乳腺惡性腫瘤超聲診斷

1、乳腺惡性腫瘤超聲診斷,,乳腺的解剖,在乳腺惡性腫瘤中最為多見的是乳腺癌 (mammary carcinoma), 乳腺癌是乳腺導(dǎo)管上皮及末端導(dǎo) 管上皮發(fā)生的惡性腫瘤。近年來 , 乳腺癌的發(fā)病率已呈明顯上升趨勢 , 在發(fā)達(dá)國家 , 已成為婦女惡性腫 瘤死亡原因的首位 , 即使在發(fā)展中國家 , 也僅次于宮頸癌排列第二位。男性也偶見患乳腺癌者。,病 理,乳腺癌組織學(xué)分類包括原位癌和浸潤癌。浸潤癌包括浸潤性導(dǎo)管癌、髓樣癌、粘液癌、炎性癌和濕

2、疹樣癌等。乳腺惡性腫瘤中除乳腺癌外 , 還有少數(shù)乳腺間葉組織腫瘤 。最常見的病理類型是浸潤性導(dǎo)管癌 , 約占全部惡性腫瘤的 70% 。,目前常用的乳癌分型,原位癌 導(dǎo)管原位癌 小葉原位癌浸潤癌 浸潤性導(dǎo)管癌 浸潤性小葉癌 根據(jù)Ca主質(zhì)（即細(xì)胞成分）與間質(zhì)（血管與纖維 結(jié)締組織）的比例不同，分為： 硬癌（間質(zhì)&g

3、t;主質(zhì)） 髓樣癌（主質(zhì)> 間質(zhì)） 單純癌（主質(zhì)=間質(zhì)）特殊類型乳腺癌：炎性乳Ca，濕疹樣Ca，粘液Ca等,乳腺癌發(fā)生部位,乳腺癌發(fā)生的部位有一定的規(guī)律： 外上象限約占 50% 內(nèi)上象限約占 15% 外下象限約占 10% 內(nèi)下象限約占 5% 中央?yún)^(qū)約占 17% 彌漫性約占 3%,乳腺癌浸潤形成的皮膚凹陷,乳腺腫塊切除術(shù)后 1 月 , 局部復(fù)發(fā)。圖 示腫塊浸潤皮膚 , 表面隆

4、起 , 皮膚青紫 。再次行根治術(shù)。病理 : 乳腺浸潤性導(dǎo)管癌,乳腺癌 的常見表現(xiàn),腫塊呈不規(guī)則分葉狀 , 回聲不均勻 , 血流信號豐富,腫塊形態(tài)極不規(guī)則,乳腺癌 的常見表現(xiàn),乳腺癌浸潤皮膚 , 腫塊縱徑大于橫徑,乳腺癌 的常見表現(xiàn),乳腺癌 , 腫塊內(nèi)少量沙礫狀鈣化灶,腫塊內(nèi)廣泛的沙礫狀鈣灶,乳腺癌 的常見表現(xiàn),良性乳腺鈣化 , 鈣化灶粗大伴聲影,低回聲腫塊 , 后方衰減 , 伴腫塊邊緣惡性暈征, 表現(xiàn)為腫塊邊緣不規(guī)則增強、增厚回聲包繞,

5、乳腺癌的常見表現(xiàn),乳腺惡性腫瘤內(nèi)高速高阻型動脈頻譜 ,PSV:37cm/s, EDV:6.85cm/s, RI:0 .82,乳腺癌瘤體血流信號豐富 , 腫瘤滋養(yǎng)動脈不規(guī)則增粗,乳腺癌的常見表現(xiàn),癌性腫塊浸潤乳腺后間隙和胸肌,乳腺癌浸潤皮下脂肪層,乳腺癌的常見表現(xiàn),乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 表現(xiàn)為淋巴結(jié)長大 , 髓質(zhì)強回聲消失 , 整個淋巴結(jié)呈低回聲圖,乳腺良惡性腫塊的鑒別,導(dǎo)管原位癌,病理 導(dǎo)管原位癌 (ductal carcinoma

6、 in situ) 存在不同的組織學(xué)亞型 , 多數(shù)亞型缺乏特異性的肉眼改變而與乳腺腺病類似 , 僅粉刺型原位癌可在肉眼識別。粉刺型原位癌區(qū)域乳腺組織質(zhì)地略硬 , 可見多灶性灰黃色點狀病灶 , 擠壓時有粉刺樣壞死物流出 , 故得其名。,導(dǎo)管原位癌,超聲表現(xiàn) 腫塊多發(fā)生在乳腺中央?yún)^(qū)。對有乳頭溢血而乳腺無明顯腫塊時 , 一定要反復(fù)仔細(xì)觀察乳頭和乳暈周圍 , 多可以發(fā)現(xiàn)早期導(dǎo)管內(nèi)癌。典型的導(dǎo)管內(nèi)癌 表現(xiàn)為腫塊位于擴張的導(dǎo)管內(nèi)或擴張的囊腔內(nèi)

