百草枯中毒治療

1、百草枯中毒的血液凈化與臨床救治 Blood purification and Treatment ofclinical paraquat poisoning,百草枯概述百草枯 paraquat，PQ，商品名：又名克蕪綜，對(duì)草快化學(xué)名：1,1’—二甲基—4,4’—聯(lián)吡啶陽離子鹽1882年合成，最初用作氧化還原反應(yīng)指示劑1955年發(fā)現(xiàn)其除草作用1962年作為除草劑登記，因除草效果好，遇土迅速失活，對(duì)土壤無污染，開始在全世界廣

2、泛應(yīng)用制劑：5％白色顆粒及20％水溶液，無色或淡黃色，無嗅，商品中加入了惡臭劑、催吐劑、顏色，呈藍(lán)色 性質(zhì)：溶于水，不溶于有機(jī)溶劑，對(duì)金屬有腐蝕性，遇堿分解,對(duì)空氣、土壤無毒、無害對(duì)人畜毒性極強(qiáng) 口服致死量 ＞30mg/kg 48h內(nèi)迅速死亡 MODS ＞16mg/kg 3~31天內(nèi)死亡 1966年英國(guó)首次描述 2 例中毒死亡病例1985年臺(tái)灣首次報(bào)道 20 例中毒病

3、例1991年中山醫(yī)大首次報(bào)道 2 例中毒病例目前，日本中毒死亡病例>1000 例/年發(fā)病率逐年增加： 將成為農(nóng)藥中毒第一，農(nóng)村最常見的自殺藥,,,,,急性百草枯中毒死亡率很高！全世界約有上萬例死亡病例的報(bào)道總中毒病死率25~75%口服20%原液者10~20ml病死率高達(dá)95%最小致死量1g或20%原液1ml大劑量中毒：國(guó)外死亡率50%，國(guó)內(nèi)80%以上 全

4、世界高度關(guān)注！,研究發(fā)現(xiàn)的主要問題,1.毒理機(jī)制不完全清楚2.器官損害重：肺、肝、腎等器官3.缺乏特效解毒劑及有效降毒手段4.幸存者常遺留嚴(yán)重肺纖維化，預(yù)后不良,毒理學(xué)特點(diǎn),多途徑吸收：消化道、呼吸道、皮膚吸收快：經(jīng)口攝入胃腸道吸收率5%~15%，15min吸收，2h血濃度達(dá)高峰，大部經(jīng)糞便排泄，小部分經(jīng)小腸吸收后分布至各器官組織。分布廣、消除半衰期長(zhǎng)：6~12h大部分吸收入血，迅速分布全身各組織器官，分布相半衰期約5h，分布

5、容積1.2~1.6L/kg， 24h后血藥濃度明顯下降，清除相半衰期約84h。肺臟、腎臟是損傷的主要靶器官：口服后約15h肺中濃度達(dá)峰值，毒物含量比血漿濃度高10－90倍, 且維持時(shí)間較久，肝臟次之 。體內(nèi)降解少：組織中蓄積的藥物緩慢釋放入血液循環(huán)，與血漿蛋白結(jié)合很少，且不經(jīng)代謝，在腎小管中不被重吸收，主要以原型經(jīng)腎臟排出。,臨床表現(xiàn)特點(diǎn),1.局部刺激和腐蝕表現(xiàn) 出現(xiàn)越早、越嚴(yán)重，預(yù)后越差,2.器官系統(tǒng)中毒損害表現(xiàn) 消化

6、系統(tǒng)：嘔吐，咽喉、腹部疼痛，吞咽困難，出血 呼吸系統(tǒng): 活動(dòng)后呼吸困難，頑固性低氧血癥 腎臟: 深藍(lán)色尿，血尿，蛋白尿，少尿 心臟：心率、節(jié)律改變 中樞：多無意識(shí)障礙,肺的病理,1－7天 炎性反應(yīng)，滲出、水腫、出血 大劑量: ARDS7－14天 修復(fù)和機(jī)化改變 肺炎、肺不張、間質(zhì)纖維化21－45天 肺纖維化和纖維瘢痕,3

