老年高血壓的規(guī)范化治療

1、1,對老年高血壓的規(guī)范化治療,2,我國老年高血壓患者8000萬,我國60歲及以上老年人1.78億，占總?cè)丝?3.26%老年人群高血壓患病率為49%，約有8000萬 老年高血壓治療現(xiàn)狀令人擔憂,老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2011版),3,老年高血壓的治療現(xiàn)狀令人擔憂,我國老年高血壓患者中僅32.2%接受治療僅7.6%得到控制,治療率,控制率,患者百分比(%),老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2011版),4,老

2、年高血壓定義,年齡在60歲及以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓(DBP)≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若SBP≥140mmHg，舒張壓＜90 mmHg， 則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）,老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2011版),老年高血壓的主要病理改變,大動脈僵硬度隨年齡增長而增加，因此，老年人的血壓（尤其是收縮壓）隨年齡增長自然增高,主動脈彈性減退 + 潛在的血

3、管收縮,舒張期主動脈回縮力減退，血流量小,增加主動脈的容積和主動脈壁張力,收縮壓升高脈壓差增加,,,,,,小動脈收縮以幫助在收縮期阻抗血流,JACC, 2011;57, :2037–2114,老年高血壓的特點,收縮壓增高 ：ISH占高血壓的65% 血壓波動大： “晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多 晝夜節(jié)律異常 ：非勺型或超勺型增多白大衣高血壓增多 假性高血壓增多 容易漏診繼發(fā)性高血壓,老年高血壓的診斷

4、與治療中國專家共識(2011版),7,老年人群中ISH 的患病率 (Framingham Study),弗明翰研究中老年男性 (65-89歲)高血壓類型,弗明翰研究中老年女性 (65-89歲)高血壓類型,* 弗明翰研究中ISH的定義為： SBP > 160mmHg / DBP < 90mmHg),老年男性ISH患病率57.3% 老年女性ISH患病率65.2%,,,,,,,單純舒張,壓升高,12

5、.4%,高血壓,30.3%,ISH,57.3%,,ISH,,單純舒張壓升高,,高血壓,,,,,,,單純舒張,壓升高,7.1%,高血壓,27.7%,ISH,65.2%,8,ISH 的危害：收縮壓與冠心病的關系最為密切,Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,DBP (mm Hg),MRFIT: 收縮壓和舒張壓對年齡校正的冠心病死亡率的影響,9,治療ISH的臨床益處

6、,老年單純收縮期高血壓八項研究薈萃分析15,693例，年齡≥60歲，SBP ≥160mmHg，BP<95mmHg平均隨訪3.8年治療血壓下降10.4/4.1mmHg結(jié)果： 治療組總死亡率下降13％(P＝0.02) 心血管死亡率下降18％(P＝0.01) 腦卒中下降30％(P < 0.0001) 冠脈事件下降23％(P＝0.001)

7、 各種心血管并發(fā)癥下降26％(P< 0.0001),Staessen, JA,etd ,Eur Heart J csuppl 2000:2(supp D):D13-16,10,治療ISH的臨床益處,老年單純收縮期高血壓三項研究薈萃分析 (SHEP, Syst-Eur, Syst-China)結(jié)果： 總死亡率下降17％(P＝0.008) 心血管死亡率下降25％(P＝0.

8、005) 腦卒中下降37％(P<0.0001) 冠脈事件下降25％(P<0.001),Staessen, JA,etd ,Lancet 2000; 335:865 - 872.,11,治療ISH的臨床益處,研究,藥物,腦卒中,冠心病,總死亡率,SHEP,氯噻酮,-36,-27,-13 (n.s.),(n=4736),阿替洛爾,Syst-Eur,尼群地平,-42,-30 (

9、n.s.),-22 (n.s.),(n=4695),依那普利,氫氯噻嗪(HCTZ),Syst-China,尼群地平,-38,+6 (n.s.),-39,(n=2394),卡托普利氫氯噻嗪(HCTZ),,,,事件降低 %,SHEP, JAMA 1991; Syst-Eur, Lancet 1997; Syst-China, J Hypertens 1998,SHEP研究：治療組與對照組血壓改變,12,13,SHEP研究：心血管終點事件,

10、活性治療對比安慰劑,SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.,14,SHEP研究：累積腦卒中發(fā)生率,隨訪月,SHEP=Systolic Hypertension in the Elderly Program,SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.,SYST-EUR研究：治療組與對照組血壓改變,15,SYST-EUR,Lancet 1