7、 , 呈乳頭狀弱回聲凸起物 ,形態(tài)不規(guī)則 , 基底部較寬 , 其內(nèi)可見血流信號 , 頻譜可為高速高阻型。聲像圖上僅發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊 , 無導(dǎo)管擴張 , 腫塊大小差異較大 , 大多數(shù)導(dǎo)管內(nèi)癌的腫塊較小 , 低回聲 , 邊界規(guī)則或不規(guī)則 , 回聲均勻或不均勻 , 血流信號稀少或豐富 , 不具有特征性。導(dǎo)管內(nèi)癌有時腫塊較大 , 可有沙礫狀鈣化。導(dǎo)管內(nèi)癌無論腫塊大小均可發(fā)生腋窩和鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期導(dǎo)管內(nèi)癌 , 聲像圖表現(xiàn)為導(dǎo)管輕度擴張 ,

8、 內(nèi)壁不光滑或?qū)Ч軆?nèi)弱回聲 , 乳腺無明確腫塊。 或僅發(fā)現(xiàn)腺體局部回聲減低 , 結(jié)構(gòu)紊亂 , 不能肯定判斷存在腫塊 , 按壓該區(qū)域如果出現(xiàn)乳頭 溢血有助于診斷。對年齡較大 , 聲像圖不能否定腫塊的可疑患者可行超聲導(dǎo)向下穿刺活檢或超聲定位后手術(shù)切除獲取病理依據(jù)。,女性 ,58 歲 , 乳頭溢血。反復(fù)查找 , 雙乳未見腫塊。因為患者有乳頭溢血 , 檢查時仔細(xì)觀察乳腺 中央?yún)^(qū) , 發(fā)現(xiàn)乳頭內(nèi)可見約 6mm × 2.5mm ×

9、; 2.5mm 的暗區(qū), 內(nèi)壁欠光滑。病理 : 導(dǎo)管內(nèi)癌,女性 ,56 歲 , 捫及乳頭上方結(jié)節(jié)。左側(cè)乳頭上方導(dǎo)管擴張, 呈無回聲 , 內(nèi)徑1.5mm, 其近乳頭一端見約 6mm × 6mm × 5mm的等回聲腫塊 , 邊界不清楚 , 內(nèi)有多個點狀鈣化灶。病理 : 囊性增生 , 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤灶性癌變,導(dǎo)管原位癌,女性 ,52 歲。 左乳頭外側(cè) 可見一導(dǎo)管擴張, 內(nèi)徑約 2.7mm, 長度約10mm, 與 乳頭相連

10、, 乳頭內(nèi)陷 , 不規(guī)則 , 回聲極低。病理 : 左側(cè)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌為主 , 部分浸潤,腫塊內(nèi)有條狀血流信號, 高阻動脈頻譜 ,PSV:13cm/s, RI:1,導(dǎo)管原位癌,導(dǎo)管原位癌,左側(cè)鎖骨上窩多個淋巴結(jié)腫大 , 最大約11mm × 6mm × 5mm,浸潤性導(dǎo)管癌,病理浸潤性導(dǎo)管癌 (invasive duct carcinoma) 占乳腺浸潤癌的 75%~80%, 發(fā)病年齡以 40~60 歲為高峰。腫瘤大小、形

11、態(tài)、硬度和邊界等變化很大 , 主要取決于癌細(xì)胞主質(zhì)和纖維性間質(zhì)成分的多少和比 值。巨檢：腫瘤形態(tài)多不規(guī)則 , 實性 , 質(zhì)硬灰黃。由于腫瘤周圍多為黃色脂肪和灰白有光澤的 乳腺實質(zhì)做對襯 , 肉眼上腫瘤部分區(qū)域與周圍組織界面有明確界限 , 但可見到腫瘤邊緣伸 出不規(guī)則蟹足浸潤周圍組織中。如果合并有粉刺型導(dǎo)管原位癌 , 斷面尚可見到散在點狀灰黃色干酷樣物擠出。如果伴有鈣化則觸之有沙礫感。鏡下癌周纖維增生明顯的腫瘤質(zhì)地多較硬 , 傳統(tǒng)上稱之為

12、 " 硬癌 ", 如果腫瘤實質(zhì)成分多則質(zhì)地較軟 , 可呈圓形分葉狀 , 傳統(tǒng)上稱之為 " 髓樣癌 " 。部分病例斷面可見導(dǎo)管彈性纖維增生所致的磁白色條紋 , 腫瘤囊性變極罕見。,內(nèi)部回聲 浸潤性導(dǎo)管癌腫塊幾乎都表現(xiàn)為低回聲 , 大多不均勻 , 有些腫瘤回聲太低似無回聲暗區(qū) , 但后方回聲衰減是癌性腫塊的特點 , 可與囊腫后方回聲增強鑒別。形態(tài)和邊界回聲 邊界清楚或不清楚 , 形態(tài)大

13、多不規(guī)則 , 分葉狀、蟹足狀、海星征或毛刺狀等 , 部分腫塊邊緣可見強回聲暈包繞 , 腫塊邊界回聲較具有特征性。大小 大小不等 , 小乳腺癌越來越多 , 晚期乳腺癌的比例明顯減少。部分腫塊縱徑大于橫徑。腫塊后方回聲 可輕度增強、無明顯變化、輕度衰減或明顯衰減聲影。特征性表現(xiàn)是實質(zhì)性不均勻低回聲腫塊后方明顯衰減 , 致腫塊后結(jié)構(gòu)因衰減顯示不清。鈣化灶 部分腫塊內(nèi)可見沙礫樣點狀強回聲 , 低回聲腫塊內(nèi)有此征象應(yīng)高度

