血?dú)夥治龅慕庾x及臨床運(yùn)用

1、血?dú)夥治龅慕庾x及臨床運(yùn)用,血?dú)夥治鍪侵笇?duì)各種氣體、液體中不同類(lèi)型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過(guò)程。其標(biāo)本可以來(lái)自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本包括動(dòng)脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動(dòng)脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。,通過(guò)血?dú)夥治隹梢栽u(píng)估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡三個(gè)重要的生理過(guò)程,常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo),pH pH = log 1/H+體液總酸度的指標(biāo)正常值：動(dòng)脈血pH 7.35～

2、7.45，平均值7.40靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03～0.05,常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo),PO2 指血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力PaO2 正常值80-100mmHgPaO2預(yù)計(jì)值＝102－0 .33 ×年齡（歲）±10.0PaO2低于正常值就已經(jīng)提示缺氧，但一般只有當(dāng)PaO2 ＜60mmHg時(shí)，才引起組織缺氧，臨床方可診斷為低氧血癥。<30mmHg可有生命危險(xiǎn)。,常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo),P

3、CO2 血漿中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力正常值PaCO2 35~45mmHg，平均值40mmHg靜脈血較動(dòng)脈血高5～7mmHg是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)PaCO2＞45mmHg 呼酸或代堿的呼吸代償PaCO2＜35mmHg 呼堿或代酸的呼吸代償,常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo),SO2（血氧飽和度） SO2 ＝氧合血紅蛋白/全部血紅蛋白×100%SaO2 正常范圍為95~100％SaO2與PaO

4、2間的關(guān)系即是氧解離曲線 SaO2僅僅表示血液中氧與Hb結(jié)合的比例，它在某些情況下并不能完全反映機(jī)體缺氧的情況，尤其當(dāng)合并貧血或Hb減低時(shí)，此時(shí)雖然SaO2正常，但卻可能存在著一定程度的缺氧。,常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo),HCO3－ 即AB（actual bicarbonate）在實(shí)際條件下所測(cè)的血漿HCO3－ 值正常值22～27mmol/L，平均值24mmol/L動(dòng)、靜脈血HCO3－ 大致相等酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) H

5、CO3－ ＜22mmol/L 代酸或呼堿代償HCO3－＞27mmol/L 代堿或呼酸代償,常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo),SB （standard bicarbonate）在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的HCO3－值正常值22～27mmol/L，平均值24mnol/L正常情況下AB=SBAB↑＞SB↑代堿或呼酸代償AB↓＜SB↓見(jiàn)于代酸或呼堿代償,常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo),BE（堿剩余 base excess ） 血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的

6、量正常范圍為±3mmol/L，平均為0 BE＞0時(shí)表示緩沖堿增加BE＜0時(shí)表示緩沖堿減少或缺失（base deficit，BD）是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo),常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo),SBE（standard base excess）標(biāo)準(zhǔn)條件下(37℃ PCO2 40 SaO2 100%)，用酸或堿將1升血液滴定至pH 7.40時(shí)所消耗的酸或堿的mmol數(shù)。用酸滴定稱(chēng)之為標(biāo)準(zhǔn)堿剩余(SBE)，以“+”號(hào)表示

7、，用堿滴定稱(chēng)之為標(biāo)準(zhǔn)堿缺失(SBD, Standard Base Deficit),以“－”號(hào)表示。SBE或SBD不受呼吸因素干擾，是反映代謝因素的重要指標(biāo)。,常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo),ABE(actual base excess)如在實(shí)際條件下，則分別稱(chēng)為ABE、ABD。ABE或ABD受代謝和呼吸雙重影響。正常 ABE與SBE兩值一致，±3mmol/L。SBE>ABE,提示CO2排出過(guò)多，SBE<ABE提示

