icu常見(jiàn)血管活性藥物使用

1、ICU常見(jiàn)血管活性藥物使用,ICU：錢(qián)麗紅,,血管活性藥物定義：,理想的血管活性藥物： 應(yīng)能夠迅速提高血壓和心率，增加心肌收縮力和心排血量（CO)、改善心臟和腦、腎和腸道的血流灌注，尤其是對(duì)于心肺復(fù)蘇過(guò)程中經(jīng)過(guò)充分的液體復(fù)蘇而平均動(dòng)脈壓仍低于60mmHg者。,注意： 1.許多血管活性藥物存在非選擇性，可使心肌氧供需失衡、而增加或降低心率或后負(fù)荷，增加心律失常和心肌缺血、甚至降低新功能。 2.一些血管活性藥物可影響機(jī)體代謝、

2、增加血糖、血乳酸濃度。 3.ICU患者基礎(chǔ)疾病較多，且病情的嚴(yán)重程度不同，因此每位患者的藥代學(xué)和藥效學(xué)存在很大差別。應(yīng)根據(jù)患者具體病情作出合適選擇。 4.一些搶救藥物之間存在某些相互作用： Lg:多巴胺于夫塞米為配伍禁忌等。,臨床常見(jiàn)血管活性藥物,多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素去甲腎上腺素間羥胺血管加壓素硝普納硝酸甘油烏拉地爾酚妥拉明,,作用機(jī)制適應(yīng)癥使用方法注意事項(xiàng),一、多巴胺,1.作用機(jī)制：（1）小

3、劑量<5ug/Kg.min 主要激動(dòng)多巴胺受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、腎血管、腸系膜血管、腦血管等作用，使相應(yīng)臟器的血流量增加，尿量增加。同時(shí)有α腎上腺素能效應(yīng)，使靜脈張力增加，因此無(wú)心率和血壓的明顯變化。,一、多巴胺,1.作用機(jī)制：（2）中等劑量 5-10ug/Kg.min 主要激動(dòng)B1腎上腺素能受體，同時(shí)促進(jìn)交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素。具有增加心肌收縮力、增加心排血量的作用。心率和全身血管阻力也可輕度增加，表現(xiàn)為收縮壓輕度

4、升高。,一、多巴胺,1.作用機(jī)制：（3）大劑量 >10ug/Kg.min，<20ug/Kg.min α腎上腺素能作用占優(yōu)勢(shì)。使周?chē)?、腎、腸系膜血管收縮，全身血管阻力明顯增加，具有升收縮壓、舒張壓和肺動(dòng)脈楔壓的作用。,一、多巴胺,1.作用機(jī)制：（4）>20ug/Kg.min 產(chǎn)生于去甲腎上腺素類似的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，使腎、腸系膜和外周血管收縮，全身血管阻力顯著增加，導(dǎo)致血壓升高、心率增快；同時(shí)心肌氧耗量增加

5、、心排血量減少。 此時(shí)，無(wú)論是從升壓還是強(qiáng)心角度均不利于搶救，應(yīng)考慮換藥或加用其他血管活性藥物。,一、多巴胺,2.適應(yīng)癥心功能不全，以中小劑量為主。因腎動(dòng)脈血流減少相關(guān)的水腫，以小劑量為主無(wú)血容量不足的嚴(yán)重低血壓或休克，如感染性休克、急性心肌梗死所致心源性休克或低血壓、麻醉、外傷、心臟手術(shù)、心臟復(fù)蘇后所致的低血壓或休克，以中、大劑量為主。,一、多巴胺,2.適應(yīng)癥 ④癥狀性心動(dòng)過(guò)緩、應(yīng)用阿托品治療后癥狀未改善時(shí)，多巴胺可作為

6、次選藥物。 ⑤于利尿劑合用治療急性腎衰竭，以小劑量為主，目前不主張用于急性腎功能不全的少尿期。,一、多巴胺,3.使用方法 ①小劑量即“腎反應(yīng)性劑量”1-2ug/Kg.min?？稍黾庸诿}、腎、腦、腸系膜等重要臟器的血液灌注，增加腎血流改善微循環(huán)。 ②中等劑量即“心臟反應(yīng)劑量”2-10ug/Kg.min?？缮哐獕?、增加心排血量，改善組織灌注、糾正休克。 ③大劑量即“血管加壓劑量”10-20ug/Kg.min。用以升高血壓、糾正

