糖尿病腎病ppt課件

1、什么叫糖尿病腎??？,病理---主要是糖尿病性腎小球硬化糖尿病腎病占尿毒癥原發(fā)病的1/3,糖尿病腎?。悄虿〉谝淮蟛l(fā)癥,糖尿病腎病的影響因素,,,,,,糖尿病腎病,年齡,血糖水平,病程,糖尿病類型,,糖尿病腎病發(fā)病率,糖尿病腎病,糖尿病腎病,,尿毒癥,糖尿病腎病什么樣？,、、、、,,,,,,早期尿液泡沫多,逐漸水腫,腎功能損害,少尿,尿毒癥,臨床表現(xiàn)分期,,腎小球肥大高功能期,無(wú)臨床癥狀腎損害期,糖尿病腎病高危期,顯性蛋白尿腎病

2、期,Ⅰ期：,Ⅱ期：,Ⅲ期：,Ⅳ期：,腎功能衰竭期,Ⅴ期：,臨床表現(xiàn),Ⅰ期：腎小球肥大高功能期主要表現(xiàn)為腎臟和腎小球體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)率增高，平均增加20％～40％，用胰島素控制后幾周到幾個(gè)月可降至正常。這種早期腎小球?yàn)V過(guò)增加與血糖控制程度密切相關(guān)。,Ⅱ期：無(wú)臨床癥狀腎損害期此期最早出現(xiàn)于糖尿病發(fā)病2年后，有些患者可以長(zhǎng)期維持在這一期。腎損害主要表現(xiàn)在腎小球病變，但未引起腎功能下降。通常情況下無(wú)蛋白尿及高血壓。這一期GF

3、R明顯增高，GFR增高程度與腎容積增大成正比。,Ⅲ期：糖尿病腎病高危期 一般出現(xiàn)在糖尿病發(fā)病10～15年后，微量白蛋白逐年增加，但是GFR仍增高，是預(yù)測(cè)糖尿病患者發(fā)展成臨床腎臟病的標(biāo)記。這一期的患者發(fā)展成腎衰的危險(xiǎn)性較大，預(yù)后也較差。,Ⅳ期：顯性蛋白尿腎病期這期患者臨床癥狀很明顯，40％的糖尿病患者在15～25年后發(fā)展成這一期。這一期的特點(diǎn)是大量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率（UAE）>200 μg/min或持續(xù)尿蛋白每日

4、>0.5g，為非選擇性蛋白尿。多數(shù)患者具有高血壓，尿白蛋白排泄量＞500mg/d是晚期腎小球硬化的表現(xiàn)。,Ⅴ期：腎功能衰竭期糖尿病病人一旦出現(xiàn)持續(xù)性尿蛋白發(fā)展為臨床糖尿病腎病，由于腎小球基底膜廣泛增厚，腎小球毛細(xì)血管腔進(jìn)行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎臟濾過(guò)功能進(jìn)行性下降，導(dǎo)致腎功能衰竭，最后病人的GFR多<10mL/min，SCr和BUN增高，伴嚴(yán)重的高血壓、低蛋白血癥和水腫。,,糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系

5、 分 期 GFR UAE 血壓 主要病理改變 Ⅰ期 腎小球高濾過(guò)期 ? 正常 正常 腎小球肥大 Ⅱ期 間斷白蛋白尿期 ?或 休息正常 多數(shù) 腎小球系膜基質(zhì) 正常 運(yùn)動(dòng)后?

6、正常 增寬，GBM增厚 Ⅲ期 早期糖尿病腎病期 大致 持續(xù)? 正常 上述病變加重 正常 尿蛋白(-) 或? Ⅳ期 臨床糖尿病腎病期 漸? 尿蛋白(+)? ?? 上述病變更重

7、 大量蛋白尿 部分腎小球硬化 Ⅴ期 腎功能衰竭期 ??? 大量蛋白尿 ?? 腎小球硬化荒廢 ? 逐漸 ?

8、 注 GFR: 腎小球?yàn)V過(guò)率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：腎小球基底膜,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）早期DN診斷 尿白蛋白排出率持續(xù)高于20～200ug/min或相當(dāng)于30mg/24h。（ 24h留尿可以測(cè)出24h白蛋白排泄率，可測(cè)尿微量白蛋白再計(jì)算）。（二）臨床期糖尿病腎病期 這一期的特點(diǎn)是大量白蛋白尿，UAED＞200ug/min或持續(xù)尿蛋白每日0.5g，為非選擇性蛋白尿，GFR開(kāi)始下

9、降，平均每月下降1ml/min。,（三）腎功能衰竭DN診斷 GFR不斷下降，多＜10ml/min，BUN和Scr伴嚴(yán)重高血壓、低蛋白血癥、水腫以及尿毒癥癥狀。（四）尿常規(guī)檢查 主要為蛋白尿，為大、中分子蛋白尿，如有合并尿路感染或腎乳頭壞死，則可有較多白細(xì)胞和鏡下血尿。,診 斷,,臨床糖尿病腎病——糖尿病患者持續(xù)性蛋白尿>0.5g/24h,早期糖尿病腎病——尿蛋白定量為0.15～0.5g/24h，