7、天~1周胸片,1－2周胸片,2周后胸片,女患，19歲，口服百草枯100ml后4d,男患，14歲，口服百草枯100ml后 4d,6d,實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血白細(xì)胞＞16×10^9/L或中性粒細(xì)胞＞85%，常提示預(yù)后不良。若血藥濃度在服藥后4h、10h和24h后分別低于2.0、0.3、和0.1μg/ml預(yù)后稍好；若6h、8h、24h、48h后高于2.0、1.2、0.2和0.1μg/

8、ml則預(yù)后不良。連二亞硫酸鈉測(cè)試 色度測(cè)試,診斷依據(jù),明確的PQ接觸史或服毒史以肺損害為主并伴有多系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn),中毒程度分級(jí),接觸劑量、尿百草枯濃度和臨床表現(xiàn)分為：輕度中毒、重度中毒、極重度中毒（暴發(fā)型）1.輕度型：攝入量30ml；尿百草枯濃度30ug/ml以上；嚴(yán)重的消化道癥狀；肺水腫和ARDS；多器官功能衰竭。幾乎均在短期內(nèi)死亡。 3. 其余為重度中毒。 服毒量的評(píng)估：通常訴一口的量在20－30ml,已達(dá)到

9、致死量，聲稱雖進(jìn)口未咽下者需按中毒處理。,治療原則,★胃腸道凈化★血液凈化★水化療法★藥物治療★合理氧療★其它治療措施,一、胃腸道凈化,1.催吐：早期及時(shí)2.洗胃：清水、漂白土或2%碳酸氫鈉溶液 胃管內(nèi)注入20%漂白土300~500ml，24h可用1000ml 活性碳 100g ( 2g/kg )，思密達(dá) 3~6g3.導(dǎo)瀉：20%甘露醇100~150ml，硫酸鎂15g，1次/2~3小時(shí)（中藥：大黃20-30g，

10、芒硝10g，甘草30g，每日煎服或 免煎沖劑服用12h內(nèi)排出漂白土為導(dǎo)瀉成功，保持每日大便1~2次，以后仍每日服用漂白土500ml約3~5天）4.胃動(dòng)力藥：口服嗎丁啉、莫沙必利等 ▲以上措施應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)完成,二、血液凈化加速毒物清除,方式：血液灌流（HP）、血液透析（HD）作用：有效清除血漿中的PQ，加速排泄及消除化學(xué)性炎 性損害，增加存活天數(shù)，但不能清除組織間隙的 PQ，對(duì)纖維化療效不顯著。原則：

11、 盡早—— 服藥后1~4h最佳，12h內(nèi)可用 反復(fù)—— 清除再分布入血毒物 長(zhǎng)程—— 血液與肺、腎組織毒物交換緩慢 聯(lián)合—— HP的清除能力是HD的5~7倍，二者聯(lián) 合可增加PQ清除率，維護(hù)腎功能密切監(jiān)測(cè)血藥濃度及胸部病變,血液灌流的時(shí)機(jī),,,百草枯中毒的療程化治療,HP方案——32111……HP+HD方案 HP2小時(shí)+HD4小時(shí)，間斷12小時(shí)一次，

12、 連續(xù)6次 如在恢復(fù)期出現(xiàn)WBC＞16*10^9/L，可行透析，其它認(rèn)為有凈化指征時(shí)仍行凈化，目前沒有證據(jù)證明CRRT有更多優(yōu)勢(shì)。,血液灌流的注意事項(xiàng),,,1,,2,,3,4,,,,血液灌流對(duì)于藥物有清除作用，應(yīng)視情況調(diào)節(jié)劑量、給藥途徑及時(shí)機(jī),多數(shù)缺乏血藥濃度監(jiān)測(cè)的手段，應(yīng)警惕藥物反跳,不能直接逆轉(zhuǎn)已經(jīng)引起的病理生理改變，需積極配合相應(yīng)的內(nèi)科治療,重要臟器功能保護(hù)支持非常重要,知情同意,三、水化療法,根據(jù)研究報(bào)道，百草枯在體內(nèi)很少降解

