癥患兒可在家治療觀察，補(bǔ)充足夠的液體即可。有中、重度呼吸困難的患兒需住院治療。目前的治療主要是對(duì)癥治療。,兒科教研室,治療,環(huán)境清潔、空氣新鮮，室溫保持在20 ℃ 左右，相對(duì)濕度在55％左右，這樣有利于呼吸道分泌物的清除。抬高嚴(yán)重喘憋患兒的頭部及胸部，以減輕呼吸困難。,兒科教研室,平喘治療,治療,,支持治療：氧療、補(bǔ)充液體、霧化、拍背吸痰、適當(dāng)鎮(zhèn)靜,,,,,抗病

8、原治療,治療并發(fā)癥,RSV特異治療,,治療,2）補(bǔ)充液體，多次口服補(bǔ)液以補(bǔ)充因快速呼吸而丟失的水分，不足時(shí)可用靜脈滴注液體、用1/5張液體為妥，但液體過多會(huì)加重氣道阻塞；,兒科教研室,治療,1、支持治療：1）氧療，除輕癥患兒外，均應(yīng)吸氧，采取不同的給氧方式；氧療在本病的治療中至關(guān)重要。所有的患兒都有低氧血癥。一般使用30％～40％濃度的氧即可糾正低氧血癥。一般要求濕化，氧流量：嬰幼兒：2～4L/min,兒科教研室,治療,3）霧化治療，

9、霧化吸入或超聲霧化可使呼吸道吸入水分，稀釋痰液；超聲霧化每次吸入10min即可，過久可引起水中毒。4）拍背吸痰，定時(shí)翻身排背，霧化吸入后隨即吸痰，每日3～4次，對(duì)清除痰液保持呼吸道通暢；,兒科教研室,治療,5）適當(dāng)鎮(zhèn)靜。煩躁可加重缺氧，此時(shí)應(yīng)盡量避免過多的診療操作，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑；6）注意維持患兒足夠的熱量以及各種營養(yǎng)素的補(bǔ)充。,兒科教研室,治療,2、平喘治療：1）支氣管擴(kuò)張劑，如0.5%的喘樂寧霧化吸入；2）糖皮質(zhì)激素可用于

10、嚴(yán)重喘憋的患兒，氫化可的松：5～10mg/kg/日 ，甲基氫化潑尼松：1～2mg/kg/日，靜脈滴注；,兒科教研室,治療,3、抗病原治療：1）利巴韋林：對(duì)RSV有抑制作用，可用10mg/kg·d靜脈滴注，或10～15mg/kg·d霧化吸入，每日2次，5～7天為一療程2）考慮支原體感染者可應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。3）病毒感染診斷明確不推薦使用抗生素,兒科教研室,治療,4、治療并發(fā)癥：如酸中毒、心力衰竭、呼吸衰竭

11、5、RSV特異治療及預(yù)防：呼吸道合胞病毒免疫球蛋白，RSV單克隆抗體用于預(yù)防，在流行季節(jié)給高危嬰兒肌內(nèi)注射，每月一次，共5個(gè)月,兒科教研室,預(yù)后,病程一般在1-2周，平均為10天，治療恰當(dāng)可縮短。在咳喘發(fā)生后2－3日以內(nèi)病情常較為嚴(yán)重，經(jīng)過正確治療后，并在數(shù)日內(nèi)見愈。病死率約1％。預(yù)后與患兒年齡、是否有基礎(chǔ)疾病有關(guān)目前認(rèn)為約有50%病例以后可發(fā)生哮喘。其危險(xiǎn)因素包括特應(yīng)質(zhì)、哮喘家族史、抗RSV-IgE陽性和先天小氣道等,兒科教研室,