14、警惕惡性腫塊。 血供 部分腫塊的血流信號較豐富 , 腫塊內(nèi)部或邊緣可見滋養(yǎng)動脈 , 流速加快 , 色彩明亮 ,動脈頻譜顯示呈高速高阻型。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 無論腫塊大小 , 均可出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以發(fā)生于小乳腺癌患者 , 甚至是原位癌患者。大多數(shù)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為體積增大 , 內(nèi)部回聲減弱 , 髓質(zhì)強回聲消失 , 血流信號豐富。,浸潤性導(dǎo)管癌超聲表現(xiàn),女性 ,54 歲。小腫塊 。右乳頭 內(nèi)側(cè)弱回聲腫塊 , 大小

15、約 7mm × 4mm × 5mm, 邊界尚清 ,形態(tài)欠規(guī)則 , 縱徑大于橫徑 , 回聲欠均勻 , 腫塊邊緣血流粗大 , 乳腺后間隙未見異常。病理 : 浸潤性導(dǎo)管癌,女性 ,58 歲。小乳腺癌伴明顯鈣化 灶 。右側(cè)乳腺 10 點鐘距乳頭約 30mm 處低回聲腫 塊 , 大小約 10mm × 5mm × 5mm, 無包膜 , 邊界清楚 , 形態(tài)較規(guī)則, 內(nèi)見點狀強回聲伴聲影,腫塊無明顯血流信號, 乳

16、腺后間隙未見異常。病理 : 浸潤性導(dǎo)管癌,浸潤性導(dǎo)管癌的超聲表現(xiàn),女性 ,65 歲 , 乳頭溢血。右側(cè)乳腺內(nèi)上象限乳頭旁大小約 8mm × 5mm× 5mm 的極低回聲腫塊 , 縱徑大于橫徑 , 回聲不均勻 , 邊界清楚但極不規(guī)則 , 無包膜 , 腺體結(jié)構(gòu)中斷破壞。病理：浸潤性導(dǎo)管癌。,腫塊周邊血流信號豐富,浸潤性導(dǎo)管癌的超聲表現(xiàn),女性 ,58 歲。 右側(cè)乳腺乳頭上方低回聲腫塊, 大小約 15mm × 10

17、mm × 10mm, 邊界清楚 , 形態(tài)規(guī)則 , 內(nèi)部回聲較均勻 , 二維圖像酷似良性腫塊。病理:右側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌,腫塊雖小 , 血流信號極為豐富。,浸潤性導(dǎo)管癌的超聲表現(xiàn),女性 ,46 歲。 小乳腺癌伴沙礫樣鈣化。右側(cè)乳腺外上象限乳暈旁腺體層深面查見弱回聲腫塊, 大小約 20mm × 14mm × 13mm, 邊界清楚 , 形態(tài)不規(guī) 則 , 回聲極不均勻 , 內(nèi)見多個點狀強回聲 。病理 : 右側(cè)乳腺浸

18、潤性導(dǎo)管癌 , 腋窩淋巴結(jié)和鎖骨上窩淋巳結(jié)轉(zhuǎn)移,腫塊內(nèi)血流信號稀疏。,浸潤性導(dǎo)管癌的超聲表現(xiàn),女性 ,63 歲。右側(cè)乳腺外上象限乳暈旁低 回聲腫塊 , 大小約 38mm × 26mm × 50mm, 邊界欠清楚 , 形態(tài)極不規(guī)則,蟹足樣, 內(nèi)部回聲不均勻,見多個 點狀鈣化灶,乳腺后間隙消失,侵及肌層。病理 : 右側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌 , 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腫塊累及乳頭深面 , 乳 頭凹陷,浸潤性導(dǎo)管癌的超聲表現(xiàn),低回聲腫塊

19、, 大小約 19mm × 20mm × 16mm, 形態(tài)不規(guī)則 , 伴明顯惡性暈征, 腫塊后方明顯哀減暗帶。腫塊浸潤皮下脂肪和乳腺后間隙。病理 : 左側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌,弱回聲腫塊 , 大 小約 23mm × 22mm × 20mm, 后方衰減 , 腫塊形態(tài)不規(guī) 則 , 蟹足樣 , 周邊有惡性暈征。病理 : 浸潤性導(dǎo)管癌,浸潤性導(dǎo)管癌的超聲表現(xiàn),女性 ,47 歲。 左側(cè)乳腺外上象限乳頭旁腺體層弱回

20、聲腫塊 ， 大小約 35mm × 34mm × 29mm, 邊界清楚 , 形態(tài)欠規(guī)則 , 回聲不均勻 , 腫塊內(nèi)廣泛散在沙礫樣鈣化灶。病理 : 浸潤性導(dǎo)管癌,高頻探頭顯示弱回聲腫塊內(nèi)廣泛沙礫 樣鈣化灶 , 腫塊血流信號豐富,浸潤性導(dǎo)管癌的超聲表現(xiàn),腫瘤滋養(yǎng)動脈穿入腫塊,弱回聲腫塊, 大 小約 54mm × 40mm × 13mm, 邊界尚清楚 , 無包膜 , 形態(tài)不規(guī)則 , 回聲不均勻 , 腫塊內(nèi)

