神經(jīng)外科疾病手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)2017

1、神經(jīng)外科疾病手術(shù)一般護(hù)理常規(guī) 2017-1-13 朱志堅(jiān),（一）護(hù)理問題 1、有受傷的危險(xiǎn) 2、體液不足 3、潛在并發(fā)癥：感染、顱內(nèi)壓增高、腦疝、顱內(nèi)出血、 中樞性高熱、癲癇發(fā)作等 4、健康知識(shí)缺乏,（二）護(hù)理評(píng)估1、術(shù)前評(píng)估：（1）健康史：通過詳細(xì)詢問病史，初步判斷發(fā)病原因；有無高血壓、冠心病、創(chuàng)傷等病史（2）評(píng)估基礎(chǔ)生命體征、疼痛（3）評(píng)估基礎(chǔ)神經(jīng)體征:意識(shí)、瞳孔、運(yùn)動(dòng)、反射、感覺功能等（4）

2、評(píng)估各項(xiàng)檢查結(jié)果：X線、MRI[磁共振成像.CT[電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)（5）進(jìn)食情況，評(píng)估有無惡心嘔吐，關(guān)注營養(yǎng)狀況。（6）皮膚黏膜情況：特別是外傷患者（7）心理社會(huì)狀況：評(píng)估患者及家屬的心理狀況，對(duì)疾病及手術(shù)治療的了解程度。,,2、術(shù)后評(píng)估：（1）評(píng)估手術(shù)方式麻醉方式及術(shù)中情況，了解引流管放置位置、目的及引 流情況。（2）觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。,（三）護(hù)理措施1、術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理： ①給予適當(dāng)心理支

3、持，消除患者對(duì)手術(shù)的顧慮和恐懼，樹立對(duì)手術(shù)治 療的信心。 ②根據(jù)患者及家屬的具體情況提供正確通俗易懂的指導(dǎo)，告知疾病類型、 可能采用的治療計(jì)劃及如何配合，幫助家屬學(xué)會(huì)對(duì)患者特殊照料方法 和技巧。（2）安全護(hù)理： ①意識(shí)障礙、偏癱癥狀、癲癇發(fā)作者應(yīng)加床檔，防止墜床。 ②對(duì)于視力障礙、癱瘓、認(rèn)知障礙、年老者等應(yīng)防止碰傷、燙傷、跌傷 和走失，不

4、要遠(yuǎn)離病房或單獨(dú)外出。（3）對(duì)癥治療以提高手術(shù)耐受力：因顱內(nèi)高壓而頻繁嘔吐者，除因注意補(bǔ)充營養(yǎng)外，還需糾正水、電解質(zhì)紊亂；腦膿腫患者應(yīng)給予抗感染及降顱壓處理。,（4）常規(guī)準(zhǔn)備： ①常規(guī)做好各項(xiàng)檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、腦CT、MRI等； ②術(shù)前一天頭部備皮；術(shù)前12h禁食，術(shù)前4—6h禁水； ③保持大便通暢，以避免術(shù)后便秘，嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者禁用肥皂飾品、手 表及貴重物品交家屬或護(hù)士長。

5、 ④按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。 ⑤整理床單位  包括麻醉床、輸液架、吸引器、氧療裝置以及各種監(jiān)護(hù)設(shè)備。,,2、術(shù)后護(hù)理（1）生命體征監(jiān)測(cè)： ①術(shù)后交接：患者回病房時(shí)病房護(hù)士與手術(shù)室人員交接麻醉及手術(shù)情況。 ②嚴(yán)密觀察患者體溫、血壓、呼吸變化，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸 道分泌物和嘔吐物，痰液粘稠者作超聲霧化吸入。 ③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)翻身拍背利于排痰。 ④避免劇烈咳嗽

6、或用力排便，禁止高壓灌腸，合理使用降壓藥物。 ⑤高熱時(shí)應(yīng)給予藥物、物理降溫，腋下、腹股溝等處放置冰塊，或行溫水擦浴降低高熱對(duì)腦組織的損害，減輕腦水腫，降低死亡率及減輕致殘率。,（2）意識(shí)觀察：認(rèn)真觀察和正確判斷患者有無意識(shí)障礙及障礙的程度，如清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷等，觀察患者的表情、姿態(tài)和反應(yīng)，體活動(dòng)情況、角膜反射、吞咽反射、二便失禁及其他神經(jīng)系統(tǒng)改變等。（3）瞳孔觀察：瞳孔變化是神經(jīng)外科患者的重要體征，觀察瞳孔

