脊髓型頸椎病的康復(fù)治療進(jìn)展

1、老年頸椎病非手術(shù)治療的焦點(diǎn)問題,解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 高謙,我們?cè)谟懻撘粋€(gè)古老的問題,,圖2 墨西哥城國(guó)家博物館,在公元前900年,由Olmecs 根據(jù)人體解剖制作的陶瓷花瓶,圖1在利比亞Cyrene 博物館展示的二千年前古人進(jìn)行肩關(guān)節(jié)按摩治療,我們?nèi)〉昧诵碌恼J(rèn)識(shí),頸椎病包括化學(xué)和力學(xué)兩個(gè)問題多階段壓迫可引起脊髓缺血影象學(xué)結(jié)果與癥狀不符不能過度使用止痛藥、肌松劑和矯形

2、器康復(fù)訓(xùn)練不能過早維持頸椎高度是手術(shù)治療的關(guān)鍵手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)進(jìn)行前后路 —仍未達(dá)到治愈,非手術(shù)治療頸椎病的主要方法,1 中西藥 口服 ：NASID, 肌松劑，阿片類，活血中藥 外用：外用膏藥，止痛貼，噴霧劑，熏蒸劑，外用乳膏凝膠等 注射：靜脈注射，局部痛點(diǎn)注射，硬膜外注射，鞘內(nèi)注射， 神經(jīng)阻滯,肌筋膜注氧，臭氧注射 等2 牽引3 理療：聲光電磁熱

3、4 推拿，按摩，手法5 運(yùn)動(dòng)療法：氣功，鍛煉(米字操)，抗阻練習(xí)等訓(xùn)練。休息6 針灸，小針刀，放血等7 軟組織內(nèi)熱療法，內(nèi)熱針法，射頻療法，銀質(zhì)針療法等8 拔火罐、刮痧9 頸部矯形器：頸圍10 輔助器械：枕，項(xiàng)鏈，金屬圈11 高壓氧等,門診病人常問的問題,不手術(shù)可以嗎？會(huì)不會(huì)將來(lái)癱瘓？手術(shù)治療效果好還是非手術(shù)治療效果好?突出的椎間盤壓迫是癥狀的“罪魁禍?zhǔn)?嗎？”(責(zé)任病灶)必須要摘除嗎?壓迫的椎間

4、盤能退回去嗎？非手術(shù)治療總要復(fù)發(fā)嗎？最近央視播出了一個(gè)醫(yī)生，能使疼痛一下解除。社會(huì)上“高手”很多，有“王一針，張一帖，李一刀，趙一搬，劉一按”，也有確實(shí)好的，如何看待這一問題？評(píng)價(jià)一下各種非手術(shù)治療。,頸椎病非手術(shù)治療的焦點(diǎn)問題,1 手術(shù)還是非手術(shù)？什么時(shí)候手術(shù)？2 非手術(shù)方法怎么選？順序，時(shí)間長(zhǎng)短？3 非手術(shù)方法療效如何？方法比較？4 非手術(shù)療法的治療目標(biāo)。緩解還是治愈？5 非手術(shù)療法的安全性如何。主要是手法？6 為什

5、么有手術(shù)失敗綜合征？,非手術(shù)治療潛在的問題,結(jié)局不明確:癥狀緩解? 臨床有效?臨床治愈?發(fā)病機(jī)制不清靶組織不確定盲目治療過度治療,,老年脊髓型頸椎病 Cervical Spondylotic Myelopathy CSM,脊髓型頸椎病 Cervical Spondylotic Myelopathy CSM,手術(shù)還是非手術(shù)？自然病史如何 ？“遲早要手術(shù)”，遲到什么時(shí)間？不手術(shù)，目前的非手術(shù)治療狀況如何？應(yīng)當(dāng)怎么治?效