8、CO2蓄積如在實(shí)際條件下，,常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo),AB與SB：二者的差值，反映呼吸對(duì)酸堿平衡影響的程度，有助于對(duì)酸堿失衡類(lèi)型的診斷和鑒別診斷。ABE與BE之差值意義類(lèi)似。    當(dāng)AB＞SB時(shí)，CO2潴留，提示代償呼酸或代償代堿。    當(dāng)AB＜SB時(shí)，CO2排出增多，提示代償呼堿或代償代酸。    當(dāng)AB=SB，但均低于正常值時(shí)，提示失代償性代謝性酸中毒。

9、60;  當(dāng)AB=SB，但均高于正常值時(shí)，提示失代償性代謝性堿中毒。,常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo),TCO2(總CO2量) 化學(xué)結(jié)合CO2量（24mmol/L）和物理溶解CO2量（0.03 × 40 = 1.2mmol/L）正常值 = 24 + 1.2 = 25.2mmol/L意義同HCO3－值,常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo),CO2-CP 血漿中呈化合狀態(tài)的CO2量與HCO3－大致相等，但因有Na CO3－等

10、因素干擾，故比HCO3－偏高其意義同HCO3－值,動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定方法,樣品的采集如病情許可，最好停止吸氧30分鐘后再采取，否則應(yīng)注明吸氧濃度消毒肝素液濕潤(rùn)2ml注射器內(nèi)壁并充滿死腔取血l~2ml后即在針頭上加塞子，嚴(yán)密隔絕空氣，立即送檢，如有空氣混入，應(yīng)盡快排除，然后再混勻動(dòng)脈采血多選著股動(dòng)脈或撓動(dòng)脈，中心靜脈多選入上腔靜脈,動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定方法,樣品的保存 樣品應(yīng)在采集后20分鐘內(nèi)進(jìn)行測(cè)定如果需要放置，則應(yīng)置于碎冰塊中（0 ℃

11、）或放置冰箱內(nèi)，最好不超過(guò)2小時(shí)血液離體后如在室溫下久放，由于血細(xì)胞代謝作用耗氧，可使PaO2下降，PaCO2升高和pH下降此種改變?cè)诎准?xì)胞增多的病人尤為明顯,動(dòng)脈血?dú)馀R床運(yùn)用,1．低氧血癥的判斷：一般來(lái)講， PaO2 ＜60mmHg時(shí)，才會(huì)使SaO2引起組織缺氧，方可診斷為低氧血癥。1.     輕度低氧血癥：50mmHg≤ PaO2 ＜60mmHg， 80%≤ SaO2＜90

12、%；2.     中度低氧血癥：40mmHg≤ PaO2 ＜50mmHg，60%≤ SaO2＜80%；3.     重度低氧血癥： PaO2 ＜40mmHg， SaO2＜60%。,動(dòng)脈血?dú)馀R床運(yùn)用,2. 判斷呼吸衰竭及其類(lèi)型： 一型呼衰 ： PaO2 50mmHg,動(dòng)脈血?dú)馀R床運(yùn)用,3．酸堿失衡的判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）判定是否酸堿失衡（2）判定是原發(fā)性及代償性（3）判定是

13、單純性還是混合型（4）計(jì)算并判定有否AG相關(guān)性酸堿失衡（5）判定AG與HCO2的相關(guān)性,酸堿失衡的判斷,第一步，看PH值，正常值為7.4±0.05， pH 7.45     堿血癥 判斷原發(fā)性及繼發(fā)性或代償性酸堿失衡即使pH值在正常范圍（7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒,酸堿失衡的判斷,第二步，看PH值和PCO2改變的方向 在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和Pa

14、CO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同。,酸堿失衡的判斷,第三步判斷是否存在混合型酸堿失衡通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45）。如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。,動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果解讀（第3步）,酸堿失衡的判斷,第4步計(jì)算陰離子間隙（AG）： 血清中所測(cè)得的陽(yáng)離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差。 AG = （Na+ + K+）－（C

