妊娠期高血壓課件

1、——是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒病率和死亡的重要原因之一,妊娠高血壓病,學(xué)習(xí)目的 :了解妊娠期高血壓疾病的病因?qū)W說掌握妊娠期高血壓疾病的病理生理變化和臨床分類及其表現(xiàn)熟悉妊娠期高血壓疾病的診斷熟悉妊娠期高血壓疾病的治療,定義,這是一組疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及妊娠合并慢性高血壓妊娠期特有：妊娠期高血壓、子癇前期、子癇多發(fā)生于妊娠20周后，以高血壓、蛋白尿為主要特征，可伴全身多器官功能損害或功能衰

2、竭，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、甚至死亡,病因,尚未明確胎盤形成不良和胎盤氧化應(yīng)激以及免疫適應(yīng)不良、遺傳易感性、營養(yǎng)缺乏等高危因素：初產(chǎn)婦、年齡過小或大于35歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體綜合癥、遺傳性易栓癥、糖尿病、肥胖、血管緊張素基因T235陽性、高BMI指數(shù)、前任妻子有子癇前期病史、營養(yǎng)不良及低社會經(jīng)濟狀況等,基本病理生理變化 全身小血管痙攣→全身各系統(tǒng)、臟器灌流減少

3、各系統(tǒng)臟器的變化腦→腦血管痙攣，通透性增加→腦水腫，充血，貧血，血栓形成，腦梗死、腦出血→感覺遲鈍；昏迷、腦疝；視物模糊失明；頭疼[注]視網(wǎng)膜：其小動脈痙攣程度反映全身小血管痙攣程度，也反映本病的嚴(yán)重程度。 眼底檢查見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，視乳頭水腫，視網(wǎng)膜絮狀滲出和出血。嚴(yán)重時出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離?；颊呖沙霈F(xiàn)視力模糊或失明。,基本病理生理變化,腎→（1）：腎小球擴張20%，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹→血漿蛋白自腎小球漏出→蛋白尿→標(biāo)志妊高征的嚴(yán)重程度

4、（2）腎血流量、腎小球濾過量下降→血尿酸、肌酐、濃度升高→少尿和腎功衰竭,基本病理生理變化,肝→肝功能異常，各種轉(zhuǎn)氨酶升高；肝動脈周圍阻力增加，門靜脈周圍壞死；肝包膜下血腫形成，肝破裂。心臟、血管→血管痙攣、外周阻力增加、血壓升高;→心肌收縮力和射血阻力增加，低排高阻；心室功能處于高動力狀態(tài)。心肌缺血、間質(zhì)水腫、 嚴(yán)重致心衰心肌點狀出血或壞死,,基本病理生理變化,血液→血

5、管壁滲透性增加，血液濃縮→紅細(xì)胞比容上升→高凝狀態(tài)→微血管病性溶血凝血因子缺乏→HELLP/DIC→反映凝血功能的嚴(yán)重程度和疾病的嚴(yán)重程度,基本病理生理變化,生殖系統(tǒng)絨毛的淺著床和胎盤血管痙攣→子宮胎盤血流灌注↓→血管窄、內(nèi)皮損害、血漿成分及脂質(zhì)沉積→胎盤血管急性動脈粥樣硬化→胎盤功能下降→FGR、胎兒窘迫、胎盤早剝,分類,診斷病史、臨床癥狀 有無本病的高危因素；妊娠20周后，出現(xiàn)高血壓、蛋白尿。高血壓：高血壓的定義是持續(xù)

6、血壓升高至收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔≥6小時。尿蛋白體征輔助檢查,尿蛋白：,尿蛋白定義:24小時內(nèi)尿液中的蛋白含量≧300mg或至少相隔6小時的兩次隨機尿液檢查中尿蛋白（+）。隨機尿液取中段尿測定，避免污染。當(dāng)尿蛋白5g/24h定義為尿蛋白（++++）蛋白尿的多少標(biāo)志著妊高征疾病的嚴(yán)重程度 。,體 征（水腫）,體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀，孕婦體重突然增加≧0.5kg/