7、對(duì)光反射是否靈敏，有無反射遲鈍及反射消失；瞳孔形態(tài)是否正常，有無瞳孔散大、縮小、大小多變、形態(tài)不規(guī)則等。（4）肢體運(yùn)動(dòng)和感覺功能觀察：肢體肌力、肌張力，結(jié)合病理反射和有無感覺障礙進(jìn)行綜合分析。,5）正確安置體位： ①全麻未清醒的患者應(yīng)取平臥位、頭偏向健側(cè)，以利于呼吸道分泌物的排出。 ②全麻清醒后血壓正常者應(yīng)采取頭高位（可抬高床頭15~30°），此體位患者頭、頸、胸在同一斜面，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，

8、改善腦循環(huán)代謝，是開顱手術(shù)患者的最佳體位。 ③昏迷伴嘔吐的患者宜取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位以防誤吸。 ④昏迷伴舌根后墜者向前輕托下頜角，將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)、后仰，以確保呼吸通暢。 ⑤患者休克時(shí)取平臥位或頭低臥位，時(shí)間不宜過長，避免增加顱內(nèi)淤血。 ⑥有偏癱的患者側(cè)臥位時(shí)應(yīng)盡量臥向健側(cè)。,（6）呼吸道護(hù)理： ①氣管導(dǎo)管或氣管切開套管要固定牢固，避免呼吸運(yùn)動(dòng)使導(dǎo)管上下滑動(dòng)而 損傷氣管黏膜。

9、②保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔及上呼吸道的分泌物，加強(qiáng)吸痰，根據(jù) 病情決定吸痰頻率，動(dòng)作輕柔、迅速、有效，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則， 機(jī)械通道內(nèi)的吸痰管與鼻腔及口腔用的吸痰管要分開，以免交叉感染。 一次吸痰時(shí)間不能超過15秒，深度以引起患者咳嗽反射為宜。 ③在氣管導(dǎo)管上做好深度標(biāo)記，記錄插管外露長度，嚴(yán)格交班，清醒患者 做好心理護(hù)理，防止自行拔管，躁動(dòng)患者及時(shí)

10、用鎮(zhèn)靜劑或約束帶。 ④氣道濕化是預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的關(guān)鍵之一，有利于痰液的稀釋及排除， 防止痰痂形成，預(yù)防肺部感染，保持呼吸機(jī)濕化器內(nèi)有適量的蒸餾水， 也可以用霧化吸入的方法進(jìn)行氣道濕化。 ⑤注意觀察呼吸的頻率、幅度，有無呼吸困難、紫紺、痰鳴音等，發(fā)現(xiàn)異 常及時(shí)通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑給予持續(xù)氧氣吸入。 ⑥行氣管切開患者，按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理。,（7）腦室引流管護(hù)理

11、： ①保持引流裝置通暢和密閉無菌，切不可將其折曲或壓于患者頭下。 ②注意觀察引流液顏色，正常引流顏色為淡紅色，若術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或術(shù)后腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦內(nèi)出血，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生。 ③控制腦脊液引流量，每日引流量以不超過500ml為宜。 ④腦室引流時(shí)間不可過久，過久有可能發(fā)生顱內(nèi)感染，故腦室引流一般不宜超過5-7天。（8）靜脈導(dǎo)管護(hù)理：預(yù)防局部感染，置管后要定時(shí)消毒穿刺點(diǎn)及縫針處，置管