21、血流信號豐富 , 可見明顯穿支動脈血流。,浸潤性導(dǎo)管癌的超聲表現(xiàn),女性 ,42 歲。左側(cè)乳腺外上象限腺體內(nèi)密集沙礫樣鈣化灶, 范圍約 26mm × 11mm × 20mm, 腫塊不明顯。病理 : 浸潤性導(dǎo)管癌 , 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,女性 ,76 歲。 腫塊大小約 24mm × 17mm × 21mm, 不均勻弱回聲 , 邊界清楚 , 形態(tài) 不規(guī)則 , 蟹足樣 , 縱徑大于橫徑 , 可見沙礫樣鈣化灶。

22、病理 : 浸潤 , 性導(dǎo)管,浸潤性導(dǎo)管癌的超聲表現(xiàn),髓樣癌,病理 1945 年 ,Geschickter 首先提出將髓樣癌 (medullary carcinoma) 作為一種獨立的病理類型 , 占所有乳腺癌的 5%-7% 。組織學(xué)表現(xiàn)為極高的異型性, 而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。纖維成分含量較少 , 而癌細(xì)胞較多, 腫塊的體積一般較大, 邊界欠清, 質(zhì)地較硬癌軟。巨檢見腫瘤呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀, 膨脹性生長, 邊界較清楚, 平均直徑約 2.5

23、cm。腫瘤斷面呈灰白實性或類似魚肉狀, 質(zhì)地不均勻 , 可見小灶性壞死和出血 , 部分體積較大的腫瘤可存在不同程度的囊性變。,女性 ,33 歲。左側(cè)乳頭上方腫塊大小約 35mm × 30mm × 32mm, 邊界清楚 , 形態(tài)較規(guī)則 , 無包膜 , 呈弱回聲 , 不均勻 , 腫塊血流信號較豐富 , 乳腺后間隙消失。,腫塊內(nèi)可見不規(guī)則液性小暗區(qū),髓樣癌超聲表現(xiàn),髓樣癌超聲表現(xiàn),腫塊內(nèi)動脈血流頻譜呈高阻型 , PSV:1

24、3.0cm/s, EDV:3.5cm/s,RI:0.73,左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大 , 最大約 22mm × 22mm × 12mm, 血流信號極為豐富,髓樣癌超聲表現(xiàn),女性 ,37 歲。 腫塊位于左側(cè)乳腺 2 點鐘 , 大小約 24mm × 20mm× 25mm, 邊界清楚 , 分葉狀 , 內(nèi)部為弱回聲、較均勻 , 周邊回聲環(huán)狀增強 , 乳腺后間隙消失 , 可見側(cè)邊聲影 , 腫塊后方回聲輕度增強。腫

25、塊內(nèi)血流信號較豐富。,粘液癌,病理 粘液癌 (Mucinous Carcinoma) 大小不等, 直徑約 2-5cm 居多。腫瘤界限多清楚 , 質(zhì)地較軟。斷面根據(jù)粘液含量的多少可以呈略帶光澤的灰白色到含有纖維間隔的膠凍狀 , 觸之有聲。,粘液癌超聲表現(xiàn),腫塊內(nèi)無明顯血流信號。 手術(shù)中見腫塊有完整包膜 , 患者為年輕女性，行保乳手術(shù) 。,女性 ,33 歲 , 左側(cè)乳腺外上象 限1~2 點鐘腺體邊緣處低回聲腫塊, 大小約40mm 

26、5; 40mm × 26mm, 有包膜回聲 , 邊界清楚 , 形態(tài)規(guī)則 , 內(nèi)部回聲均勻 , 聲像圖酷似纖維腺瘤,病歷一,粘液癌超聲表現(xiàn),病歷一,術(shù)后 4 個月 , 捫診局部有硬塊。彩超見左乳外上象限手術(shù)切口深面呈片狀暗區(qū), 后方明顯衰減形成寬大聲影 , 范圍約 24mm × 21mm × 22mm,該區(qū)域無明顯血流信號,粘液癌超聲表現(xiàn),病歷一,手術(shù)后 8 個月復(fù)查 , 捫診局部硬塊仍存在 , 質(zhì)地略軟。聲

27、像圖見手術(shù)切口深面低回聲腫塊, 大小 約 20mm × 15 mm × 7mm, 無包膜 , 界面不清 , 后方衰減,該腫塊內(nèi)部及周邊無明顯血流信號。 超聲導(dǎo)向下穿刺, 病理證實粘液癌復(fù)發(fā) ,行乳腺癌根治術(shù),粘液癌超聲表現(xiàn),病歷二,女性 ,33 歲。右乳頭上方 20mm 處弱回聲腫塊, 大小約 16mm × 12 mm × 12mm, 邊界清楚 , 無包膜 , 形態(tài)不規(guī)則 , 內(nèi)部回聲不均勻 ,

28、后方無衰減 , 乳腺后間隙未見異常。病理 : 右側(cè)乳腺粘液腺癌合并早期浸潤性導(dǎo)管癌 , 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腫塊內(nèi)見粗點狀血流信號,粘液癌超聲表現(xiàn),病歷三,女性 ,41 歲。左側(cè)乳腺外上象限弱回聲腫塊, 大小約 41mm × 38mm × 22mm, 邊界較清楚 , 形態(tài)較規(guī)則 , 回聲欠均勻, 內(nèi)見細(xì)小液性暗區(qū) , 乳腺后間隙未見異常。,腫塊內(nèi)部及周邊可見點狀血流信號,浸潤性小葉癌,病理 浸潤性小葉癌 (invasiv