6、果如何?將來(lái)如何？,首先討論,脊髓型頸椎?。ǎ茫樱?，被認(rèn)為是最嚴(yán)重的頸椎病類型之一）非手術(shù)治療可行嗎？,CSM,手術(shù) ? 非手術(shù)？?jī)?yōu)缺點(diǎn)（收益大，風(fēng)險(xiǎn)小，花費(fèi)?。?表1 比較椎板切除，前路手術(shù)和非手術(shù)治療效果,,,,,,,,初步分析表明：患者無(wú)改善或加重椎板切除術(shù)后40%前路手術(shù)47%非手術(shù)治療56%。,結(jié)論,仔細(xì)選擇病人后，非手術(shù)治療比手術(shù)有優(yōu)勢(shì)。預(yù)后良好的提示性因素（無(wú)論對(duì)非手術(shù)和手術(shù)治療）1 狹窄椎管的橫

7、截面積2 疾病發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)短3 骨化或軟骨的壓迫4 椎管發(fā)育的直徑5 電生理的陽(yáng)性結(jié)果6 MR T1序列低密度信號(hào)7 神經(jīng)缺損的嚴(yán)重程度。,手術(shù)：病人有嚴(yán)重的臨床癥狀（MJOA分?jǐn)?shù)小于12分），或脊隨壓迫癥狀進(jìn)行性加重。嚴(yán)重的脊髓受壓（50％及以上）盡管癥狀體征很輕。非手術(shù)：穩(wěn)定非進(jìn)展，輕中度臨床表現(xiàn)（mJOA 分?jǐn)?shù) >12 分)和脊髓輕度受壓(30 % 或 小于)不管最大壓迫水平是否出現(xiàn)高密度。但須常規(guī)密切觀察(6

8、–12 月)臨床和影像學(xué)(MR 每 3–4 年) 電生理檢查 (每 3–4 年) Kadaňka Z. Cited SCRIPTA MEDICA / Volume 82 / No. 1 / 2009 7解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科CSM手術(shù)指征1 最大壓迫水平達(dá)椎管2/3;2 出現(xiàn)嚴(yán)重植物神經(jīng)功能障礙3 進(jìn)行性加重或經(jīng)過特殊非手術(shù)治療3個(gè)月無(wú)效,CSM指南,脊髓型頸椎病遲早

9、要手術(shù)嗎？不手術(shù)能遲到什么時(shí)間?自然發(fā)展能到什么程度？,病例１：,謝XX,男,89歲,主因診斷骨髓髓增生異常綜合征5年,雙手發(fā)麻1月余,于2005年7月21日入院.入院診斷骨髓異常增生綜合征 難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞增多高血壓病 3級(jí) 極高危 冠心病 穩(wěn)定性心絞痛 2型糖尿病 雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥 慢性萎縮性胃炎前列腺增生雙眼白內(nèi)障人工晶體植入數(shù)膽囊切除術(shù)后,病例1,患者于2005年6月12日自覺右手指麻，

10、未予重視。一周后，開始左手麻。請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，認(rèn)為：患者半年來(lái)血糖控制在正常范圍，且無(wú)糖尿病周圍神經(jīng)病的表現(xiàn)，基本排除糖尿病性神經(jīng)病變導(dǎo)致的手麻。查體：患者頸背肌肉廣泛僵硬，頸2棘突旁壓痛明顯，右側(cè)較左側(cè)重。其余部位無(wú)明顯壓痛。頸前屈后伸受限。雙手痛溫覺正常，雙上肢、手肌力、肌張力正常，未見肌萎縮。肱二三頭肌腱反射正常。擠壓試驗(yàn)、牽拉試驗(yàn)（—）。雙側(cè)Hoffman sign （—）雙側(cè)Rosslemos sign （—）康復(fù)科與骨科會(huì)診

11、，建議頸椎X片，MRI檢查，頸動(dòng)脈，椎動(dòng)脈彩色多普勒檢查。,檢查后，確診為脊髓型頸椎病，給予彌可保，維生素B1，B2，口服，靜脈輸入凱什等藥物，按摩，理療（中頻、離子導(dǎo)入），輕度牽引，一周后，患者自覺頸部輕松，手麻未發(fā)展。,,,,,,,病例１：告訴了我們什么？,脊髓型頸椎病不一定必須手術(shù), 不手術(shù)可以維持到“89歲”該病的自然病史我們并沒有完全認(rèn)識(shí),病例１：告訴了我們什么？,老年患者多病共存，癥狀體征不典型壓迫不解除，不一定發(fā)病。

