抗菌藥物的合理應用和監(jiān)護

1、抗菌藥物的合理應用和監(jiān)護,中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院ICU 臨床藥師,臨床藥師基本情況,臨床藥師有專職臨床藥師7名，其中包括一名信息藥師專業(yè)：呼吸、心血管、ICU、兒科、血液、腎臟臨床藥師培訓專業(yè)：抗菌藥物、心血管、ICU,臨床藥師培養(yǎng),2006年獲批衛(wèi)計委臨床藥師培訓基地 2007年成為衛(wèi)計委臨床藥師制試點單位 ?？婆R床藥師深入臨床一線參與臨床治療,,,,,,,,匯報提綱,,抗菌藥物相關基本概念,,抗菌藥物分類及代表藥物

2、,,抗菌藥物臨床應用特點,,,,,,,,實踐和體會,抗菌藥物臨床應用監(jiān)護,,,抗菌藥物,病原體,,,,,,,抗菌作用,耐藥性,抗病能力,防治作用&不良反應,體內過程,人 體,致 病,細菌形態(tài)與結構,按基本形態(tài)分為球菌雙球菌鏈球菌葡萄球菌桿菌螺形菌弧菌螺菌,,抗菌藥物,,病原體,,,,,,,抗菌作用,耐藥性,抗病能力,防治作用&不良反應,體內過程,人 體,致 病,1928年弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素，19

3、41年上市，標志著人類進入抗生素時代,抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展,應用現(xiàn)狀,藥物使用和銷售量前100位的藥品中，抗菌藥物占30%；住院患者抗菌藥物的使用率為80%；外科手術患者抗菌藥物使用率為95%；住院患者抗菌藥物費用約占總費用近50%,,,應用現(xiàn)狀,抗菌藥物使用結果：細菌耐藥速度加快大腸埃希氏對喹諾酮類藥物耐藥大于70%金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥大于80%不斷涌現(xiàn)的耐藥性問題2. 藥物不良反應增多,,,,耐

4、青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（包括NDM-1）多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）泛耐藥不動桿菌（PDR-AB）產ESBL腸桿菌科細菌 多重耐藥結核桿菌（XTB）,法律法規(guī),2004年 《抗菌藥物臨床應用指導原則》2008年 《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》482009年 《關于抗

5、菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》382010 年 《中國國家處方集》 2011年 《醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理辦法》84號 2012年 《抗菌藥物專項整治活動方案》32號,,,抗菌藥物臨床應用基本原則,診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及體內過程特點選擇用藥

6、 （PK/PD),,,抗菌藥物臨床應用基本原則,抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂藥物選擇 給藥劑量給藥途徑給藥頻次用藥療程,,,抗菌藥物臨床應用基本原則,抗菌藥物聯(lián)合應用要有明確指征病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控

7、制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少劑量可適當減少,,,抗菌藥物預防性應用的基本原則,內科及兒科預防用藥外科手術預防用藥,,,病毒性感染,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物應用的基本原則肝功能減退患者抗菌藥物的應用老年患者抗菌藥物的應用新生兒、小兒患者抗菌藥物的應用妊娠期、哺

8、乳期患者抗菌藥物的應用,腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用,注：* 需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內生肌酐清除率(也可自血肌酐值計算獲得)調整給藥劑量或給藥間期。,肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用,注： * 活動性肝病時避免應用。,抗菌藥物分級管理,,,相關制度（規(guī)定）,手術預防使用抗菌藥物點評制度抗菌藥物處方點評制度抗菌藥物臨床應用相關指標控制抗菌藥物遴選定期評估制度,,細菌的基本結構,細胞壁細胞膜細胞質細胞核,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,青霉素G,青霉素類,半合成,耐酶,廣譜復合青霉素一代:頭孢唑啉,?-內酰胺類,頭孢菌素非典型?-內酰胺類,二代:頭孢呋辛三代:曲松、他啶、頭孢哌酮/舒巴坦四代:頭孢吡肟頭霉素類:頭孢西丁、頭孢美唑碳青霉烯類:亞胺培能、美羅培南單環(huán)類:氨曲南,氧頭孢烯類：拉氧頭孢 氟氧頭孢,臨床使用最廣的、用量最大的抗菌藥物,青霉素類特點,繁殖期殺菌劑

10、水溶性好，組織分布廣毒低對敏感菌感染療效肯定價廉,青霉素類的抗菌譜,不產酶G＋產酶葡腸球大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青G +++－±±－耐酶青+++++－－－氨青++－++++－哌拉++－++++++++,,,,頭孢菌素抗菌譜,G+ G-一代

11、+++ +二代 ++ ++三代 + +++四代 ++ ++++,,,,一代頭孢,,代表用藥：五水頭孢唑林鈉革蘭陽性球菌均有良好抗菌活性心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術（

12、葡萄球菌）,二代頭孢,頭孢呋辛、鹽酸頭孢替安、頭孢孟多酯鈉II類切口及III類污染切口手術（革蘭陰性腸道桿）對金葡菌、鏈球菌、腦膜炎球菌、流感桿菌、克雷伯桿菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌、志賀菌等,限制使用級,特殊使用級,三代頭孢,對G+菌抗菌活性弱于一、二代，對G-桿菌、綠膿桿菌及厭氧菌作用強對β-內酰胺酶高度穩(wěn)定 對腎臟基本無毒性 半衰期長，分布廣用于治療尿路感染及危及生命的敗血癥、腦膜炎、肺炎、骨髓炎等（大腸桿菌、