29、e lobular carcinoma) 的大體改變多種多樣 , 可形成局限界清腫塊 , 也可彌漫性累及全乳腺 , 或者類似于乳腺腺病。腫瘤形狀多不規(guī)則 , 質(zhì)地中等或偏硬。斷面呈灰白色或灰褐色 , 缺乏在浸潤性導(dǎo)管癌中常見到的壞死改變。鈣化和囊性變亦少見。,浸潤性小葉癌,鏡檢 浸潤性小葉癌被認(rèn)為主要起源于乳腺腺泡。具有以下特征 :a. 細(xì)胞特征 : 經(jīng)典的浸潤性小葉癌細(xì)胞較浸潤性導(dǎo)管癌細(xì)胞小 , 形態(tài)多均一 , 胞漿少 , 部分腫

30、瘤細(xì)胞做粘液卡紅或阿辛藍(lán)染色可顯示胞漿內(nèi)粘液。癌細(xì)胞核仁不明顯 , 核分裂象少見。癌細(xì)胞間缺乏粘附而互相離解。 b. 特殊的間質(zhì)浸潤構(gòu)象 : ①印第安列兵樣排列 : 癌細(xì)胞單排成串或線狀浸潤性生長于乳腺 間質(zhì)內(nèi) ; ②靶環(huán)浸潤 : 癌細(xì)胞圍繞正常導(dǎo)管或小葉呈同心圓樣排列。目前有數(shù)種浸潤性小葉癌組織學(xué)變異被報道, 如實體型、腺泡型、多形性型、印戒細(xì)胞型等 , 使得浸潤性小葉癌的診斷日趨復(fù)雜。同時 , 浸潤性小葉癌是最易累及雙側(cè)乳腺的原發(fā)性

31、惡性腫瘤。,浸潤性小葉癌超聲表現(xiàn),病歷一,腫塊周邊粗大血流信號,女性 ,61 歲。 右乳頭上方極低回聲腫塊 , 大小約 30mm× 25mm ×15mm, 形態(tài)不規(guī)則 , 后方明顯哀減聲影 , 腫塊周邊伴惡性暈征,浸潤性小葉癌超聲表現(xiàn),病歷一,右側(cè)腋窩淋巴結(jié)長大 , 呈低回聲 , 最大約 15mm × 15mm × 12mm,腫塊內(nèi)動脈血流 , 流速不高 , 但阻力 指數(shù)明顯增高 ,PSV:8.8

32、cm/5, RI :1,浸潤性小葉癌超聲表現(xiàn),病歷二,腫塊周邊見粗點狀血流信號, 腫塊內(nèi)部無明顯血流信號,女性 ,43 歲。右側(cè)乳腺外上象限腺體層弱回聲腫塊, 大小約 31mm × 20mm × 19mm,邊界欠清楚 , 形態(tài)不規(guī)則 , 腫塊內(nèi)回聲不均勻 , 后方回聲輕度哀減 , 浸潤乳腺后間隙。病理 : 浸潤性小葉癌,濕疹樣乳腺癌,濕疹樣乳腺癌 (Paget‘s disease), 由于濕疹樣病變發(fā)生在乳頭乳暈區(qū)皮

33、膚 , 故又稱為乳頭 Paget 病。本病臨床上少見 , 一般認(rèn)為開始是發(fā)生于乳腺導(dǎo)管 , 繼而累及乳頭及周圍皮膚 , 向下累及導(dǎo)管甚至乳腺發(fā)展成浸潤性導(dǎo)管癌。臨床上有三種類型 , 一是只見乳頭糜爛 , 二是乳頭糜爛和乳房腫塊同時存 在 , 三是只有乳房腫塊 , 乳頭下腫塊幾乎均為導(dǎo)管癌。,病理‘ 巨檢濕疹樣癌雖然表現(xiàn)在乳頭 , 但幾乎所有病例都伴有導(dǎo)管原位癌。因此 , 濕疹樣癌可以認(rèn)為是繼發(fā)性表現(xiàn)。乳頭出現(xiàn)糜爛、潰殤或結(jié)痂 , 晚期可

34、有乳暈及周圍皮膚小范圍受累。部分患者可表現(xiàn)為乳頭內(nèi)陷 , 部分患者缺乏肉眼可見的改變。其下乳腺實質(zhì)內(nèi)的腫塊表現(xiàn)為導(dǎo)管癌的改變 , 有時需仔細(xì)搜尋。,濕疹樣乳腺癌,濕疹樣乳腺癌,超聲檢查時應(yīng)該注意 :a. 患者通常有較長的乳頭瘙癢、麋爛病史 , 數(shù)月至數(shù)年 , 檢查時除全面檢查乳腺各個象限有無腫塊 , 重點應(yīng)檢查乳頭乳暈區(qū) , 即使乳腺和中央?yún)^(qū)未查見腫塊 , 也應(yīng)常規(guī)檢查患側(cè)腋窩和鎖骨上窩有無腫大的淋巴結(jié)。懷疑有癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)時,可以穿刺

