神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與評(píng)估

1、意識(shí)的主觀判斷,分級(jí)描述：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷評(píng)分系統(tǒng)昏迷評(píng)分：GCS、GCS-P、GLS鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分對(duì)MCS的評(píng)分卒中評(píng)分,嗜睡,是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。,昏睡,接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，且很快又入睡,昏迷,是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。 按其程度可分為

2、： （1）淺昏迷 （2）深昏迷,深、淺昏迷的臨床表現(xiàn),,Glasgow Coma Scale,1974年由蘇格蘭格拉斯哥神經(jīng)科學(xué)研究所的Teasdale和Jennett兩位醫(yī)師建立包括對(duì)睜眼、語(yǔ)言和體動(dòng)的評(píng)價(jià),Glasgow Coma Scale,GCS法：將顱腦損傷后刺激病人的睜眼反應(yīng)（覺(jué)醒水平）、語(yǔ)言行為反應(yīng)（意識(shí)內(nèi)容）及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（病損平面）三項(xiàng)指標(biāo)的15項(xiàng)檢查結(jié)果來(lái)判斷病人昏迷和意識(shí)障礙的

3、程度。以其總分判斷病情的嚴(yán)重性，以上三項(xiàng)檢查共計(jì)15分，凡積分低于8分者，預(yù)后不良，5—7分預(yù)后惡劣，積分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，腦損害程度愈嚴(yán)重，預(yù)后愈差，而意識(shí)狀態(tài)正常后應(yīng)為滿(mǎn)分。,睜眼評(píng)估,言語(yǔ)反應(yīng),患者能理解的語(yǔ)言定向正常：指時(shí)間、地點(diǎn)、人物、定向都完好應(yīng)答錯(cuò)誤：回答與所問(wèn)相關(guān)，只是錯(cuò)誤言語(yǔ)錯(cuò)亂：回答與所問(wèn)不相關(guān)，有可能重復(fù)或反復(fù)言語(yǔ)難辯：只能發(fā)音，不能辨別所說(shuō)內(nèi)容,運(yùn)動(dòng)反應(yīng),格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS

4、）,瞳孔,瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱(chēng)性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱(chēng)、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為 2.5mm -4mm。,雙側(cè)瞳孔散大,瞳孔直徑 >5mm，稱(chēng)瞳孔散大顱內(nèi)壓增高、常見(jiàn)于顱腦損傷、顛茄類(lèi)藥物中毒及瀕死狀態(tài)。,雙側(cè)瞳孔縮小,瞳孔直徑 <2mm，稱(chēng)瞳孔縮小常見(jiàn)于氯丙 嗪中毒 嗎啡等藥物中毒。有機(jī)磷農(nóng)

5、藥中毒,瞳孔,兩側(cè)瞳孔大小不等:兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期 瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失：常見(jiàn)于危重或深昏迷患者,評(píng)估,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查－－肌容積、肌張力一、肌容積 觀察肌肉有無(wú)萎縮或假性肥大?？捎密洺邷y(cè)量?jī)蓚?cè)肢體對(duì)等位置上的周徑，兩側(cè)對(duì)比。二、肌張力 肌張力 (muscle tone)－指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時(shí)感知的阻力作判斷。1、肌張力增高 肌肉較硬，伸屈其肢體時(shí)阻力增加。①痙攣

6、性：在被動(dòng)伸屈其肢體時(shí)，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱(chēng)折刀樣肌張力增高。 見(jiàn)于錐體束損害。②強(qiáng)直性：伸屈肢體時(shí)始終阻力增加，整個(gè)被動(dòng)活動(dòng)過(guò)程中遇到的阻力是均勻一致的，稱(chēng)鉛管樣肌張力增高 。如果存在肢體震顫，則在過(guò)程中出現(xiàn)規(guī)律間隔的短時(shí)停頓，如兩個(gè)齒輪鑲嵌轉(zhuǎn)動(dòng)，稱(chēng)齒輪樣肌張力增高。 見(jiàn)于錐體外系損害。2、肌張力降低 肌肉遲緩柔軟，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)阻力減少，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大。見(jiàn)于肌肉、周?chē)窠?jīng)、脊髓前角和小腦病變等。,評(píng)估,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查

7、－－肌力肌力 肌力是指肌肉的收縮力。1.肌力分級(jí)：采用0～ 5級(jí)的六級(jí)分級(jí)法 0級(jí)－完全癱瘓。 1級(jí)－肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。 2級(jí)－肢體在床面上能移動(dòng)，但不能抬離床面。 3級(jí)－肢體能抵抗重力抬離床面，但不能抗阻力。 4級(jí)－能作抗阻力動(dòng)作，但較正常差。 5級(jí)－正常肌力。,感覺(jué)系統(tǒng)檢查－－淺感覺(jué),1.痛覺(jué)：用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺(jué)，左右遠(yuǎn)近對(duì)比并記錄感覺(jué)障礙類(lèi)型

