焦慮癥的識(shí)別與治療

1、1,焦慮癥的識(shí)別與治療,陳美英 主任醫(yī)師/心理治療師 福建省三明市第二醫(yī)院,2,提 綱概述病因 分型和臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療,3,“全民焦慮時(shí)代”,你焦慮了嗎？,4,一、概述焦慮癥即通常所稱的焦慮狀態(tài)，全稱為焦慮性神經(jīng)癥。它是一種具有持久性焦慮、恐懼、緊張情緒和植物神經(jīng)活動(dòng)障礙的腦機(jī)能失調(diào)，常伴有運(yùn)動(dòng)性不安和軀體不適感。,5,焦慮是一種什么樣的疾?。?焦慮癥最突出的癥狀是焦慮，是以焦慮為主要

2、臨床表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥，這種病在國(guó)外很普遍。我國(guó)診斷的神經(jīng)衰弱中，有相當(dāng)一部分在西方國(guó)家也被診斷為焦慮癥。發(fā)病于青壯年期，以40歲以前發(fā)病為多見(jiàn)。無(wú)論何時(shí)，人群中的患病人數(shù)超過(guò)15% 每年3.5億人新發(fā)焦慮癥，占第六位。,6,焦慮患者常有什么不舒服？,指一種內(nèi)心緊張，害怕，不安的體驗(yàn)。焦慮狀態(tài)時(shí)，人往往易怒、緊張不安，有恐懼感、注意力不集中、記憶下降、難以入睡、失眠；伴隨身體癥狀，頭暈、胸悶、心悸、呼吸急促、疼痛、出汗、消化不

3、良、腸胃功能紊亂。焦慮是一種心理現(xiàn)象，適度焦慮是有益的而過(guò)度焦慮則會(huì)成為一種疾病。,7,焦慮障礙的嚴(yán)重后果,焦慮障礙,重者：嚴(yán)重影響家庭關(guān)系 慢性焦慮障礙可以 導(dǎo)致功能殘疾,輕者：不能面對(duì)各種社交 場(chǎng)合失去朋友 喪失工作升遷機(jī)會(huì),8,,,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D

4、 L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13,抑郁癥,過(guò)度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促,焦慮癥,抑郁心境無(wú)價(jià)值感罪惡感自

5、殺觀念,睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退,抑郁癥與焦慮癥的共存現(xiàn)象----抑郁和焦慮是一對(duì)姐妹癥狀,9,二、病因 遺傳因素病前性格特征精神因素生物學(xué)因素,10,焦慮的分類,“一般被認(rèn)為的焦慮可細(xì)分為不同的病癥，但他們都有一些相同的癥狀”,11,三、焦慮癥的主要分型和臨床表現(xiàn),主要分為二種類型： 急性焦慮,又稱驚恐發(fā)作，占４3％慢性焦慮,又稱廣泛性焦慮癥，占５７％

6、 其臨床表現(xiàn)不盡一致。,12,急性焦慮癥,起病突然，患者有一種說(shuō)不出的內(nèi)心緊張、恐懼感。發(fā)作時(shí)病人可極度恐懼、緊張、伴有植物神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn),瞳孔擴(kuò)大、大汗淋漓、暈眩昏厥、呼吸困難，胸悶、胸痛、心悸，劇烈的心跳甚至感到“心臟跳到嗓子眼”，大小便緊迫感，四肢發(fā)麻，甚至不能控制地發(fā)抖出汗，病人驚恐萬(wàn)分，猶如“大難臨頭”或“死亡將至”、“失去自控能力”的體驗(yàn)， 有瀕死感。一般１０分鐘達(dá)到高峰，持續(xù)２０至３０分鐘。 常會(huì)突然發(fā)生,

7、自行緩解。,13,驚恐發(fā)作的臨床表現(xiàn),驚恐障礙的特點(diǎn)是：反復(fù)發(fā)生的 自發(fā)出現(xiàn)的 難以預(yù)料的急性焦慮發(fā)作,14,驚恐發(fā)作的精神體驗(yàn),1、瀕死感 2、失去控制感 3、精神崩潰感,15,典型的驚恐發(fā)作的軀體癥狀,心跳加快、心悸出汗震顫氣短，胸部壓迫感胸痛不適喉部堵塞感惡心、腹部不適頭暈、身體飄浮、眩暈發(fā)熱或發(fā)冷感人格解體或現(xiàn)實(shí)解體的感覺(jué)麻木、皮膚刺痛感,16,案例：壓力過(guò)大易引發(fā)急性焦慮 吳先