7、休克或改善復(fù)蘇后腦灌注。,一、多巴胺,4.注意事項(xiàng) ①該藥具有明顯劑量依賴效應(yīng)。臨床應(yīng)用應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、心率及心律，尿量，肺動(dòng)脈壓和微循環(huán)灌注等。使用時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量，以求最小劑量達(dá)到預(yù)期臨床效果。停藥應(yīng)逐漸減量，避免突然停藥引起嚴(yán)重低血壓。 ②禁用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者，可能誘發(fā)高血壓危象。 ③,一、多巴胺,4.注意事項(xiàng)③多巴胺的α腎上腺素能效應(yīng)雖然可增加心排血量，但也有提高肺動(dòng)脈楔壓作用，可導(dǎo)致或加重肺淤血、誘發(fā)

8、室性心律失常，尤其是缺血性心臟病或心衰中更易發(fā)生。較大劑量時(shí)可增加心肌耗氧量、增加心肌乳酸產(chǎn)生，因此在改善血流動(dòng)力學(xué)同時(shí)，有可能引起或加劇心肌缺血。 ④注意藥物間相互作用：?jiǎn)伟费趸敢种苿?、氯仿、環(huán)丙烷、氟烷麻醉等。,一、多巴胺,4.注意事項(xiàng)⑤多巴胺有明顯血管刺激性，注射部位外滲可引起局部皮膚組織壞死。應(yīng)立即用酚妥拉明5-10mg以生理鹽水稀釋后局部浸潤(rùn)注射。⑥ 不能于堿性藥物混合使用，也不可以加入血漿或全血中使用。,二、多巴酚

9、丁胺,1.作用機(jī)制該藥是合成的呢交感胺，主要相對(duì)選擇激動(dòng)心臟的B1腎上腺素能受體，增強(qiáng)心肌收縮力，降低肺動(dòng)脈楔壓和全身血管阻力，從而增加心排血量。該藥對(duì)多巴胺受體無(wú)作用，對(duì)B2和α腎上腺素能受體作用較小。,二、多巴酚丁胺,1.作用機(jī)制③多巴酚丁胺在改善血流動(dòng)力學(xué)同時(shí)，并不促進(jìn)內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放，故對(duì)心臟耗氧量影響較小。④其正性肌力作用于冠脈血流的增加相一致。因此，治療劑量下較小誘發(fā)心率失常，也不加急性心肌梗死面積。⑤該藥無(wú)

10、選擇性腎血管擴(kuò)張作用，但是隨心功能改善和心排血量增加，可使腎灌注增加，尿量可隨之增多。,二、多巴酚丁胺,2.適應(yīng)癥①嚴(yán)重急慢性心力衰竭、肺淤血、低心排血量患者，以及肺淤血和左心功能不全同時(shí)伴有低血壓而不能耐受血管擴(kuò)張劑治療的患者。②心肌病變嚴(yán)重、不宜使用洋地黃類強(qiáng)心藥物的急性心衰患者，如急性心肌梗死伴急性心力衰竭，此時(shí)可作為強(qiáng)心藥物使用。③右心室梗死伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，可于中等擴(kuò)充血容量治療同時(shí)應(yīng)用。,二、多巴酚丁胺,2.適應(yīng)癥

11、④心源性休克、心臟手術(shù)后低排血量綜合征患者。⑤感染性休克伴左心功能不全患者。,二、多巴酚丁胺,3.使用方法小劑量多巴酚丁胺0.5ug/Kg.min靜滴既可有效。一般不超過(guò)15 ug/Kg.min。,二、多巴酚丁胺,4.注意事項(xiàng)特發(fā)性肥厚型心肌病、高血壓、妊娠患者禁用。房顫應(yīng)先用洋地黃控制心室率，然后再用多吧酚丁胺，以防后者加速房室傳導(dǎo)使心率加快，引起或加劇心衰。于多巴胺合用有一定協(xié)同作用，可明顯改善心源性休克的血流動(dòng)力學(xué)，改

