左室收縮功能不全

1、左室收縮功能不全導(dǎo)致心力衰竭的治療,1.治療目標(biāo) 預(yù)防可導(dǎo)致心功能不全和心力衰竭的疾病（如高血壓、冠狀動脈疾病、心臟瓣膜病等）一旦有心功能不全，預(yù)防HF的進(jìn)展。保持和改善生活質(zhì)量，延長生存期。2.非藥物治療（表1-1）,非藥物治療總體建議和措施（表1-1）,非藥物治療總體建議和措施（表1-1續(xù)）,3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,對于LV收縮功能減低并表現(xiàn)為LVEF稍低于正常（40~45%）的患者，無論有或無臨床癥狀，ACEI

2、類都被推薦為一線治療措施。ACEI應(yīng)逐步增加至大型的心衰臨床對照研究證明有效的劑量。對于CHF患者和LV收縮功能不全的患者，ACEI可改善生存、減輕癥狀、提高功能容量、減輕LV重塑并減少住院率。,3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,主要的不良反應(yīng)有咳嗽、低血壓、腎功能不全、高血鉀和血管神經(jīng)性水腫。對于血壓正常的患者，ACEI對收縮壓、舒張壓和血肌酐的影響很小。ACEI禁用于雙側(cè)腎動脈狹窄的患者和既往ACEI治療發(fā)生血管神經(jīng)性水

3、腫的患者。,表1-2 歐洲治療心衰不同ACEI的推薦劑量,表1-3 開始應(yīng)用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑的建議,4.利尿劑,（1）袢利尿劑（呋塞米、丁尿酸、托拉塞米、噻嗪類、美托拉宗）：對于有癥狀的心衰，當(dāng)液體負(fù)荷過重并表現(xiàn)為肺淤血或外周水腫時，利尿劑是基礎(chǔ)的治療。如能耐受，利尿劑始終應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑一起使用。主要不良反應(yīng)有低鉀血癥、低鈉血癥、酸堿平衡失調(diào)、高尿酸血癥和糖耐量減低（噻嗪類）。（2）保鉀利尿劑：在沒有使用醛固

4、酮拮抗劑的前提下，保鉀利尿劑僅能用于ACEI治療下仍然存在的低鉀血癥；或者在嚴(yán)重心衰時，在聯(lián)合應(yīng)用ACEI和低劑量醛固酮拮抗劑的前提下，仍然存在低鉀血癥時才能加保鉀利尿劑。,表1-4 利尿劑的應(yīng)用,5.β受體阻滯劑,所有已接受包括利尿劑和ACEI在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療，由缺血性或非缺血性心肌病引起的穩(wěn)定、輕度、中度嚴(yán)重心衰及LVEF降低的患者（NYHAⅡ~Ⅲ級），均推薦使用β受體阻滯劑， 除非有禁忌證。急性心肌梗死后有LV收縮功能不全，伴或不

5、伴這種性心衰的患者，除使用ACEI外 ，推薦使用β受體阻滯劑。,5.β受體阻滯劑,受體阻滯劑治療可減少住院率和死亡率，改善心功能分級和減少心衰惡化。在不同亞組的心衰患者中均一致的觀察到這些益處。 對于心衰患者，不同β受體阻滯劑可能出現(xiàn)不同的臨床效應(yīng)。因此，只建議使用比索洛爾、卡維地洛、琥珀酸美托洛爾和奈必洛爾。,表1-5 使用β受體阻滯劑的建議,表1-5續(xù) 使用β受體阻滯劑的建議,表1-5續(xù) 使用β受體阻滯劑的建議,表1-6 β

6、受體阻滯劑在大規(guī)模對照研究中應(yīng)用的劑量和加量方式,卡維地洛每日兩次，其他β受體阻滯劑每日一次,6.醛固酮受體拮抗劑,重度心衰（NYHAⅢ~IV級）患者，除了ACEI、 β受體阻滯劑和利尿劑外，建議使用醛固酮受體拮抗劑以改善生存和減少死亡。心梗后有左室收縮功能障礙和心衰征象或糖尿病的心衰患者 ，建議除ACEI、 β受體阻滯劑外使用醛固酮受體拮抗劑以減少發(fā)病率和死亡率。,表1-6 醛固酮拮抗劑的用藥建議,7.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,血管緊張

7、素Ⅱ受體拮抗劑（ARBs）和ACEI對于CHF患者和有心衰或LV功能不全的急性MI患者在減少發(fā)病率和死亡率方面效果相當(dāng)。ARBs可以替代AACEI改善這些患者的發(fā)病率和死亡率。對于仍有癥狀的CHF患者，可以考慮聯(lián)合使用ARBs類、ACEI和β受體阻滯劑，以減少死亡率和因心衰而再次住院率。對于ARBs類藥物的使用和監(jiān)測與ACEI類似。,表1-8 可供選用的ARBs及推薦劑量,8.強(qiáng)心甙類,推薦強(qiáng)心甙類用于房顫患者，以及任何分級有癥狀的心衰

8、，無論是否由LV功能異常引起。地高辛不影響死亡率，但可減少住院率，特別是對于那些由LV收縮功能異常伴竇性心律的心衰患者，可降低因心衰惡化的再次住院率。,9.血管擴(kuò)張劑,雖然硝酸酯類藥物可以用來減輕呼吸困難的癥狀，并對伴隨的心絞痛有治療作用，某些拮抗劑（非洛地平、氨氯地平）可用來治療伴隨的心絞痛和其他藥物不能控制的高血壓，但是直接血管擴(kuò)張劑對于CHF的治療無根本性作用。對于不能耐受ACEI或ARBs的患者，聯(lián)合使用肼屈嗪/硝酸鹽可以用來減