35、或手術(shù)取活檢獲得病理學(xué)依據(jù)。 b. 如果本病伴有乳腺腫塊 ,腫塊多位于乳頭和乳暈深面, 通常體積較小, 在檢查時應(yīng)仔細(xì)觀 察中央?yún)^(qū)結(jié)構(gòu)。,女性 ,39歲,左側(cè)乳頭麋爛,大部分乳頭已經(jīng)爛掉。病理 :Paget's 病伴浸潤性導(dǎo)管癌,濕疹樣乳腺癌超聲表現(xiàn),病歷一,反復(fù)檢查左側(cè)乳腺未見確切腫塊 , 僅見乳頭外側(cè)的腺體稍顯雜亂 , 該區(qū)域血流信號粗大, 較豐富,,左側(cè)腋窩淋巴結(jié)輕度腫大 , 最大約 12mm × 8mm 

36、15; 7mm, 血流信號較豐富,濕疹樣乳腺癌超聲表現(xiàn),病歷二,左側(cè)腋窩淋巴結(jié)成串顯著腫大 , 最大淋巴結(jié)約 53mm × 34mm × 37mm, 呈低回聲。病理 : 左乳頭 Paget‘s 病, 腋窩淋巴結(jié)和鎖骨上窩 淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。右乳纖維腺瘤,左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)廣泛腫大 , 最大約 24mm × 11mm × 20mm, 呈低回聲。,濕疹樣乳腺癌超聲表現(xiàn),病歷二,左側(cè)乳頭邊緣不規(guī)則, 反復(fù)檢

37、查左側(cè)乳腺未見占位,右側(cè)乳腺腫塊, 位于 9 點鐘距乳頭約 30mm處, 大小約 20mm × 7 mm × 17mm, 低回聲 , 邊界清楚 , 形態(tài)規(guī)則 , 內(nèi)部回聲均勻 , 內(nèi)無明顯血流信號,炎性乳腺癌,炎性乳腺癌 (inflammatory carcinoma) 多見于青年婦女 , 特別是在哺乳期 。出現(xiàn)患側(cè)乳房腫大, 皮膚水腫發(fā)紅, 腋窩淋巴結(jié)腫大, 類似急性乳腺炎的表現(xiàn)。病理' 巨檢炎性乳腺癌

38、的命名來自臨床 , 患者的臨床表現(xiàn)類似于乳腺炎 , 出現(xiàn)皮膚水腫 , 皮色變紅且色質(zhì)不均,皮溫可升高。受累皮膚范圍可以很廣泛、形態(tài)不規(guī)則。,皮膚增厚,皮下層增厚且出現(xiàn)線狀液性暗區(qū), 腺體層一般無明顯的腫塊圖像,表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)明顯紊亂,回聲減弱,邊界不清 解剖層次不清, 血流信號增多,出現(xiàn)高速高阻型的動脈頻譜, 大多伴有腋窩淋巴結(jié)腫大?；熀竽承┭仔匀橄侔┞曄駡D上可出現(xiàn)局限性低回聲腫塊, 邊界不清,后方衰減。,炎性乳腺癌的超聲表現(xiàn),炎性乳腺癌

39、的超聲表現(xiàn),病歷一,,女性 ,43 歲 , 左側(cè)乳腺炎性乳腺癌。皮膚及皮下層水腫,增厚,乳房解剖層次不清,結(jié)構(gòu)紊亂,血流信號增多,病歷二,炎性乳腺癌的超聲表現(xiàn),,女性 ,56 歲,炎性乳腺癌。右側(cè)乳腺外上象限層次不清,結(jié)構(gòu)紊亂,未見確切腫塊,遠(yuǎn)場衰減,乳腺后間隙顯示不清楚,化療后復(fù)查,右側(cè)乳腺外上象限腺體層增厚,最大厚度約17mm( 左側(cè)乳腺外上象限腺體層最大厚度約3mm, 其內(nèi)可見弱回聲腫塊,大小約25mm× 14mm

40、15; 23mm, 形態(tài)不規(guī)則。,多中心癌,多中心癌 (multiple centric carcinoma) 指在同側(cè)乳腺組織中存在2個或2個以上互不相連的、間距超過 2cm的癌灶。主副癌約 70%位于兩個不同的象限內(nèi),位于同一象限或三個及以上象限者少見。主癌改變同前述各種類型乳腺癌,副癌往往不形成明顯的腫塊而不易被發(fā)現(xiàn),而是通過系統(tǒng)取材發(fā)現(xiàn)。,超聲表現(xiàn) 超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)多中心癌。檢查時發(fā)現(xiàn)同側(cè)乳腺有兩個或多個乳腺腫塊,通常為實性低

41、回聲,其聲像圖表現(xiàn)根據(jù)不同病理類型有所不同,最常見的病理類型是浸潤性導(dǎo)管癌,腫塊大多有惡性腫瘤的共同特性,如不均勻低回聲,后方聲衰減,邊界不清楚,無包膜,部分伴沙礫樣鈣化灶,伴腋窩淋巴結(jié)腫大等。超聲檢查結(jié)果促進臨床醫(yī)師關(guān)注多中心癌塊, 獲得多中心癌的組織學(xué)依據(jù)。因為目前乳腺病理通常只針對送檢組織,對全乳腺大標(biāo)本切片觀察只在某些研究者進行,所以術(shù)前發(fā)現(xiàn)多個癌灶無疑會增加多中心癌的發(fā)現(xiàn)。,多中心癌的超聲表現(xiàn),多中心癌的超聲表現(xiàn),,女性 ,5

