腦源性多器官功能障礙綜合征的診斷cmods

1、病例討論,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腦內(nèi)科 周毅,病例 1,張某某，男，84歲，主因意識(shí)不清，臥床1年余，加重伴呼吸困難1天于2014-1-22入院。入院后確診為腦梗死后遺癥，肺部感染。既往腦梗死、高血壓、糖尿病、慢性心衰病史。住院期間患者基本生命體征平穩(wěn)，Glasgow昏迷評(píng)分始終5分，患者多次發(fā)生心衰，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，于2014-5-16患者再次出現(xiàn)心衰，經(jīng)搶救無效死亡。,病例 2,付某某，男，45歲，主因意識(shí)不清6h于2014-3-16

2、 9:00入院。入院后確診為腦干出血破入腦室，既往高血壓、糖尿病、慢性心衰病史。入院時(shí)體溫39度，心率110次/分，呼吸機(jī)輔助呼吸，血壓175/135 mm Hg，白細(xì)胞14.3×109/L，于2014-3-19 17:30出現(xiàn)心率下降，血壓無法測(cè)出，經(jīng)搶救無效死亡。入院至死亡期間，患者深昏迷狀態(tài)，Glasgow昏迷評(píng)分始終3分。,病例 3,樊某某，男，48歲，主因意識(shí)不清4天于2014-5-12 18:30收入院。入院后確診

3、為腦室出血，既往高血壓病史。入院時(shí)患者體溫38.7度，心率99次/分，呼吸機(jī)輔助呼吸，血壓190/102mmHg，查體示深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔5.0mm，光反應(yīng)消失，Glasgow昏迷評(píng)分3分，白細(xì)胞13.7×109/L，給予腦室引流手術(shù)治療后三天患者癥狀有所改善，體溫降至正常，白細(xì)胞7.88×109/L，Glasgow昏迷評(píng)分5分，雙側(cè)瞳孔3.0mm，光反應(yīng)遲鈍。3天前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、血壓下降，癥狀加重，雙側(cè)瞳孔3

4、.0mm，光反應(yīng)消失，Glasgow昏迷評(píng)分3分，各項(xiàng)生化指標(biāo)較前明顯異常，現(xiàn)持續(xù)泵點(diǎn)多巴胺升壓治療。,病例 3,,,,,,三位病人的比較,相同點(diǎn)：轉(zhuǎn)歸不同點(diǎn)：年齡，病程，家屬反思：1，對(duì)于病情危重預(yù)后差的患者我們的心態(tài) 2，第三個(gè)病例在NICU是常見的，為什么病情會(huì)出現(xiàn)反復(fù),腦源性多器官功能障礙綜合征,（CMODS）,多器官功能障礙綜合征MODSCMODS,MODS的認(rèn)識(shí)過程,單器官衰竭（SOF

5、）序貫性器官衰竭（SSF）:1973 腹主動(dòng)脈瘤→ 單器官衰竭被征服后多器官損傷出現(xiàn)多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）和多器官衰竭（MOF）:多臟衰全身感染綜合征（sepsis syndrome）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）多器官功能障礙綜合征（MODS）,MODS的認(rèn)識(shí)過程,1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重感染急救醫(yī)學(xué)提出了全身炎癥反應(yīng)綜合征的命名和定義。認(rèn)為SIRS是由感染和非感染因素刺激宿主觸發(fā)炎癥過度反應(yīng)的結(jié)果，這些因素刺

6、激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細(xì)胞因子，對(duì)血管張力和滲透性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致微循環(huán)障礙、休克或器官衰竭，即多器官功能障礙綜合征（MODS)。同時(shí)認(rèn)為SIRS是MODS的必經(jīng)之路，而MODS是SIRS發(fā)展的必然結(jié)果。,MODS的認(rèn)識(shí)過程,代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）：根據(jù)作用力和反作用力大小相等方向相反，提出機(jī)體針對(duì)細(xì)菌感染，創(chuàng)傷或休克時(shí)產(chǎn)生的可引起免疫功能降低和感染易感性增強(qiáng)的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)讓人增加感染機(jī)會(huì),MODS的認(rèn)識(shí)過程,,MO