8、生今年35歲，因銷售業(yè)績(jī)不佳，他感到壓力劇增，經(jīng)常失眠。一個(gè)多月前的一個(gè)夜晚，他半夜突然感到極度恐懼、緊張、大汗淋漓,伴有胸悶、頭暈，心痛,心跳極快,有快死去的難受,120出診送到醫(yī)院急診科,多方檢查卻沒(méi)發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題。此后，他一直悶悶不樂(lè)，心痛次數(shù)也越來(lái)越多，在 1個(gè)月內(nèi)有了 3次驚恐發(fā)作的經(jīng)歷,他非常的痛苦,總害怕再發(fā)作，到醫(yī)院檢查卻沒(méi)發(fā)現(xiàn)任何的問(wèn)題。經(jīng)人介紹,他來(lái)到心理門(mén)診，醫(yī)生診斷他患了典型的“急性焦慮”。,17,警惕“驚恐

9、發(fā)作”如果病人常常出現(xiàn)心臟突然疼痛全身大量出汗，甚至極度恐懼、緊張、呼吸困難，心跳極快甚至感到“心臟跳到嗓子眼”到醫(yī)院檢查，心臟卻沒(méi)問(wèn)題就要考慮由于“高壓”引起的“急性焦慮”。,18,四、焦慮癥的診斷 國(guó)內(nèi)多采用中國(guó)精神障分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) (第三版)的診斷標(biāo)準(zhǔn),即CCMD-3的診斷, 其臨床操作標(biāo)準(zhǔn)如下：,19,急性焦慮癥(驚恐發(fā)作)的診斷【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】①符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②急性焦慮癥需符合以

10、下 4項(xiàng)：a 發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情境，以致發(fā)作不可預(yù)測(cè)；B 在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯癥狀；C 發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；D 發(fā)作突然開(kāi)始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶。,20,急性焦慮癥的診斷（續(xù)）【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】 病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】 在 1個(gè)月內(nèi)至少有 3次驚恐發(fā)作

11、，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù) 1個(gè)月；【排除標(biāo)準(zhǔn)】 排除軀體疾病或其它精神障礙，如：恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作；排除軀體疾病如癲癇、冠心病發(fā)作、二尖瓣脫垂、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖、青霉素過(guò)敏等。,,21,慢性焦慮癥的診斷【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】① 符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項(xiàng)： a.經(jīng)?；虺掷m(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的 恐懼或 提心吊膽；

12、 b.伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安。,22,慢性焦慮癥的診斷（續(xù)）【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】 社會(huì)功能受損，病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已 6個(gè)月。【排除標(biāo)準(zhǔn)】 ① 排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病 的繼發(fā)性焦慮； ② 排除興奮藥物過(guò)量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)，強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或分裂癥等伴發(fā)的焦慮。,23,輔助檢查,焦慮自評(píng)量表(SAS)

13、 Zhng 1965年 20個(gè)條目 總分＞40分考慮為焦慮 ， 分?jǐn)?shù)越高，焦慮障礙越嚴(yán)重。漢密爾頓焦慮量表（HAMA） Hamiton 1959年編 14個(gè)項(xiàng)目 總分>14分,肯定有焦慮；> 21分,明顯焦慮； ＞29分,嚴(yán)重焦慮.,24,焦慮癥易誤診為：（１）心肌炎：但沒(méi)有心肌酶譜的改變。（２）陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：原因不明。（３）心臟神

14、經(jīng)官能癥 （４）慢性胃炎、胃神經(jīng)官能癥。（５）更年期綜合征（６）植物神經(jīng)功能紊亂：包括心臟、胃神 經(jīng)癥、各器官神經(jīng)癥。（７）神經(jīng)衰弱,25,五、診斷依據(jù)1、反復(fù)出現(xiàn)無(wú)明確原因、對(duì)象或內(nèi)容的恐懼、緊張不安等情感體驗(yàn)，并伴有運(yùn)動(dòng)性不安和植物神經(jīng)功能亢進(jìn)等軀體癥狀。2、自知力完整，要求治療。3、病程持續(xù)1個(gè)月以上。4、病前性格特征、精神因素及家族中有類似發(fā)作者等均有助于診斷。5、已影響患者