13、，常以原形物隨尿、糞便排出，少量經(jīng)乳汁排出。因此治療中不禁食，鼓勵(lì)病人多飲水，正常進(jìn)食。在容量負(fù)荷可以耐受的情況下，可給予較多的液體，早期同時(shí)給予利尿，以促進(jìn)百草枯盡快從體內(nèi)排出。一旦出現(xiàn)肺部損害，有滲出，應(yīng)立即控水，并給予膠體液以減少滲出。,四、藥物治療,1.糖皮質(zhì)激素：消除炎癥和預(yù)防肺纖維化的作用 早！ 甲強(qiáng)龍 80~160mg VD q6h×7天 地塞米松 40~80mg/d，口服

14、 減量應(yīng)從肺部病變好轉(zhuǎn)后開始，通常不少于4周2.環(huán)磷酰胺：抑制免疫反應(yīng)，降低全身及肺部炎癥反應(yīng) 0.3－0.6 IV 1/日×7天3.抗氧化、自由基清除劑：抑制氧自由基、活性氧作用 依達(dá)拉奉、還原型谷胱甘肽、維生素C、維生素E等4. 血必凈、丹參、甘露醇、706代血漿、普萘洛爾5. 口腔、食道粘膜保護(hù)，營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)6. 阿奇霉素 0.5 iv 1/日×5天 預(yù)防肺纖維化,

15、五、合理氧療,NO吸入： 25ppm，治療3天，降肺動(dòng)脈壓，改善 肺氣體交換，減少功能分流氧療： PaO2＜40mmHg機(jī)械通氣：一旦需機(jī)械通氣病情已無可逆轉(zhuǎn)，僅能延長(zhǎng)生命。,六、其他治療措施,針對(duì)嚴(yán)重呼吸衰竭，頑固性的低氧血癥，藥物療效不明顯，其它臟器恢復(fù)較好者，可給予體外人工膜肺（ECMO）,加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，做好知情同意,1.生命體征2.毒物血、尿濃度測(cè)定，直至陰性3.血生化、肝腎功、心

16、肌酶譜、血尿常規(guī)、血?dú)?.胸片、肺薄層CT5.病情程度及預(yù)后評(píng)估告知： 期望值與預(yù)后：劑量、體征、時(shí)間、白細(xì)胞、血藥濃度 藥物毒副作用：后遺肺纖維化的危害性：肺功能影響 簽字！?。?具體救治方案,1.入住ICU 基本監(jiān)護(hù)治療2.胃腸道凈化：洗胃：給予2%碳酸氫鈉10000ml再次洗胃 （ 2%H2CO3 10000

17、ml =5%H2CO3 4000ml +NS 6000ml） ⑴活性碳20g+蒙脫石散60g 口服 q4h~q8h ⑵硫酸鎂15g+甘露醇250ml 口服 q4h~q8h步驟⑴與⑵ 每2~4h交替進(jìn)行，重復(fù)2~3天3.血液灌流 +CRRT 首日24h 健帆330HA 2h q8h 間隔期間連續(xù)CRRT 次日續(xù)灌 健帆330HA 2h q

18、12h 第三日 健帆330HA qd,具體救治方案,4.藥物治療 甲強(qiáng)龍 ： 3~6mg/kg/d 靜滴 ×3~5天 （視病情呈拋物線式或降階梯減量給藥） 依達(dá)拉奉：60mg 2/日 × 4天 還原型谷胱甘肽 2.4g 靜滴 qd × 4天 血必凈 50ml 靜滴 bid 維生素C 3.0g 靜

19、滴 qd 維生素E 100mg 口服 tid 奧美拉唑：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 40mg iv 2/日5.氧療： PaO2＜40mmHg吸氧6. 機(jī)械通氣：氧濃度30%為宜，PEEP改善氧合,結(jié)語,1.百草枯中毒的治療依然是醫(yī)生困惑的問題2.主要難點(diǎn)在于：毒物濃度不能常規(guī)測(cè)定缺乏反映早期肺纖維化的生化指標(biāo)快速清除和阻斷毒物毒性反應(yīng)的有效措施還需探索，血液凈化治療是清除毒物的有效方法重視預(yù)后的