7、DS的認(rèn)識(shí)過程,MOF改名MODS：Failure改為dysfunction，更準(zhǔn)確反映其進(jìn)行性和可逆性（1991年）強(qiáng)調(diào)過程：損傷→應(yīng)激反應(yīng)→ SIRS → MODS → MOF1995年廬山全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì),MODS的現(xiàn)代概念,可以概括為人體各器官功能正?；蛳鄬?duì)正常情況下，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、休克、大面積燒傷、重癥急性腦血管病、急性藥物毒物中毒及外科大手術(shù)等致病因素導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)失控，造成人體兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器同時(shí)或相

8、繼發(fā)生功能障礙以致衰竭的臨床綜合征。慢性病終末期出現(xiàn)的臟器功能障礙和在病因?qū)W上互不相關(guān)的疾病同時(shí)發(fā)生臟器功能衰竭，雖涉及多個(gè)臟器，但不屬于MODS的范疇。,MODS的誘發(fā)因素,創(chuàng)傷后MODS的危險(xiǎn)因素 內(nèi)科疾病中MODS的危險(xiǎn)因素 ：1，遺傳因素---父母死于感染則子女患感染性疾病的幾率是正常人5倍；家族性腦膜炎2，宿主反應(yīng)---反應(yīng)度越高死亡率越高3，二次事件---院內(nèi)感染：各種插管4，打擊的調(diào)節(jié)---抗生素的不適當(dāng)應(yīng)用增

9、加死亡率5，基礎(chǔ)疾病,MODS的臨床特點(diǎn),1，功能障礙的器官往往并不是直接損傷的器官2，在機(jī)體開始受到打擊到器官發(fā)生障礙之間有數(shù)天到數(shù)周的間隔3，并非所有伴有膿毒癥的MODS病人都有感染的細(xì)菌學(xué)證據(jù)4, 30%以上的病人臨床及尸檢中無病灶發(fā)現(xiàn)5，明確感染并治療未必能改善預(yù)后以上描述高度概括了由全身炎癥反應(yīng)所造成的器官損傷特點(diǎn),MODS的普遍臨床特征,1.多器官功能障礙：肺（激素介質(zhì)滅活）→胃腸道（最大的細(xì)菌庫內(nèi)源性感染源）

10、，肝，腎→心血管，血液2.兩次打擊或應(yīng)激過程：（放大效應(yīng)：第二次打擊時(shí)處于激活狀態(tài)的免疫細(xì)胞劇烈反應(yīng)。）殺紅了眼3.全身炎癥反應(yīng)綜合征,MODS的臨床特征,全身炎癥反應(yīng)綜合征的作用途徑：1，過度的炎癥反應(yīng)引起氧利用障礙2，全身持續(xù)高代謝和高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)（NICU常見）： 1：BMI上升2倍，消耗大于需要 2：糖脂肪利用受限，主要消耗肌蛋白和支 鏈氨基酸 3：對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)無反應(yīng)—自噬代謝 4：循環(huán)系

11、統(tǒng)易受累：高排—增加心率，而搏出減少；低阻---外周血壓下降3，內(nèi)毒素血癥：與炎癥對(duì)抗,MODS的臨床特征,區(qū)別于其他器官功能障礙：1， MODS病情兇險(xiǎn)死亡率高，而暴力所致器官損傷有較高生存率，慢性器官衰竭可通過治療反復(fù)緩解2，病人臨終前的器官衰竭是不可逆的，而MODS有可逆性3， MODS病理學(xué)上無特異性---廣泛地急性炎癥反應(yīng)。休克是缺血壞死，慢性衰竭伴器官萎縮纖維化,SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn),SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為具備以下各項(xiàng)中