11、997.,16,SYST-EUR研究：累積腦卒中發(fā)生率,,,,,0,1,2,3,4,安慰劑,致命/非致命腦卒中發(fā)生 p=0.003,,,隨機化后時間 (年),,活性藥物 (CCB，ACEI， HCTZ),,,RR 相對危險 降低 42%,SYST-EUR,Lancet 1997.,SYST-China研究,17,血壓改變比較,終點事件比較,Journal of Hypertension 1998, 16:1823–

12、1829,18,老年高血壓的治療目標,老年高血壓患者的血壓應降至150/90 mmHg以下，如能耐受可降至140/90 mmHg以下。對于80歲以上的高齡老年人的降壓的目標值為<150/90mmHg。,老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2011版),19,老年高血壓的治療原則,強調(diào)收縮壓達標，同時應避免過度降低血壓；在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達標，應避免過快降壓；對于降壓耐受性良好的患者應積極進行降壓治療。,2

13、0,常用的5類降壓藥物均可以選用。 對于合并前列腺肥大或使用其他降壓藥而血壓控制不理想的患者，α受體阻滯劑亦可以應用，同時注意防止體位性低血壓等副作用。對于合并雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應慎重，不應過快、過度降低血壓。,21,老年ISH的藥物治療原則,當DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,則觀察，可不用藥物； 如SBP150-179mmHg,謹慎用小劑量降壓藥； 如SBP≥180mm

14、Hg,則用小劑量降壓藥； 降壓藥可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或 ARB等，用藥中密切觀察病情變化。,22,老年ISH 患者降壓藥物治療,收縮壓達到<140mmHg是理想水平； 理想降壓藥物：平穩(wěn)/有效/安全/簡便； 往往需要聯(lián)合用藥才能有效控制血壓； 利尿劑推薦為ISH降壓首選藥物之一； 老年患者應考慮選用耐受性好的降壓藥物； 復方制劑（利尿劑+ARB）更有優(yōu)勢。,ARB/氫氯噻嗪,降壓作用機制互補：A

15、RB 降低外周阻力；作用于局部RAS，可降低血管僵硬度；隨著年齡增加，腎單位逐漸丟失，利尿劑減少老齡引起的水鈉滁留(容量) 利尿劑利尿的同時刺激腎素分泌反應性升高血壓；ARB能對抗此作用改善利尿劑鉀丟失氯沙坦獨特地降尿酸作用，抵消利尿劑升尿酸的不良作用,,利尿劑,ARB,,24,氯沙坦 + HCTZ (N=426),氨氯地平 + HCTZ (N=419),,,*,*,*,*,*,*,基線,治療周,Volpe et al Vol

16、. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489,*P<0.001 vs. 基線,坐位收縮壓 (mmHg),氯沙坦/氫氯噻嗪與兩片常規(guī)劑量氨氯地平降低收縮壓相似,25,氯沙坦/氫氯噻嗪顯著降低中至重度ISH患者血壓,a分級定義為基線ISH的嚴重程度； ISH 定義為平均收縮壓140 到 200 mmHg 而舒張壓為 70到 89 mmHg.B按需要50 mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦 /氫氯噻嗪

17、12.5 mg 或到氯沙坦 /氫氯噻嗪100/25 mg.,一級(140–159 mmHg)a,12周后收縮壓自基線改變(mmHg),氯沙坦/氫氯噻嗪b安慰劑,,,n=32P=NS,n=31,n=98與安慰劑相比，P<0.001,n=95,n=27與安慰劑相比，P<0.001,n=25,二級(160–179 mmHg)a,三級(180–200 mmHg)a,–35,–30,–25,–20,–15,–10,–5,

18、0,,,,,,,,,,,,,,,,,–10.6,–4.6,–8.3,–19.2,–8.2,–28.4,主要終點 = 12周后收縮壓自基線的改變 : 應用氯沙坦 /氫氯噻嗪者血壓下降19.2 mmHg ，而安慰劑血壓下降7.6 mmHg (P<0.001),Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101–107.,26,Comparison of the

19、 Blood Pressure-Lowering Effects and Tolerability of Losartan- and Amlodipine-Based Regimens in Patients with Isolated Systolic Hypertension,Volpe et al Clinical Therapeutics Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489,對于單純收