12、善組織灌注，糾正低氧血癥。,二、多巴酚丁胺,4.注意事項(xiàng)④存在劑量依賴性，應(yīng)從小劑量開(kāi)始。用藥期間觀察血壓、心率、尿量、心電圖及心功能，依血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整劑量，避免心率超過(guò)基礎(chǔ)心率的10%。⑤配置溶液24小時(shí)內(nèi)用完；不可于堿性藥物混合；忌于B受體阻滯劑合用；不宜加入血漿或全血中使用。,三、腎上腺素,1.作用機(jī)制 腎上腺素是天然兒茶酚胺和腎上腺素能受體激動(dòng)藥，具有很強(qiáng)的α和β1、 β2腎上腺素能受體興奮作用，起作用于交感神經(jīng)興奮時(shí)所

13、產(chǎn)生的癥狀極其相似。①Β1受體激動(dòng)作用后表現(xiàn)有心臟正性肌力作用，增加心肌耗氧。②Β2受體激動(dòng)使腦血管、冠脈、和骨骼肌血管舒張、支氣管平滑肌擴(kuò)張。,三、腎上腺素,1.作用機(jī)制 ③ α1受體激動(dòng)可使皮膚粘膜血管和內(nèi)臟血管收縮，對(duì)內(nèi)臟血流影響不利。 ④其產(chǎn)熱效應(yīng)（促進(jìn)葡萄糖的釋放和無(wú)氧酵解），可增加血漿乳酸水平。,三、腎上腺素,1.作用機(jī)制 有研究腎上腺素與多巴酚丁胺或去甲腎上腺素聯(lián)合使用的治療效果比較。 兩種那個(gè)治療方案對(duì)

14、全身血流動(dòng)力學(xué)和氧輸送的影響相似，但腎上腺素能減少內(nèi)臟的氧輸送增加氧耗量，降低胃黏膜PH值，增加血乳酸水平。,三、腎上腺素,2.適應(yīng)癥 ①心臟驟停。適用于室顫、無(wú)脈性室速、心臟停跳以及無(wú)脈性電活動(dòng)。心肺復(fù)蘇時(shí)腎上腺素對(duì)心血管的主要效應(yīng)是增加全身循環(huán)阻力、升高收縮壓和舒張壓，增強(qiáng)心肌電活動(dòng)、增加冠脈、腦血流量，增強(qiáng)心肌收縮力、增加自律性和使室顫易于被轉(zhuǎn)復(fù)。 腎上腺素激動(dòng)α受體可提高動(dòng)脈張力，防止動(dòng)脈發(fā)生萎陷，促進(jìn)外周小動(dòng)脈收縮，升

15、高主動(dòng)脈收縮壓和舒張壓，從而提高腦、冠脈灌注壓。同時(shí)外周小血管收縮而致外周血液向中央循環(huán)在分配，以及β2受體激動(dòng)后擴(kuò)張腦、冠脈血管。促使自主循環(huán)恢復(fù)。,三、腎上腺素,2.適應(yīng)癥 ②過(guò)敏性休克或嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。小劑量通過(guò)快速血管收縮、升高血壓、增加心肌收縮力和松弛支氣管平滑肌等作用，迅速緩解過(guò)敏性休克的血管過(guò)度擴(kuò)張和支氣管痙攣，常與擴(kuò)容、腎上腺皮質(zhì)激素和抗組胺類藥物聯(lián)合使用。 ③嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心源性休克。 ④于局麻藥物配伍應(yīng)用

16、治療。,三、腎上腺素,2.適應(yīng)癥 ⑤支氣管哮喘。通過(guò)興奮B2腎上腺素能受體，使支氣管平滑肌松弛，緩解哮喘；同時(shí)收縮肺血管，改善其他支氣管擴(kuò)張劑引起的通氣/血流比值失調(diào)。作用快、強(qiáng)，但是有明顯心率增快和血壓升高等副作用。 ⑥青光眼等治療。,三、腎上腺素,3.使用方法 因易于引起氣胸、心肌損傷等并發(fā)癥，不主張心內(nèi)注射，除非心臟按壓或其他途徑給藥無(wú)效時(shí)使用；必要時(shí)可采用氣管內(nèi)注射，生物利用度好，起效時(shí)間與靜注相似。 ①心臟驟停：可靜