12、兩項(xiàng)或者兩項(xiàng)以上，即可成立：①體溫>38度或90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO212.0×109/L或0.10。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為診斷成人SIRS時(shí)，除前述4項(xiàng)臨床指標(biāo)外，還應(yīng)具備低灌注、高代謝及啟動(dòng)凝血功能異常的臨床表現(xiàn)和診斷指標(biāo)，至少包括以下6項(xiàng)中的2項(xiàng)：①低氧血癥，PaO2/FiO2≤300mmHg；②少尿，2mmol/L；④血小板減少，正常2s以上；⑤空腹血糖>6.4mmol/L；⑥意識(shí)改

13、變，如興奮、煩躁或嗜睡。,MSOF的判定標(biāo)準(zhǔn),①肺衰竭 進(jìn)行人工通氣至少72h以上，吸入氧濃度（FiO2）≥0.40，呼氣末正壓（PEEP）≥5-10cmH2O。②心臟衰竭 循環(huán)功能減退及心律失常，需要使用藥物來支持其功能。③休克 收縮期血壓低于80mmHg。④腎衰竭 血清肌酐水平≥176.8μmol/L，同時(shí)伴有少尿或無尿（終末期衰竭需要進(jìn)行透析）。⑤肝衰竭 血清膽紅素水平儲(chǔ)蓄48h>34.2μmol/L，谷氨酸脫氫酶的

14、水平>10U/L。⑥凝血系統(tǒng)衰竭 血小板減少<60×109/L，凝血酶原指數(shù)降低，異常出血而需要給予抗凝藥物。⑦免疫系統(tǒng)衰竭 常規(guī)包括如下特征：1）變態(tài)反應(yīng)；2）出現(xiàn)表皮葡萄菌、念珠菌、假單胞菌感染。,MSOF的判定標(biāo)準(zhǔn),⑧胃腸道衰竭 經(jīng)內(nèi)鏡證明胃腸道出血，或是由于穿孔或手術(shù)及外傷后5-7d不能進(jìn)食需要輸血治療。⑨代謝衰竭 沒有明確的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為體重減輕、惡病質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)不良。⑩神經(jīng)內(nèi)分泌衰竭 即腎

15、上腺衰竭，需要激素替代治療。?中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭 知覺減退或喪失及昏迷不醒。Glasgow昏迷評(píng)分6分或以下。?胰腺衰竭 表現(xiàn)為休克、肺衰竭、胃腸道衰竭。?膿毒血癥 1）體溫>39度持續(xù)數(shù)日；2）白細(xì)胞增多>10×109/L；3）血培養(yǎng)陽性；4）循環(huán)功能減退，需要10mg/h的多巴胺維持；5）感染。以上五點(diǎn)符合三點(diǎn)即達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。,MODS危重病情的評(píng)分系統(tǒng),1995年重修MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

16、外周循環(huán)；心；肺；腎；肝臟；胃腸道；凝血機(jī)制；腦；代謝,MODS的預(yù)防,更好的監(jiān)護(hù)和器官支持是有益的治療MOF和MODS的關(guān)鍵在于預(yù)防,MODS的病因治療,對(duì)首次打擊的治療重點(diǎn)在于早期去除或控制誘發(fā)MODS的病因，防止炎癥失控，避免第二次打擊： 對(duì)腸道厭氧菌的保護(hù)，防止內(nèi)毒素入侵---不宜隨便使用有抗厭氧菌活性的抗生素，尤其是經(jīng)過膽道排泄的抗生素，選擇性消化道去污術(shù)只針對(duì)胃腸道革蘭陰性需氧菌 使用奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制

17、劑，而不是雷尼替丁---防治胃酸過度低下引起感染，Ph4-5 使用維生素C和E，甘露醇等抗氧化劑清除自由基,MODS時(shí)的充分復(fù)蘇和器官支持,兩個(gè)原則1，充分復(fù)蘇原則：VIP原則---通氣ventilation，輸液infusion（不同于普通病房），泵功能pump（應(yīng)用血管活性物質(zhì)，大部分持續(xù)低血壓不能通過輸液糾正）2，器官支持原則：,MODS時(shí)的充分復(fù)蘇和器官支持,一，肺的支持：早期機(jī)械輔助通氣1，維持呼吸道通暢：吸痰很重