20、縮期高血壓患者應用氯沙坦和氨氯地平為基礎的降壓比較療效和耐受性研究,27,研究設計和劑量,劑量滴定，直至收縮壓 <140 mmHg,周 ?4,周 0,,,,,,,周 18,安慰劑,氯沙坦 50 mg,氨氯地平 5 mg,氯沙坦 50 mg + HCTZ 12.5 mg,氯沙坦100 mg + HCTZ 25 mg,氨氯地平 10 mg(5mg X 2片）,氨氯地平 10mg(5mgX2片)+HCTZ 25 mg,,,,,,周

21、 6,周 12,Volpe et al Clinical Therapeutics Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489,28,患者基線血壓特征,,氯沙坦/±HCTZ 氨氯地平/±HCTZ病史 (n=432)

22、 (n=425) 以前未治療 (%) 57.9 52.7 坐位收縮壓水平(mmHg) 150-159 0.7 0.7

23、 160-169 52.1 48.7 170-179 18.3 20.5 180-199

24、 0.0 0. 5平均坐位血壓(mmHg) 171.3/ 82.3 172/ 82.6,,Volpe et al Clinical Therapeutics Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 146

25、9-1489,29,,*,*,*,*,*,*,基線,治療周,兩組較基線顯著降低收縮壓,*P<0.001 vs. 基線,坐位收縮壓 (mmHg),Volpe et al Clinical Therapeutics Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489,30,兩組較基線顯著降低舒張壓,,*,*,*,*,*,*,目標血壓,,治療周,坐位舒張壓 (mmHg),*P<0.001 vs. 基線,

26、基線,Volpe et al Clinical Therapeutics Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489,31,兩組血壓控制: 有效率相當,氯沙坦/±HCTZ,,,,,,,,,,,,,,,26.1,24.6,26.8,30.3,47.2,45.1,3020 0 20 40 60 80 100,,,,,74%,75.

27、4%,%,,,,無效 坐位SBP>和較基線下降超過20mmHg 坐位SBP<140,氨氯地平/±HCTZ,Volpe et al Clinical Therapeutics Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489,32,兩組的耐受性差異顯著,AE: Adverse Experience,* 觀察者認為可能與藥物有關的不良反應,P<0.0001,P<

28、;0.0001,P<0.0001,P<0.0001,患者%,NS,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,>1種AE*,藥物相關的AE*,嚴重的AE,因AE停藥,因藥物相關的AE停藥,,氨氯地平,+HCTZ,,氯沙坦,+HCTZ,Volpe et al Clinical Therapeutics Vol. 25, No. 5, 2003, Pa

29、ge(s) 1469-1489,33,M Volpe et al Clinical Therapeutics Vol25 No.5 2003 1469-1489,兩組的主要不良事件發(fā)生率,,氯沙坦±HCTZ 氨氯地平±HCTZ P-值疲勞25(6%)15 (4%)NS干咳 29(7%) 24 (6%) NS眩暈59(14%)42 (10%) NS水腫2(1%)36

30、 (9%) 5.0% ，不管是否與試驗藥物有關,34,LIFE研究——ISH亞組研究設計和劑量,*除 ACEIs, AIIA 和 beta-blockers 外的其它降藥藥物Dahlöf B et al Am J Hypertens 1997;10:705?713,劑量滴定，直至收縮壓 <140 mmHg,35,患者基本特征,氯沙坦組 阿替洛爾組(n=660)(n=666)年齡 (歲)70.2

31、70.4性別 男(人數(shù))388408種族 (人數(shù))白人 606617黑人 4437其它 1012血壓 mm Hg 174.2/83.0174.5/82.3心率 次/分 71.571.5體重指數(shù) kg/m2 27.227.7當前吸煙 (人數(shù))95102弗明翰危險評分 %2324ECG 指標Cornell VD Product, mm?msec 27722

32、820Sokolow-Lyon Voltage, mm 30.831.4,,,SE Kjeldsen et al data on file.,36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,危險降低 = 40%P = 0.020,SE Kjeldsen et al data on file.,致死和非致死性腦卒中

33、,,危險降低 40% (P=0.020),預防ISH患者腦卒中,37,SE Kjeldsen et al data on file.,,危險降低 46% (P=0.011),降低心血管死亡率危險,總 結(jié),38,老年高血壓患者具有其特殊的病理生理表現(xiàn)，需要在臨床工作中加以注意；老年高血壓患者的血壓應降至150/90 mmHg以下，如能耐受可降至140/90 mmHg以下；對于80歲以上的高齡老年人的降壓的