8、(過(guò)敏、減退或消失)與范圍。 2.觸覺(jué)：用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或粘膜。3.溫度覺(jué)：用盛有熱水(40 ℃ ～ 50 ℃)或冷水(5～ 10 ℃)的試管接觸皮膚，辨別冷熱感覺(jué)。,感覺(jué)系統(tǒng)檢查－－深感覺(jué),1、運(yùn)動(dòng)覺(jué)：被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)5°左右，令被檢者說(shuō)出“向上”或“向下”。如感覺(jué)不明顯可加大活動(dòng)幅度或測(cè)試較大的關(guān)節(jié)。2、位置覺(jué)：被檢者閉目，檢查者將其肢體擺成某一姿勢(shì)，請(qǐng)患者描述

9、該姿勢(shì)或用對(duì)側(cè)肢體模仿。3、振動(dòng)覺(jué)：用振動(dòng)著的音叉柄置于骨隆起處(如內(nèi)、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等)，詢(xún)問(wèn)有無(wú)振動(dòng)感覺(jué)和持續(xù)時(shí)間，并兩側(cè)對(duì)比。,感覺(jué)系統(tǒng)檢查－－復(fù)合感覺(jué)檢查,1.定位覺(jué)：患者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。2.兩點(diǎn)辨別覺(jué)：患者閉目，用分開(kāi)一定距離的鈍雙腳規(guī)接觸皮膚，如患者感覺(jué)位兩點(diǎn)時(shí)再縮小間距，直至感覺(jué)為一點(diǎn)為止，兩點(diǎn)須同時(shí)刺激，用力均等。正常值指尖為2～4mm，手背2～3

10、mm，軀干6～7mm。3.圖形覺(jué)：患者閉目，用鈍針或竹簽在其皮膚上畫(huà)出簡(jiǎn)單圖形(方、圓、三角形、十字等)，讓患者辨出。4.實(shí)體覺(jué)：患者閉目，令其用單手觸摸熟悉的常用物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，說(shuō)出物體的形狀和名稱(chēng)。兩手比較。,反射系統(tǒng)檢查－－淺反射,1.角膜反射（oorneal reflex）：囑患者向一側(cè)注視，檢查者以捻成細(xì)束的棉絮由側(cè)方輕觸其注視方向?qū)?cè)的角膜，正常反應(yīng)為雙眼的瞬目動(dòng)作，觸及角膜側(cè)為直接角膜反射。未觸及側(cè)為間接角

11、膜反射。 反射通路：角膜→ 三叉神經(jīng)眼支→三叉神經(jīng)感覺(jué)主核→雙側(cè)面神經(jīng)核→面神經(jīng)→眼輪匝肌。,反射系統(tǒng)檢查－－淺反射,2.腹壁反射(abdominal reflex)：被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋弓下緣 (T7～ 8)、臍孔水平(T9 ～ 10)及腹股溝上(T11 ～ 12)的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是該側(cè)腹肌收縮，臍孔向刺激部分偏移。3.提睪反射(cremasteric reflex

12、)反射中心L1 ～ 2。與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃大腿上部?jī)?nèi)側(cè)皮膚，反應(yīng)為該側(cè)提睪肌收縮使睪丸上提。,反射系統(tǒng)檢查－－淺反射,.跖反射(plantar reflex) ：反射中心S1～2。被檢者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部。用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由足根向前至小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為足趾跖屈（即Babinski征陰性)。5.肛門(mén)反射：反射中心S4～5。用竹簽輕劃肛門(mén)周?chē)つw，可引起肛門(mén)外括約肌收縮。,反射系統(tǒng)檢

13、查－－深反射,刺激骨膜、肌腱，經(jīng)深部感受器完成的反射稱(chēng)深反射，又稱(chēng)腱反射。,五、反射系統(tǒng)檢查－－深反射,肱二頭肌腱反射(biceps reflex) （C5～ 6，肌皮神經(jīng)） 患者肘部半屈，檢查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二頭肌腱上，右手持叩診錘叩左手指甲，反射為肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作。,,反射系統(tǒng)檢查－－深反射,.肱三頭肌反射(triceps reflex) （C6～7，橈神經(jīng)） 患者上臂外展，肘部

14、半屈。檢查者托持其上臂，用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，反射為肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。,反射系統(tǒng)檢查－－深反射,.橈骨骨膜反射(radioperiosteal reflex) （C5～6，橈神經(jīng)） 患者前臂半屈半旋前位，以叩診錘叩擊橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，引起屈肘和前臂旋前動(dòng)作。,反射系統(tǒng)檢查－－深反射,膝反射(knee reflex)（L2～ 4) 坐位檢查時(shí)，患者小腿完全松弛下垂，與大腿成直角，

15、臥位檢查則患者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120°，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。,反射系統(tǒng)檢查－－病理反射,1.Babinski巴賓斯基征 取位與檢查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為踇趾背屈，其余各趾呈扇形展開(kāi)。2.Chaddock查多克征 用竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。3.Opp

16、enheim奧本海姆征 醫(yī)生用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。4.Gordon戈登征 檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。,反射系統(tǒng)檢查－－病理反射,5.Hoffmann霍夫曼征（C7～ T1，正中神經(jīng)） 為上肢錐體束征。檢查者左手持被檢者腕部，以右手中指與示指夾住被檢者中指并稍向上提，使腕部處于輕度過(guò)伸位。以拇指迅速?gòu)椆伪粰z者的中指指甲，引起其余四