12、脊髓型頸椎病不一定必須手術(shù)多階段壓迫，脊髓可無(wú)嚴(yán)重缺血長(zhǎng)期緩慢的壓迫，人體適應(yīng)代償功能發(fā)揮了作用,CSM的自然病程認(rèn)識(shí)不夠,國(guó)外學(xué)者Clarke和Robinson作了較深入的研究，結(jié)果表明，有4/5的病例病變進(jìn)行緩慢，有間歇期，反復(fù)過程可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，甚至十余年。僅有1/5病例的疾病發(fā)展呈現(xiàn)進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，無(wú)緩解期，直至嚴(yán)重的神經(jīng)功能喪失；對(duì)CSM患者的個(gè)體特征作進(jìn)一步探索，把這些個(gè)體特征與其自然病程特征，即不經(jīng)過手術(shù)干預(yù)的病

13、程特征聯(lián)系起來(lái)，找出其共同特點(diǎn)、變化規(guī)律及它們之間的相關(guān)性，這樣才能對(duì)CSM的自然史有一個(gè)比較完整的了解，才能正確地選擇臨床治療方法。,病例２：骨刺和突出的椎間盤是導(dǎo)致癥狀的責(zé)任病灶（罪魁禍?zhǔn)祝﹩幔?,左×× 女 50歲 已婚 漢族 河南周口 市 主因

14、頸肩部疼痛伴雙上肢麻木十年，進(jìn)行性加重3年。患者于10年前開始出現(xiàn)頸肩部疼痛肌肉發(fā)僵，活動(dòng)不利，雙上肢麻木。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X光拍片檢查診斷為頸椎退行性病變，給予頸椎枕頜牽引、按摩，由于工作原因間斷進(jìn)行治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重未能徹底緩解。 近3年癥狀進(jìn)一步加重。逐漸感覺雙手不能作穿針引線，用筷吃飯等精細(xì)動(dòng)作，并且食指、中指、環(huán)指、小指曲伸不利，握力下降。下肢行走不穩(wěn)，有發(fā)飄、踩棉花感伴頭暈、惡心、心悸。但腰部無(wú)束腰感，無(wú)排尿、排便功能障礙。在

15、河南周口市醫(yī)院MRI診斷為脊髓型頸椎病，當(dāng)?shù)毓强漆t(yī)生要求其手術(shù)治療，由于患者本人不同意，一直保守治療，未見明顯效果，故2006年4月21日來(lái)解放軍總醫(yī)院康復(fù)科就診。自述因30年前頸部外傷，未進(jìn)行醫(yī)治，同時(shí)長(zhǎng)期從事低頭伏案工作。,各項(xiàng)檢查與診斷,頸肩部肌肉緊張前屈后伸活動(dòng)稍受限，頸4、5、6、7棘突旁、前中斜角肌、岡上肌、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣均有壓痛，右側(cè)明顯。無(wú)放射痛。上肢、左下肢肌力5級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，2—5指指伸肌、指屈肌肌力4級(jí)。雙上肢

16、前臂撓側(cè)皮膚感覺減退，肱二頭肌腱反射、膝腱反射亢進(jìn)。橈骨膜發(fā)射亢進(jìn)。霍夫曼氏征陽(yáng)性，中央椎管擠壓征陽(yáng)性，右側(cè)椎管擠壓征陽(yáng)性，屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性，閉目難立征陰性。頸椎X光片示：頸椎生理曲度改變。腰椎X光片示：腰椎退行性改變。頸椎MRI示：①C4、5 C5、6椎間盤向后突出 ②C3、4椎體后緣處黃韌帶鈣化血常規(guī)檢查：正常血生化、甲功五項(xiàng)檢查：正常頸動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈超聲診斷：未見異常診斷：脊髓型頸椎病,,,,治 療,藥物治療：