18、要，早期切開能減少死亡和縮短住院2，氧療3，改善通氣二，擴(kuò)容療法：體液分配異常（滲出增加致水和蛋白進(jìn)入間質(zhì)，壓迫外周血管，進(jìn)一步損害微循環(huán)）。晶體液80%會(huì)進(jìn)入間質(zhì)，其擴(kuò)容作用差，故白蛋白，血液制品，和右旋糖酐效果好,MODS時(shí)的充分復(fù)蘇和器官支持,三，心血管的支持：1；監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力—中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液量和速度。2；維持有效循環(huán)血量。3；應(yīng)用血管活性藥物—多巴胺四，腎的支持：維持血容量和血液凈化，BUN的變化五，肝的支

19、持：支鏈氨基酸-六合，白蛋白，血漿，激素，大量維生素，監(jiān)測(cè)肝功—多烯磷脂酰膽堿,MODS時(shí)的充分復(fù)蘇和器官支持,六，凝血系統(tǒng)的支持：輸血 輕型通過控制原發(fā)病，感染，酸中毒可糾正對(duì)已并發(fā)MODS的DIC病人肝素?zé)o效七，胃腸道的支持：抗生素，監(jiān)測(cè)胃酸八，代謝的支持：代謝支持（支持正常代謝途徑抑制不利旁路代謝）而非營(yíng)養(yǎng)支持（吃半飽）控制碳水化合物的進(jìn)入(因糖不能利用），給予高蛋白，支鏈氨基酸，含中鏈脂肪酸的脂肪乳，多種微量元素,MO

20、DS時(shí)的抗炎治療和免疫調(diào)理,選擇合適抗生素控制感染適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：激素的抗炎作用是通過其受體而發(fā)生作用，并不是藥理作用，大多數(shù)危重患者其受體功能不足，起不到抗炎作用；故不能作為降溫措施丙球有效建立SIRS 和CARS的平衡： SIRS占優(yōu)勢(shì)時(shí)加強(qiáng)抗感染，CARS時(shí)用免疫刺激劑—注射用胸腺五肽，脾多肽,CMODS,CMODS,神經(jīng)科臨床醫(yī)師對(duì)CMODS研究很少，缺乏理解和認(rèn)識(shí)，易于一般并發(fā)癥混淆，重視度不夠，或者采取消極措施（消

21、化道出血）有研究顯示大部分ACVD死于CMODS，只有一小部分死于原發(fā)病如腦疝，中樞性呼吸循環(huán)衰竭（第二個(gè)病例）以大面積梗死為例，第一次打擊指缺血壞死組織和未被控制的感染，第二次打擊一般是肺部感染,CMODS的發(fā)生機(jī)制,下丘腦---垂體---靶腺軸延髓內(nèi)臟帶---迷走神經(jīng)---各臟器：迷走神經(jīng)對(duì)外周臟器有抗炎癥反應(yīng)的作用，是MODS時(shí)機(jī)體自我保護(hù)的一條重要內(nèi)源性途徑胃腸道學(xué)說：MODS發(fā)病的啟動(dòng)器官。排便很重要。急性胃腸黏膜病變

22、出血不再僅僅被看做是消化道出血，而被認(rèn)為是感染，創(chuàng)傷，MODS甚至發(fā)生死亡的早期指標(biāo),腦血管病致CMODS的特點(diǎn),老年人多發(fā)常伴高血壓糖尿病慢支等慢性病，機(jī)體代償能力下降大部分ACVD損害丘腦下部和腦干及延髓內(nèi)臟功能帶導(dǎo)致神經(jīng)---內(nèi)分泌---免疫網(wǎng)絡(luò)啟動(dòng)最終MODS器官功能障礙發(fā)生迅速并危重，死亡率高—重癥腦出血器官障礙順序：胃腸，肺最常見，與迷走神經(jīng)有關(guān)臨床醫(yī)師易把多臟衰診斷為一般并發(fā)癥，不能引起足夠重視,癲癇持續(xù)狀態(tài)SE