10、尿白蛋白排出率為15～200ug/min,診斷較困難者，應(yīng)結(jié)合其他器官的糖尿病微血管病損情況。必要時(shí)可行腎活檢,1.,2.,3.,鑒別診斷,糖尿病腎病與原發(fā)性腎綜相鑒別①DN腎綜常有糖尿病病史10年以上②DN常同時(shí)有眼底改變③DN常同時(shí)有慢性神經(jīng)病變、動(dòng)脈硬化和冠心病等④前者尿檢查通常無(wú)紅細(xì)胞⑤前者每有水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥⑥對(duì)檢別診斷有困難者，應(yīng)做腎活檢,糖尿病腎病的防治（一）,—— 控制高血糖從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真

11、控制血糖靶目標(biāo)值如下： 空腹血糖應(yīng)＜6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖應(yīng)＜8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血紅蛋白應(yīng)＜6.2%,糖尿病腎病的防治（二）,—— 控制高血壓從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療靶目標(biāo)值如下： 無(wú)腎損害時(shí) 控制達(dá)130/80(85)mmHg 尿蛋白＜1.0g/d時(shí) 控制達(dá)130/80mmHg 尿蛋白＞1.0g/d時(shí) 控制

12、達(dá)125/75mmHg,糖尿病腎病的防治（二）,—— 應(yīng)用ACEI或AT1RA 從微量白蛋白出現(xiàn)即開(kāi)始應(yīng)用 用藥目的： 降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白 延緩腎損害進(jìn)展,選用ACEI藥物的原則,①對(duì)腎臟組織滲透力強(qiáng) 抑制腎臟局部RAS作用強(qiáng) ②能夠雙通道排泄 腎功能

13、不全時(shí)藥物不易蓄積,選用降壓藥物的注意事項(xiàng)： ①選用長(zhǎng)效降壓藥 ②首選ACEI或（和）AT1RA,多種降 壓藥常規(guī)劑量配伍 ③已繼發(fā)腎臟病變時(shí)，需并用利尿 劑并嚴(yán)格限鹽 ④長(zhǎng)期使用降壓藥時(shí)，需注意藥物 對(duì)糖、脂及嘌呤代謝的影響,降壓藥物對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響,降壓藥種類 對(duì)血脂影響 對(duì)血糖影響 對(duì)血尿酸影響 利尿藥

14、 ACEI AT1RA *β受體阻滯劑α受體阻滯劑 注 鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥對(duì)上述代謝無(wú)影響,,,,,,,,,,,,,?,,,,,,,,糖尿病腎病的防治（四）,—— 控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目標(biāo)值如下： TC

15、 HDL-C TG LDL-C理想 1.1 4.5 * 單位：mmol/L,,,,糖尿病腎病的防治（五）,--飲食治療,,糖尿病飲食，使血糖控制在良好的水平,少吃鹽，避免高血壓并積極控制高血壓,適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入量,1.,2.,3.,飲食成分,碳水化合物60%（淀粉）,脂肪30%,低蛋白<10%,膳食纖維20-30g,鹽<3g,,,,足夠的熱量攝入：30～35千卡/千克體重/日,

16、糖尿病腎病患者應(yīng)進(jìn)低蛋白飲食低蛋白飲食實(shí)施方案： 腎功能正常 0.8～1.0g/kg/d CCr＞25ml/min 0.6g/kg/d CCr＜25ml/min 0.3g/kg/d + 開(kāi)同 ——熱量均需達(dá)30～35kcal/kg/d,低蛋白飲食,蛋白質(zhì)組成,,奶類、蛋類、家禽類、魚類及瘦肉類等,動(dòng)物蛋白70%,植物蛋白30%,,米、面粉及其制品、蔬菜、水果等,,,

17、,,,,,油、鹽、糖,適量,魚、肉、蛋,100g~200g,奶及奶制品,200g~300g,蔬菜、水果,300g~400g,糧、豆,400g ~500g,,,,,,脂肪的供給,飽和脂肪應(yīng)少于總能量的10%飲食中膽固醇<300毫克/日多不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸=1.5:1.0,,,,糖尿病腎病的防治（六）,——腎臟替代治療替代治療開(kāi)始要早，指征如下： 血肌酐SCr＞530μmol/L(6mg/dl) 內(nèi)

18、生肌酐清除率CCr＜15～20ml/min替代治療效果較非糖尿病腎病差,預(yù) 后,糖腎的預(yù)后較差，特別是一旦進(jìn)入臨床蛋白尿期，腎功能即呈進(jìn)行性下降,2型DM病人,有蛋白尿,無(wú)蛋白尿,,10年死亡率70%,,10年死亡率40%,,,糖尿病腎病血肌酐400umol/l 為什么要血透？,血肌酐只是做血液透析參考的一項(xiàng)主要指標(biāo)，并不是全部原因。很多腎病患者恐懼血透，因?yàn)榕卵复┐痰耐纯?，怕血透擺脫不掉以及由此帶來(lái)的高額花費(fèi)等等。糖尿病腎病