17、β–七葉皂苷鈉，血栓通等藥物靜脈點(diǎn)滴．頸椎定點(diǎn)引伸手法：頸部肌肉針?biāo)山庑g(shù)首先經(jīng)過1星期藥物治療以及1次手法整復(fù)后患者明顯感覺頭暈、惡心、心悸癥狀減輕，眼睛清亮，上肢麻木緩解，手指活動(dòng)較前自如，行走腳步也踏實(shí)，精神狀態(tài)良好，囑其行頸部銀質(zhì)針?biāo)山庑g(shù)，術(shù)后注意休息，減少頸部活動(dòng)，隨診。2006年5月11日，復(fù)診頸部銀質(zhì)針?biāo)山庑g(shù)后患者自述頸部酸脹明顯，不能支撐頭部，頭暈癥狀反復(fù)，上肢也偶感麻木，下肢好轉(zhuǎn)沒變化，考慮為銀質(zhì)針?biāo)山庑g(shù)后反應(yīng)

18、。并加上患者長(zhǎng)途往返疲勞所致。當(dāng)時(shí)再次實(shí)施頸椎定點(diǎn)引伸法，并約定下星期對(duì)頸部上項(xiàng)下線行銀質(zhì)針?biāo)山庑g(shù)。2006年5月23日 復(fù)診患者自述頭暈基本緩解，走路平穩(wěn)，上肢麻木消失，雙手2—5指，除環(huán)指極度屈曲后需在幫助下伸展外，余指功能基本正常，右肩部岡上肌稍有發(fā)緊，給予肩部岡上肌、大小圓肌處銀質(zhì)針?biāo)山庑g(shù)消除殘余癥狀，囑其3個(gè)月后復(fù)查。,病例２告訴我們,非手術(shù)治療可以達(dá)到很好的治療效果壓迫可能不是引起癥狀的責(zé)任病灶,小 結(jié),脊

19、髓型頸椎病不一定遲早要手術(shù)骨刺和突出的椎間盤不是導(dǎo)致癥狀的責(zé)任病灶,,誰(shuí)是“罪魁禍?zhǔn)住?？責(zé)任病灶是誰(shuí)？非手術(shù)應(yīng)當(dāng)怎么治？,病例３—非手術(shù)治療可使突出的椎間盤還納,孫某，男，51歲，部隊(duì)某部干部。主因“頭暈、眩暈發(fā)作伴左肩臂麻痛兩周?！庇?994年10月14日入院。現(xiàn)病史：患者緣于1994年9月因長(zhǎng)時(shí)間伏案書寫，逐漸感到頸部不適，頭暈，睡眠淺，未介意，于兩周前突然眩暈發(fā)作，持續(xù)2－3分鐘，臥床休息后緩解，伴惡心、多汗、眼花、

20、心悸，輕度耳鳴，經(jīng)門診部就診服藥，頭暈減輕，但不能低頭書寫與參加活動(dòng)，并感覺左肩臂麻痛。近五天來(lái)，頭頸部活動(dòng)即有頭暈和短暫的眩暈發(fā)作，周圍景物有傾倒感覺。經(jīng)臥床休息后，癥狀可有緩解。發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、猝倒或暈厥。,頸椎活動(dòng)度：屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限。軟組織壓痛部位分布：（1）枕外粗隆及兩側(cè)上項(xiàng)線斜方肌上部肌起與枕后小 肌肌起附著處。（2）雙側(cè)乳突后方下項(xiàng)線頭夾肌頭半棘肌肌止附著處。（3）雙側(cè)C3－7棘突旁椎板頸半棘肌附著處。（4

21、）左側(cè)C3－7橫突后結(jié)節(jié)頸夾肌附著處。（5）C3－6橫突前、中斜角肌肌起附著處。（6）T1－7棘突旁椎板背部深層肌附著處。（7）左側(cè)肩胛骨內(nèi)角提肩胛肌肌止附著處。（8）左側(cè)肩胛骨脊柱緣大、小菱形肌肌止附著處。（9）雙側(cè)肩胛崗上、崗下肌肌起附著處。（10）雙側(cè)肩胛骨腋窩緣大、小圓肌肌起附著處。,物理檢查,頸椎管擠壓試驗(yàn)（+），舉臂試驗(yàn)雙側(cè)（+），臂叢牽拉試驗(yàn)左側(cè)（+）?；舴蚵麟p側(cè)（+）。雙側(cè)上肢肌力4－5級(jí)，雙手拇食中三指淺