42、4 歲。兩個腫塊均位于右側(cè)乳腺外上象限腺體層深面,弱回聲,內(nèi)側(cè)腫塊大小約13mm×9mm×13mm, 邊界清楚,分葉狀;外側(cè)腫塊大小約 17mm×14mm×17mm, 邊界清楚, 毛刺狀,周邊有惡性暈征, 腫塊內(nèi)回聲不均勻,乳腺后間隙消失。兩個腫塊內(nèi)部無明顯血流信號,腫塊邊緣可見動脈血流信號,多中心癌的超聲表現(xiàn),,雙側(cè)乳腺癌,臨床上同時發(fā)生的雙側(cè)乳腺癌 (bilateral mammary car

43、cinoma) 不到1%,繼發(fā)性雙側(cè)乳腺癌的發(fā)生率約為 5%－8%。多見于50歲以下的女性,且常發(fā)生在原發(fā)腫瘤是小葉癌時,繼發(fā)性乳腺癌的發(fā)生率隨原發(fā)性乳腺癌后患者存活時間的延長而增加,每年約0.5%。·病理 雙乳癌包括 a.雙側(cè)乳腺均為原發(fā)性癌,其又可分為同時發(fā)生和先后發(fā)生兩類 ;b.一側(cè)乳腺癌轉(zhuǎn)移至對側(cè)乳腺。一般所謂的雙側(cè)乳腺癌是指雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌。其大體改變按具體類型而定。,乳腺間葉組織腫瘤和瘤樣病變,根據(jù)組織學(xué)來源

44、不同可將乳腺間葉組織腫瘤大致分為惡性葉狀腫瘤、間葉組織肉瘤、癌肉瘤和惡性 淋巴瘤等幾類。乳腺肉瘤僅占乳腺惡性腫瘤的0.5%－3%,臨床上最常見的依次為葉狀囊肉瘤、纖維肉瘤、惡性淋巴瘤等。,惡性葉狀腫瘤,惡性葉狀腫瘤 (malignant phyllodes tumour) 是由結(jié)締組織和上皮成分所構(gòu)成的腫瘤,同一腫瘤的 不同部位呈不同的組織形態(tài)改變,表現(xiàn)出不同的分化度,部分腫瘤的組織學(xué)形態(tài)改變與生物學(xué)行為不一 致。其發(fā)病率約占乳腺惡性腫

45、瘤的0.3%－0.9%,發(fā)病平均年齡約45歲,可發(fā)生早期血行轉(zhuǎn)移。臨床檢查可捫及單側(cè)孤立的無痛性腫塊,質(zhì)硬,較大者有囊性感 , 后期固定不易推動,可出現(xiàn)皮膚顏色改變、靜脈曲張或潰爛。斷面為灰白色 ,魚肉狀,常有囊腫、出血和壞死灶。,乳腺間葉組織腫瘤和瘤樣病變,乳腺惡性葉狀腫瘤是乳腺纖維腺瘤中纖維組織惡變而形成的一種上皮成分和結(jié)締組織混合的惡性腫瘤。自 1938 年 Muller 首次報道以來 , 對其命名和性質(zhì)見解不一。1981年WHO

46、依據(jù)組織學(xué)分類將該腫瘤命名為乳腺葉狀腫瘤,分為良性、交界性和惡性三類。惡性葉狀腫瘤可發(fā)生于任何年齡的女性 , 但以中年女性為多,平均年齡約45歲。主要臨床表現(xiàn)為單側(cè)乳房無痛性腫塊,少數(shù)伴有輕度刺痛或脹痛。腫瘤生長多緩慢,常有近期生長迅速的病史。查體可見乳房內(nèi)孤立的圓形或分葉狀腫塊,表面不平,質(zhì)地堅韌,界限清楚,活動度好,多數(shù)巨大,少數(shù)可有囊性感。腫塊巨大時,皮膚菲薄,略呈紫藍(lán)色,靜脈怒張,皮溫稍高, 甚至形成潰殤。乳頭可推移,但無回縮

47、、內(nèi)陷。部分患者可捫及腋窩淋巴結(jié)腫大,但多質(zhì)軟,活動,很少轉(zhuǎn)移。,惡性葉狀腫瘤的臨床表現(xiàn),乳腺間葉組織腫瘤和瘤樣病變,巨檢 腫瘤體積大小不等 , 呈圓形或類圓形,界限清楚,可有或無包膜,質(zhì)地較硬。斷面呈灰白實性,魚肉樣,可見裂隙形成而呈分葉狀或乳頭狀構(gòu)象, 出血、壞死、囊性變亦可見到。鏡檢 惡性葉狀腫瘤具有肉瘤性間質(zhì)成分和良性上皮成分。間質(zhì)成分可表現(xiàn)為單一的不同分化程度的成纖維細(xì)胞樣改變, 也可表現(xiàn)為多形性的橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉

48、瘤、軟骨肉瘤或惡性纖維組織細(xì)胞瘤。還可見骨、軟骨化生等。上皮成分由于間質(zhì)的擠壓而形成裂隙狀,同時上皮成分也可有不同程度增生。部分腫瘤一個低倍視野下僅見間質(zhì)成分。惡性葉狀腫瘤可根據(jù)間質(zhì)細(xì)胞的數(shù)量、異形性、核分裂象和壞死與否分為低度惡性、中等度惡性和高度惡性。,惡性葉狀腫瘤的病理表現(xiàn),乳腺間葉組織腫瘤和瘤樣病變,腫塊體積一般較大,邊界清晰,形態(tài)規(guī)則或分葉狀,內(nèi)部多為弱回聲,容易出現(xiàn)液化,可見不規(guī)則的無回聲區(qū)。,惡性葉狀腫瘤的超聲表現(xiàn),乳腺間

49、葉組織腫瘤和瘤樣病變,惡性葉狀腫瘤的超聲表現(xiàn),病歷一,,,女性 ,34 歲。右側(cè)乳腺 “ 腫塊 ” 術(shù)后 3 個月 , 手術(shù)疤痕下腺體層查見弱回聲腫塊,大小約23mm×21mm×16mm, 邊界較清楚,形態(tài)較規(guī)則,內(nèi)部回聲較均勻,乳腺后間隙未見異常。腫塊內(nèi)查見明顯條狀血流信號。,右側(cè)乳腺 “ 腫塊 ” 術(shù)后 7 個月復(fù)查 ,右側(cè)乳腺疤痕下腫塊明顯長大, 大小約 l20mm×100mm×56mm,內(nèi)

50、部回聲較均勻,其內(nèi)可見多處小暗區(qū),惡性葉狀腫瘤的超聲表現(xiàn),病歷一,,腫塊邊界清楚 ,形態(tài)較規(guī)則,有包膜,腫塊邊緣有液化,腫塊血流信號較豐富,惡性葉狀腫瘤的超聲表現(xiàn),病歷二,,女性 ,44 歲。腫塊大小約 60mm×55mm ×48mm,邊界欠清楚,形態(tài)不規(guī)則伴不規(guī)則囊性變,腫塊內(nèi)及周邊的血流信號不豐宮,惡性葉狀腫瘤的超聲表現(xiàn),病歷二,,左側(cè)胸肌間淋巴結(jié),呈球形,大小約6mm × 6mm × 6mm

51、, 血流信號不豐富,左側(cè)腋窩多個腫大淋巴結(jié) , 最大約 15mm ×11mm ×7mm, 無明顯血流信號,淋巴瘤是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤 ,分為霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤兩類。淋巴瘤主要原發(fā)于淋巴結(jié),以頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首要表現(xiàn),但10%-35%的淋巴瘤可原發(fā)于淋巴結(jié)外的組織器官。乳腺淋巴瘤 (mammary lymphoma)發(fā)病率極低,約占乳腺惡性腫瘤的0.04%-0.53%, 可能與乳腺組

52、織中的淋巴組織較少有關(guān)。乳腺淋巴瘤屬結(jié)外性淋巴瘤,以非霍奇金淋巴瘤為主,多見于年輕女性,臨床表現(xiàn)與乳腺癌相似,臨床及組織學(xué)所見易誤診為癌。表現(xiàn)為生長迅速的腫塊,多為單側(cè),患者伴有不同程度的發(fā)熱。捫診時 可發(fā)現(xiàn)腫塊呈分葉狀,質(zhì)地較硬,有韌性,期腫塊邊界較清楚 , 活動度好,與皮膚和胸壁無粘連,中晚期邊界不清,不易推動。,乳腺淋巴瘤,乳腺間葉組織腫瘤和瘤樣病變,腫瘤體積大小不一,以 2－5cm多見。腫瘤可單發(fā)或多發(fā),界限清楚或不清楚。斷面呈

53、灰白色或灰紅色,質(zhì)地較嫩。右側(cè)發(fā)生者多見, 少數(shù)患者雙側(cè)乳腺受累。,乳腺淋巴瘤的病理表現(xiàn),乳腺間葉組織腫瘤和瘤樣病變,乳腺淋巴瘤罕見。該病例的聲像圖表現(xiàn)與其他部位的非霍奇金淋巴瘤的聲像圖表現(xiàn)相似 , 多個低回聲淋巴結(jié)融合性腫塊。,乳腺淋巴瘤的超聲表現(xiàn),乳腺間葉組織腫瘤和瘤樣病變,,女性 ,49 歲。多個低回聲結(jié)節(jié)融合成大小約 17 mm× 18mm× 12mm不均勻性腫塊,無明顯血流信號。病理 : 乳腺非霍奇金淋巴瘤

54、,乳腺淋巴瘤的超聲表現(xiàn),乳腺的梭形細(xì)胞肉瘤 (spmdle cell sarcoma) 非常少見,大體表現(xiàn)較為相似,均表現(xiàn)為灰白實性或魚肉樣腫塊,質(zhì)地較硬,可見壞死、出血。腫瘤多呈膨脹性生長 , 界限較清楚 , 可形成假包膜 , 也可呈浸潤性生長而邊界不清。,梭形細(xì)胞肉瘤,乳腺間葉組織腫瘤和瘤樣病變,梭形細(xì)胞肉瘤的超聲表現(xiàn),,女性 ,21 歲。圖示腫塊浸潤皮膚。病 理 : 梭形細(xì)胞肉瘤 , 類型上考慮為隆突性皮膚纖維肉瘤,腫塊巨大,大小