15、l— + HCO3- ） 可簡(jiǎn)化為 AG = Na+－（Cl— + HCO3- ） 參考值：8 ~ 16mmol/L ，中間值12mmol/L 臨床意義：①高AG代謝性酸中毒以產(chǎn)生過(guò)多酸為特征，常見(jiàn)于乳酸酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒。 ②正常AG代謝性酸中毒，又稱(chēng)為高氯型酸中毒，可有HCO3-減少（如腹瀉）、酸排泄衰竭（如腎

16、小管酸中毒）或過(guò)多使用含氯的酸（如鹽酸精氨酸）。,酸堿失衡的判斷,第5步 評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與 [ HCO3- ] 降低的關(guān)系計(jì)算陰離子間隙改變（? AG）與 [ HCO3- ] 改變。 （? [ HCO3- ] ）的比值：? AG / ? [ HCO3- ] 如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間。如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂如果 ? AG / ? [ H

17、CO3-] 2.0,則可能并存代謝性堿中毒。記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正,病例1,男性，63歲，結(jié)腸癌6.7行右半結(jié)腸切除術(shù)。6.10.下午起腹瀉，寒顫，40度高熱。6.11大量腹瀉，持續(xù)高熱，心率增快。6.12.凌晨血壓下降，積極擴(kuò)容，糾酸，大劑量去甲腎上腺素維持血壓。6.12下午4:40口插管接呼吸機(jī)輔助通氣，無(wú)尿，行床旁血液濾過(guò)。6.14行床旁血液濾透，背部出

18、現(xiàn)瘀斑，痰血，黃疸，肝損，凝血延長(zhǎng)，血小板進(jìn)行性下降。6.15晨自動(dòng)出院，下午死亡。,,實(shí)例解析1,堿血癥呼堿低氧代酸SBE〉A(chǔ)BE ——CO2呼出過(guò)多,,單純性？混合型？,急性呼吸性堿中毒時(shí)，機(jī)體通過(guò)[ HCO3-  ] 下降以 代償[ HCO3-  ] 下降 = 2 x ( ? PaCO2 / 10 ) = 2 x (40-17.2/ 10 )=4.

19、6實(shí)際[ HCO3-  ] 下降 =24-13.6=10.4所以：合并代酸結(jié)論：呼吸性堿中毒并代謝性酸中毒,實(shí)例解析2,〈7.35 酸血癥〈35 呼堿〈60 低氧 代酸 〈-3 代酸〈22

20、代酸,,,單純性？混合型？,代謝性酸中毒時(shí)機(jī)體通過(guò)呼出CO2代償PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3-  ] ) +8± 2 = ( 1.5 x13.7) +8± 2 =26.5-30.5實(shí)際PaCO2：33〉30.5，所以：合并呼酸結(jié)論：代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒,實(shí)例3,酸血癥呼酸 呼酸代酸,,

21、,,單純性？混合型？,呼吸性酸中毒時(shí)機(jī)體通過(guò)升高HCO3- 代償[ HCO3-  ] = (PaCO2-40)/10+24± 3（ 急性 ）= (61-40)/10+24± 3 =23.1-29.1實(shí)際HCO3-：23.9 代償范圍內(nèi)結(jié)論：?jiǎn)渭冃院粑运嶂卸?實(shí)例4,酸血癥 代酸〈-3代酸〈22

22、代酸,,,單純性？混合型,代謝性酸中毒時(shí)機(jī)體通過(guò)呼出CO2代償PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3-  ] ) +8± 2 = ( 1.5 x21.7) +8± 2 =38.6-42.6實(shí)際PaCO2：44〉42.6所以：合并呼酸結(jié)論：代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒,病例1,病例2,PH 7.49PCO2 3.1Kpa 3.1

23、*7.5=23.25mmHgHCO3- 18ABE -3SBE -5,〉7.45堿血癥〈35呼堿<22代酸,單純性？混合型,急性呼吸性堿中毒時(shí)，機(jī)體通過(guò)[ HCO3-  ] 下降以 代償[ HCO3-  ] 下降 = 2 x ( ? PaCO2 / 10 ) = 2 x (40-23.5)/ 10 =3.3實(shí)際[ HCO3-&#