12、部位建議使用無菌紗布或透明敷料覆蓋，當(dāng)敷料潮濕、松動(dòng)、卷邊、被 污染等應(yīng)立即更換。保持導(dǎo)管通暢，注意不要扭曲導(dǎo)管，防止機(jī)械性堵塞。,（9）泌尿系護(hù)理：留置導(dǎo)尿期間應(yīng)采取各種措施避免泌尿系感染的發(fā)生。 ①每日用0.5%的碘伏消毒尿道口2次。每次大便后均應(yīng)清洗會(huì)陰部及擦洗尿道口，以避免糞便中的細(xì)菌侵入泌尿系統(tǒng)。 ②留置尿管每周更換一次，普通尿袋每天更換一次，抗返流尿袋可每5-7天 更換一次。 ③觀察尿

13、液的量、顏色、性狀，若出現(xiàn)渾濁、絮狀物時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生行檢查以 判斷是否出現(xiàn)感染。④引流管和集尿袋的位置必須低于膀胱，翻身或搬動(dòng)患者時(shí)夾閉尿管（如使 用抗返流尿袋可不需夾閉），防止尿液逆流，發(fā)生感染。 ⑤對(duì)留置導(dǎo)尿的患者保持引流系統(tǒng)的密閉性，避免輕易分離導(dǎo)尿管與集尿 袋接頭及反復(fù)留取標(biāo)本等動(dòng)作。 ⑥鼓勵(lì)患者多飲水，維持尿量在1500ml/d以上，尿液澄清，達(dá)到自然沖洗 尿路的目的。,

14、（10）液體管理：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)輸液量及輸液速度，在補(bǔ)足血容量的同時(shí)，要考 慮到大量擴(kuò)容之后會(huì)加重腦水腫、肺水腫。用中心靜脈導(dǎo)管輸液時(shí)，要嚴(yán)格控制好滴速，防止太快，確保銜接牢固可靠，輸液完畢時(shí)及時(shí)更換液體，防止脫管或空氣栓塞。（11）意外拔管的預(yù)防：對(duì)于意識(shí)不清、躁動(dòng)患者應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)性約束，約束帶應(yīng)遠(yuǎn)離患者的手，避免患者拔管；搬運(yùn)患者時(shí)先處理好身上的管道，以免操作不當(dāng)使管道受到牽拉而脫出。（12）壓瘡的預(yù)防：導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的局部因素有壓力

15、、摩擦力、剪切力和潮 濕，垂直壓力作用于皮膚是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的重要因素，至少每2小時(shí)翻身1 次，視病情及局部受壓情況及時(shí)予以調(diào)整，必要時(shí)1小時(shí)翻身1次，并建立床頭翻身卡，使各班及時(shí)掌握患者翻身時(shí)間、臥位、及皮膚情況。,（13）肺部感染的預(yù)防： 定時(shí)翻身、叩背，病情穩(wěn)定時(shí)每2小時(shí)一次；協(xié)助患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢；口腔護(hù)理早晚各一次, 口唇干裂者涂以石蠟油或潤唇膏；張口呼吸者，應(yīng)予以鹽水紗布覆蓋；指導(dǎo)清醒患者進(jìn)行肺部功能鍛煉，增加肺泡

16、通氣量，預(yù)防肺部感染。（14）心理護(hù)理：根據(jù)患者不同的心理特點(diǎn)，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，給予 心理支持和疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，安靜的病室環(huán)境，積極有效的心理護(hù)理，使患者能身心愉快的配合治療與護(hù)理，提高治療效果使患者盡早恢復(fù)健康。,（四）健康教育 1、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。有規(guī)律生活，保持情緒穩(wěn)定，睡眠良好。 2、注意天氣變化，及時(shí)增減衣服，防止受涼及病情變化。 3、飲食指導(dǎo) 戒煙限酒，低鹽

17、低脂飲食，多進(jìn)食富含維生素、纖維素的食物，如新鮮蔬菜、水果。保持大便通暢。 4、活動(dòng)指導(dǎo) 病情允許后，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。每日進(jìn)行可耐受的活動(dòng)以不出現(xiàn)心悸、氣促、乏力等癥狀為宜。加強(qiáng)安全意識(shí)，防止墜床、跌倒 及燙傷等意外發(fā)生。 5、用藥指導(dǎo) 宣教正確服用藥物（名稱、劑量、作用、用法、和副作用）。根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物，不要自行停藥、增減藥量。 6、根據(jù)不同疾病及手術(shù)方式進(jìn)行健康教育，得到患者及家屬的配合。