15、的工作、學(xué)習(xí)和生活。6、排除癔癥、抑郁癥、精神分裂癥、心臟疾病及其它軀體疾病和精神疾病伴發(fā)的焦慮狀態(tài)。,26,六、鑒別診斷,焦慮癥需要與下列疾病相鑒別： 1、心臟疾?。后@恐發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的胸痛、心悸、出汗等易誤診為急性心肌 梗死，通過(guò)查體、發(fā)作時(shí)間、誘發(fā)因素及心電圖檢查可以鑒別。2、甲狀腺功能亢進(jìn)：甲亢伴發(fā)的焦慮癥狀，經(jīng)過(guò)治療，焦慮癥狀隨甲狀 腺功能的恢復(fù)而改善。3、癔癥：癔癥的情感發(fā)作易與驚恐發(fā)作相混淆，前者具有濃厚情感

16、色 彩，哭笑無(wú)常，情緒多變；后者以強(qiáng)烈而不能自控的焦慮、緊張為主要 特征。4、抑郁癥：常伴有焦慮。抑郁癥以情緒低落、興趣索然，自我感覺(jué)不良、 自我評(píng)價(jià)低，能力降低及消極觀念等為主；焦慮癥則以預(yù)感到未來(lái)不幸 或?qū)嶋H不存在的威脅將至而緊張恐懼。,27,七、焦慮癥的治療,（一）心理治療（二）藥物治療 驚恐發(fā)作時(shí)首選藥物治療， 心理治療在發(fā)作期效果不佳。,28,心理

17、治療,⑴支持性心理治療⑵松弛治療⑶心理教育⑷認(rèn)知行為治療 ①建立良好的治療性關(guān)系和治療聯(lián)盟； ②放松訓(xùn)練； ③認(rèn)知重建； ④認(rèn)知模式運(yùn)用,29,藥物治療1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥（SSRIs）：這類抗抑郁藥已成為目前治療焦慮障礙的主要藥物。2）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：療效肯定的有丙米嗪、氯丙米嗪。3）苯二氮卓類藥：一般治療劑量阿普唑倫為2-6mg/d

18、，從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，每日用藥2-3次。4）單胺氧化酶抑制藥（MAOIS）5）β受體阻斷藥：常與其他藥合并使用，如普萘洛爾、一般以10mg、3/d至20mg、3/d。6）增強(qiáng)治療策略：①合并卡馬西平400-1200mg/d）；②合并丙戊酸鈉500-2000mg/d）③合并丁螺環(huán)酮20-60mg/d。7）治療時(shí)間：一旦有效，應(yīng)用藥8-12個(gè)月。,30,,,,,,,,治療,減少/消除癥狀/體征,降低復(fù)發(fā)/再發(fā)的危險(xiǎn),恢復(fù)作用

19、/功能,,治療的目標(biāo),AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.,,改善患者軀體疾病的預(yù)后,31,藥物治療注意事項(xiàng),必須足療程足劑量治療，治療過(guò)程中不宜頻繁換藥；藥物的選擇必須兼顧患者的其他疾病；選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮患者的個(gè)體差異；對(duì)治療效果不明顯患者，要調(diào)整治療方法(劑量、合并用藥、換藥等)

20、。在非精神病的焦慮障礙應(yīng)避免使用抗精神病藥。,32,提請(qǐng)注意:,必須更加善待伴有心理障礙的患者，這既是對(duì)患者就醫(yī)選擇權(quán)的尊重，也是避免醫(yī)患糾紛所應(yīng)做到的；在態(tài)度上決不能推諉，拒絕，但也不能大包大攬；適當(dāng)處理中也包括請(qǐng)精神或心理專科醫(yī)生會(huì)診或及時(shí)轉(zhuǎn)診。,33,抵御抑郁焦慮情緒的要訣,善于營(yíng)造快樂(lè)心情！,?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?,