13、克雷伯氏肺炎）,第三代頭孢,腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟++++耐腎肝內代謝哌酮+++++不耐肝膽出血傾向曲松++ ~ +++++耐肝膽半衰期長，腎入CSF多他定+++++++耐腎免疫缺陷者感染,,四代頭孢,臨床應用可用于治療對第三代頭孢菌素耐藥的細菌感染。主要用于治療各種嚴重感染，如呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、膽道感染、敗血癥等代表用藥頭孢吡肟頭孢

14、噻利,四代頭孢的臨床應用存在一定的爭議！,單環(huán)類,氨曲南 Aztreonam窄譜：腸桿菌科、氣單胞菌、流感、淋菌對不動桿菌、產堿、厭氧菌差耐酶、低毒與青、頭孢無交叉過敏,頭霉素,抗菌活性與（二代頭孢+抗厭氧菌）相當代表用藥 頭孢西丁 Cefoxitin 頭孢美唑 Cefmetazole 頭孢咪諾 Ce

15、fminox,氧頭孢烯類,抗菌活性與三代頭孢＋抗厭氧菌相當代表用藥 拉氧頭孢 Moxalactam （出血傾向）,,,,,碳青霉烯類,* Shah PM & Isaacs RD. J Antimicrob Chemother 2003; 52:538-542,,碳青霉烯類抗生素,? 抗菌譜極廣,– 需氧G+菌：鏈球菌屬、MSSA等– 腸桿菌科，對ESBL穩(wěn)定性高,– 銅綠假單胞菌（近年耐藥性上升快

16、,厄他培南無活性）– 厭氧菌,? 適應證,– 多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴重感染,– 脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者– 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的經驗治療,,β-內酰胺酶抑制劑,臨床常見的復方制劑及其應用,替卡西林 + 克拉維酸 阿莫西林 + 克拉維酸氨芐西林 + 舒巴坦阿莫西林 + 舒巴坦哌拉西林 + 舒巴坦美洛西林 + 舒巴坦頭孢哌酮 + 舒巴坦哌拉西林 + 他唑巴坦頭孢曲松+他唑巴

17、坦,三種酶抑制劑的比較,(注:高++++較高+++中等++低+),大環(huán)內酯類特點,抗菌譜窄對G+作用強，對G-球菌、厭氧菌具一定作用對非典型病原體（支原體、衣原體等）具良好作用快效抑菌劑口服吸收,組織分布廣，胞內濃度高不良反應少，酯化物肝毒性較明顯,大環(huán)內酯類,萬古霉素,對革蘭陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應于嚴重感染對難辯梭菌作用突出組織分布好，透入房水、腦膜炎和胎盤，達有效濃度不良反

18、應需引起重視 (耳、腎毒性、紅人綜合征等)腎功能不全者應作血藥濃度監(jiān)測,監(jiān)護要點,定期復查尿常規(guī)、腎功能1并注意聽力改變對老年患者及腎功能不全者2應監(jiān)測血藥濃度血藥谷濃度不超過5～10mg/L 谷濃度至少保持在10mg/L以上；復雜感染，谷濃度應達到15-20mg/L

19、 ,2. 大劑量（谷濃度欲達到15~20mg/L）腎損害高風險（聯(lián)用氨基糖甙類藥物）不穩(wěn)定腎功能（明顯改善或惡化）長程治療（大于3~5天）,1. 腎毒性判斷標準：數(shù)日后出現(xiàn)血清肌酐濃度持續(xù)升高（增加0.5 mg/dl或較基線水平增加50%以上,氟喹諾酮類,氟喹諾酮類,廣譜：G－為主，非典型（衣原體，支原體等）口服生物利用度較高，分布廣細菌耐藥快，交叉耐藥小兒，孕婦不宜應用,喹諾酮: 安全性與耐受性,GAT=

20、加替沙星, GRX=格帕沙星, LOM=洛美沙星, LVX=左氧氟沙星, OFX=氧氟沙星, SPX=司帕沙星, TVA=曲伐沙星Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.,硝基咪唑類,第一代：甲硝唑第二代：替硝唑第三代：奧硝唑適應癥：用于各種厭氧菌感染、偽膜性腸炎、與其他抗菌藥物聯(lián)合用于盆腔、腸道、腹腔等手術的預防用藥。,,,我們能做什么？,,1. 六步洗

21、手法,,2. 宣傳教育（臨床科室交流）,,2. 宣傳教育（聯(lián)盟醫(yī)院交流）,開展聯(lián)盟醫(yī)院調查、培訓工作,出版宣傳材料,,3. 抗菌藥物安全用藥,,,,病人有無指征 藥物的作用特點 病人的病史及生理病理特點 藥物的適應癥 藥物的禁忌癥,讓我們攜起手來，共同保障用藥安全！,4. 抗菌藥物的優(yōu)化使用策略,策略性換藥循環(huán)治療策略降階梯治療策略序貫治療策略短程治療策略,病人伴發(fā)熱,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,細菌