9、少患病率和死亡率，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。,10.抗血栓藥物,對于伴有房顫、既往有血栓栓塞事件或者是LV內(nèi)活動性血栓的CHF患者來說，必須要進(jìn)行抗凝治療。既往有過心肌梗死的患者，建議應(yīng)用阿司匹林或口服抗凝藥物作為二級預(yù)防。阿司匹林應(yīng)避免應(yīng)用于心力衰竭惡化再住院的患者。,11.抗心律失常藥物,除β受體阻滯劑以外，其他抗心律失常藥物不推薦用于治療慢性心衰患者。對于伴有房顫的患者，或者是伴有持續(xù)性或非持續(xù)性室性心動過速的患者，可以使用其他抗心律失常

10、藥物（如胺碘酮）。,12.外科治療,要考慮行外科手術(shù)校正病理異常。多中心試驗中沒有證據(jù)支持血運(yùn)重建可以減輕CHF癥狀。對于重度二尖瓣關(guān)閉不全的CHF患者，行二尖瓣外科手術(shù)可以明顯改善癥狀。對于由大的、單個的動脈瘤引起的CHF，可行LV動脈瘤切除術(shù)。,13.起搏治療,根據(jù)傳統(tǒng)適應(yīng)證，起搏器用來治療心動過緩。右室起搏僅用于由收縮功能異常導(dǎo)致的心室不同步和心衰癥狀。使用雙心室起搏的在同步化治療建議用于LVEF降低、心室不同步（QRS&g

11、t;120ms）以及優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀（NYHAⅢ~Ⅳ級）的患者，治療目的是改善患者癥狀，減輕住院率和死亡率。,,植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）聯(lián)合雙室起搏用于LVEF<35%、QRS≥120ms、NYHA分級Ⅲ~Ⅳ級的嚴(yán)重心衰患者，以降低發(fā)病率或死亡率。推薦ICD用于治療有猝死或持續(xù)性室性心動過速的患者，以改善存活率。在包括ACEI、ARBs、β受體阻滯劑與醛固酮拮抗劑的標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，對于特定的有癥狀的LVEF在30~35

12、%之間，MI超過40天的患者，選擇性的植入ICD可以減少猝死率發(fā)生。,,起搏治療選擇的標(biāo)準(zhǔn)、有限的隨訪和ICD植入后死亡率增加，以及較低的價-效比，因此不宜于在全部CHF患者中進(jìn)行ICD植入的對照研究。,15.心臟移植術(shù),心臟移植可作為終末期心衰的一種治療方式。盡管目前還沒有對照性研究，但是公認(rèn)對于特定條件的患者，與傳統(tǒng)治療相比會顯著增加生存率、改善運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量，使患者恢復(fù)工作?？紤]進(jìn)行 心臟移植的患者都是心衰癥狀嚴(yán)重的患者，沒有

13、其他的治療選擇，并且預(yù)后很差。,藥物治療時機(jī)的選擇,由于左室收縮功能異常對照的CHF癥狀可通過藥物治療緩解。下表所示根據(jù)心衰嚴(yán)重的進(jìn)展來進(jìn)行治療決策。在臨床實踐中應(yīng)考慮個體差異。,表1-9 藥物治療的選擇與時機(jī),,1.無癥狀的左室收縮功能異常 NYHA I級開始使用ACEI類藥物并逐漸增加至推薦劑量；加用β受體阻滯劑，特別是在急性MI以后。1有癥狀的左室收縮功能異常 NYHA Ⅱ~Ⅳ級（1）沒有液體潴ACEI留：開始

14、使用ACEI類藥物并逐漸增加至推薦劑量，加用β受體阻滯劑并逐漸增加至推薦劑量。（2）有液體潴留：使用利尿劑，聯(lián)合使用ACEI。當(dāng)癥狀緩解后（如液體潴留消失），維持ACEI在最佳劑量治療，根據(jù)患者情況調(diào)整利尿劑劑量，開始使用β受體阻滯劑并逐漸增加至推薦劑量。如有低鉀血癥，加用醛固酮拮抗劑。當(dāng)心衰由重度改善至中度時，仍應(yīng)維持強(qiáng)心甙治療。對于癥狀不緩解或是癥狀惡化的患者考慮加用ARB類藥物。,3.心衰癥狀加重時,對于仍有癥狀或是癥狀惡化的

15、患者，考慮加用ARB類對于最近6個月心衰分級由NYHA Ⅳ級改善到NYHA Ⅲ級的患者或是目前仍有NYHA Ⅳ級的患者，應(yīng)接受小劑量的螺內(nèi)酯（每天12.5~50mg）治療。對于MI后LV功能異常、有心衰表現(xiàn)或是糖尿病患者應(yīng)服用依普利酮。常加用強(qiáng)心甙治療。,,增加袢利尿劑用量，聯(lián)合使用利尿劑（袢利尿劑加噻嗪類）也是有幫助的。如有左室不同步跡象，考慮進(jìn)行心臟再同步化治療。心臟移植、冠狀動脈血運(yùn)重建、動脈瘤切除術(shù)或是瓣膜外科修補(bǔ)術(shù)均是

16、作用有限。,4.終末期心衰,終末期心衰 診斷明確、治療適當(dāng)后患者仍為NYHA Ⅳ級。已進(jìn)行上述治療措施。反復(fù)考慮進(jìn)行心臟移植。短期的收縮期輔助支持治療僅作為臨時方法?？紤]使用主動脈內(nèi)球囊反搏、心室輔助裝置、血液超濾或是透析進(jìn)行循環(huán)支持，但這些方法僅能用于患者長期管理策略的一部分。對終末期心衰患者考慮使用姑息療法（麻醉劑）緩解癥狀。,5.左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者的管理,PLVEF心衰患者和舒張功能異常心衰患者的意義是不同的