7、周或2.7kg≧月是子癇前期的信號，表明隱性水腫。本病水腫特點：自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫，休息后不緩解。+：膝以下， ++：延及大腿，+++：延及外陰及腹壁，++++全身水腫或伴腹水,輔助檢查：,血液檢查: 全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、血粘度、凝血功能等。尿液檢查：尿比重（ ≧1.020提示尿液濃縮 ）、尿常規(guī)、尿蛋白等。尿蛋白的檢查在子癇前期患者應(yīng)2日一次。肝腎功能： ALT 、 AST升高、白蛋

8、白降低，白/球蛋白比值倒置等；血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高與病情嚴(yán)重程度相平行。尿量的監(jiān)測眼底檢查： 視網(wǎng)膜小動脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣程度。其它：心電圖、血氣分析、電解質(zhì)和胎兒情況等檢查,治療,基本原則：鎮(zhèn)靜、解痙、降壓利尿、適時終止妊娠。妊娠期 高血壓：休息鎮(zhèn)靜對癥處理等一般治療。子癇前期：解痙降壓，必要時終止妊娠子癇：及時控制抽搐發(fā)作，防治并發(fā)癥，及時終止妊娠。合并慢性高血壓：降血壓為主,治療,1. 休息

9、2. 鎮(zhèn)靜地西泮(diazepan)： 具有較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用，對胎兒及新生兒的影響較小。冬眠藥物： 冬眠藥物可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。估計6小時內(nèi)分娩者禁用。（哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 異丙嗪50mg）其它鎮(zhèn)靜藥物,治療,3.解痙：首選硫酸鎂。作用機制： ① 鎂離子抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，骨骼肌松弛； ②鎂離子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，

10、降低機體對血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)，緩解血管痙攣； ③ 鎂離子使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平下降，解除血管痙攣,治療,用藥指征：① 控制子癇抽搐及防止再抽搐； ② 預(yù)防重度先兆子癇發(fā)展成為子癇； ③ 先兆子癇臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射。 ① 靜脈給藥：首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖20ml中，緩慢靜脈注入，5-10分鐘推完；

11、繼之25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，滴速為1-2g/小時。② 根據(jù)血壓情況，決定是否加用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。 每日總量為25-30g，用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子濃度。,治療,毒性反應(yīng)（1.7-3mmol/L,> 3mmol/L中毒） 膝反射減弱或消失，全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停

12、止。注意事項① 定時檢查膝腱反射是否減弱或消失。② 呼吸每分鐘不少于16次/min。③ 尿量每小時不少于25ml。④ 需備鈣劑。⑤ 有條件時監(jiān)測血鎂濃度。⑥腎功能不全時應(yīng)減量或停藥,治療,4. 降壓藥物對于血壓≥160/110mmHg，或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者，須應(yīng)用降壓藥物。降壓藥物選擇的原則：對胎兒無毒副作用，不影響心搏出量、腎血漿流量及子宮

13、胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低。1）肼屈嗪（hydralayine）擴張周圍小動脈，使外周阻力降低，從而降低血壓。但增加心排出量、腎血流量及子宮胎盤血流量2）拉貝洛爾（labetalol）3）硝苯地平（nifedipine）4）尼莫地平（nimoldipine）5)甲基多巴（methyldoe）6）硝普鈉（sodium nitroprusside）速效血管擴張劑，代謝產(chǎn)物有毒，不宜妊娠期使用，用藥不宜超過72小時。

14、7）腎素血管緊張素類藥物：,治療,5. 擴容一般不主張應(yīng)用擴容劑，僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血等。6. 利尿一般不主張應(yīng)用利尿藥物，僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋噻米、甘露醇等。,治療,7.適時終止妊娠（1）終止妊娠的指征： ① 子癇前期患者經(jīng)積極治療24-28小時 仍無明顯好轉(zhuǎn)者； ② 子癇前期患者孕周已超過3

15、4周； ③ 孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者； ④ 子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠； ⑤ 子癇控制后2小時可考慮終止妊娠2）終止妊娠的方式 ①引產(chǎn)：病情控制后，宮頸條件成熟,短時間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩。 第一產(chǎn)程嚴(yán)密觀察進(jìn)展；第二產(chǎn)程縮短產(chǎn)程；第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血。一旦出現(xiàn)病情加重或產(chǎn)程延長