23、致CMODS,EP進(jìn)展至SE后，MODS明顯增加，CMODS是 SE患者死亡的主要原因常以酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂最先出現(xiàn)，器官障礙以肺多見常累及2-3個(gè)器官，≥ 5個(gè)必死,腦源性多器官功能障礙綜合征的監(jiān)測(cè),腦電圖監(jiān)測(cè)：1，癲癇和去腦強(qiáng)直狀態(tài)，不自主運(yùn)動(dòng)，抖動(dòng)，肌肉抽搐的鑒別，早期干預(yù)降低致死致殘率 2，腦血管?。捍竺娣e梗死不用做CT也可根據(jù)腦電活動(dòng)發(fā)現(xiàn)異常 3，昏迷患者是否出現(xiàn)生理性睡眠-覺醒周期 4，判斷腦

24、死亡手段之一,腦源性多器官功能障礙綜合征的監(jiān)測(cè),腦血流監(jiān)測(cè):直接PET,間接TCD顱內(nèi)壓和腦灌注壓監(jiān)測(cè)自主神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：腦心綜合征，神經(jīng)源性肺水腫，中樞性高熱---普遍認(rèn)識(shí)，監(jiān)測(cè)很難，頭高位傾斜試驗(yàn)?zāi)X氧監(jiān)測(cè)：SpO2脈搏氧；SaO2動(dòng)脈氧均不能準(zhǔn)確反映腦組織氧含量，因?yàn)槟X組織中以靜脈血為主，占75%,腦外器官系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)胃腸功能監(jiān)測(cè)肝臟功能監(jiān)測(cè)：AST，ALT在肝內(nèi)活性比血清高十倍，故治療前后變化較

25、大；凝血因子和蛋白質(zhì)合成下降腎功能監(jiān)測(cè)：尿素氮升高而肌酐正?；蛳陆?--腎前性血容量不足多見血液系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),水、電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)測(cè),ACVD時(shí)主要是低鈉>低鉀>高鈉兒童每日需水量大于成人神經(jīng)源性高鈉血癥：血鈉>150mmol/L，血氯升高，腎功正常，尿鈉降低，停止入鹽仍高，丘腦下部滲透壓感受器閾值升高，水+速尿低鎂血癥：表現(xiàn)為反射亢進(jìn)，手足搐搦類似低鈣癥狀，常引起低鉀，故難以糾正的低鉀考慮低鎂，只有補(bǔ)鎂才

26、能補(bǔ)鉀有效,水、電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)測(cè),代酸---碳酸氫鈉呼酸---機(jī)械通氣，只有通氣保證才能給碳酸氫鈉代堿---低鉀可誘發(fā)；輕的補(bǔ)鹽水；重的給鹽酸精氨酸呼堿---扣面罩，降低氧濃度；小心代酸,腦源性多器官功能障礙綜合征的診斷,完整的CMODS診斷依據(jù)應(yīng)是：腦部誘發(fā)因素+全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS或CARS）+多器官功能障礙，即：1）存在嚴(yán)重急性腦血管病、顱腦外傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等誘發(fā)MODS的病史或病象；2）存在全身炎癥反應(yīng)綜合征

27、、膿毒癥或免疫功能異常的分子生物學(xué)表現(xiàn)及相應(yīng)的臨床癥狀；3）存在兩個(gè)或以上的系統(tǒng)或器官功能障礙。,腦源性多器官功能障礙綜合征的治療,血液凈化 自由基清除劑：維生素E，C，微量元素Se，辣椒素，硫辛酸，丁苯酞免疫調(diào)節(jié) 生長(zhǎng)因子促進(jìn)內(nèi)臟損傷修復(fù) ：唾液中含有的頜下腺分泌的表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子免疫營(yíng)養(yǎng)支持：脫氧核苷酸中藥：安宮牛黃，血必凈,個(gè)人體會(huì),認(rèn)識(shí)并重視CMODS：轉(zhuǎn)正不要只局限于中樞神經(jīng)：異常的化驗(yàn)單治療上多拓展思路：當(dāng)出現(xiàn)