17、注或氣管內(nèi)給藥，少用心內(nèi)給藥。1mg iv,必要時(shí)3-5分鐘重復(fù)一次。大劑量給藥方案能提高心肺復(fù)蘇的成功率，但不能降低死亡率，現(xiàn)已經(jīng)不主張。,三、腎上腺素,3.使用方法 ②過(guò)敏性休克： 0.5-1mg iH或im， 或 0.1-0.5mg+生理鹽水10毫升緩慢靜注。 ③支氣管哮喘： 0.25-0.5mg iH， 極量1mg iH或im. ④應(yīng)用多巴胺、去甲腎上腺素或多巴酚丁

18、胺升壓效果不理想時(shí)，可試用腎上腺素升壓. 劑量從0.01ug/Kg.min開(kāi)始，逐漸增加至0.2-0.5ug/Kg.min。,三、腎上腺素,4.注意事項(xiàng) ①器質(zhì)性心臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、甲亢及妊娠等禁用。 ②不可于氟烷、異氟烷、環(huán)丙烷等麻醉藥或洋地黃合用，以防嚴(yán)重心律失常。 ③易避光、避熱，藥液氧化變色后不可使用，酸性環(huán)境中作用降低，不宜于堿性藥物混合使用。,四、去甲腎上腺素,1.作用機(jī)制,去甲腎上腺素是腎上腺素受

19、體激動(dòng)藥.是強(qiáng)烈的α受體激動(dòng)藥,同時(shí)也激動(dòng)β受體.通過(guò)α受體激動(dòng),可引起血管極度收縮,使血壓升高,冠狀動(dòng)脈血流增加；通過(guò)β受體的激動(dòng),使心肌收縮加強(qiáng),心排出量增加.用量按每分鐘 0.4μg/kg時(shí),β受體激動(dòng)為主；用較大劑量時(shí),以α受體激動(dòng)為主.目前市場(chǎng)上的主要?jiǎng)┬蜑樽⑸鋭?無(wú)色或幾乎無(wú)色的澄明液體；遇光和空氣易變質(zhì),,2.適應(yīng)癥用于治療急性心肌梗死、體外循環(huán)等引起的低血壓；對(duì)血容量不足所致的休克、低血壓或嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后的低血壓，

20、本品作為急救時(shí)補(bǔ)充血容量的輔助治療，以使血壓回升，暫時(shí)維持腦與冠狀動(dòng)脈灌注，直到補(bǔ)充血容量治療發(fā)生作用；也可用于椎管內(nèi)阻滯時(shí)的低血壓及心跳驟停復(fù)蘇后血壓維持。,四、去甲腎上腺素,,四、去甲腎上腺素,3.使用方法用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液稀釋后靜滴。1 成人常用量：開(kāi)始以每分鐘8-12μg速度滴注，調(diào)整滴速以達(dá)到血壓升到理想水平；維持量為每分鐘2-4μg。在必要時(shí)可按醫(yī)囑超越上述劑量，但需注意保持或補(bǔ)足血容量。

21、2 小兒常用量：開(kāi)始按體重以每分鐘0.02-0.1μg/kg速度滴注，按需要調(diào)節(jié)滴速。,,四、去甲腎上腺素,4.注意事項(xiàng) 缺氧、高血壓、動(dòng)脈硬化、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、閉塞性血管炎、血栓病患者慎用。用藥過(guò)程中必須監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、尿量、心電圖。,,五、血管活性藥使用注意事項(xiàng),使用血管活性藥應(yīng)注意從低濃度，低濃度開(kāi)始用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，心率心律的變化，根據(jù)血壓，心率，心律情況調(diào)整注射速度，確保藥物應(yīng)用的有

22、效劑量。硝普鈉溶解后要避光，新鮮配制，配好溶 液不應(yīng)超過(guò)8小時(shí)，以防發(fā)生氰化物中毒。,,五、血管活性藥使用注意事項(xiàng),硝酸甘油超量可出現(xiàn)發(fā)紺，氣短，發(fā)熱， 抽搐等亞硝酸鹽中毒癥狀使用巴胺時(shí)注意保護(hù)穿刺部位的血管，配 置好的多巴酚丁胺使用時(shí)限24小時(shí)。多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，硝普鈉，不能用堿性溶液溶解。,,五、血管活性藥使用注意事項(xiàng),多種血管活性藥同時(shí)使用時(shí)，注意藥物的配伍禁忌，如速尿于多巴酚西胺聯(lián)合用藥 時(shí)應(yīng)