急性心肌梗死心電圖判讀

1、急性心肌梗死心電圖判讀 心血管內(nèi)科,,,,,,,,,,,絕大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動(dòng) 脈粥樣硬化所引起，除臨床表現(xiàn)外，心電圖的特 征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計(jì)病情的 主要依據(jù)。心肌缺血、損傷和梗死發(fā)生后，隨著時(shí)間的 推移在心電圖上可先后出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖改變。 當(dāng)一個(gè)區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時(shí)，從中心到其邊緣 區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時(shí) 出現(xiàn)上述三種圖形改變。,,,,,,,冠狀循環(huán),,竇

2、房結(jié)支,,右冠狀動(dòng)脈,,,右室前支 右房支,,右緣支,,左房支,,左旋動(dòng)脈,,,左緣支,,左室間隔支左冠狀動(dòng)脈前降支,,左室前支,,（前面觀）,,,,,,,冠狀循環(huán),,左旋支,,（后面觀）,,,房室結(jié)支 左室后支,,室間隔支,,冠狀竇,,右冠狀動(dòng)脈,后室間支,,右室后支,,,,,,,冠狀動(dòng)脈與心電圖導(dǎo)聯(lián)coronary circulation and related ECG leads,right ventricle 右心室,RCA

3、 右冠狀動(dòng)脈,V3R、V4R,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心肌缺血 myocardial ischemia,,,,,,,,,,當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時(shí)，即將影響心室復(fù)極的 正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生ST-T心電向量的改變。在正常情況下，心室的復(fù)極過(guò)程是從心外膜開(kāi)始而向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。在心肌缺血時(shí)，大 致可出現(xiàn)兩種類型的心電圖改變。,,,,,,,心內(nèi)膜面下心肌缺血subendomyocardial ischemia,,,,,,,,,,,

4、,,,,缺 血 區(qū)由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時(shí)更為推遲， 在最后的心肌復(fù)極時(shí)，已無(wú)其它與之相抗衡的心 電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復(fù)極顯得十分 突出，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致 的，高聳的對(duì)稱性T波。,,,,透壁心肌缺血transmural myocardial ischemia,,,,,,,,,,,,,,,由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi) 膜開(kāi)始而后向心外膜方向推進(jìn)，從而面對(duì)缺血區(qū) 的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方

5、向相反的，對(duì)稱性的T 波。,,,,,,缺 血 區(qū),,,,,,,心肌缺血,,myocardial ischemia,,,①②③ 心肌缺血時(shí)，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時(shí)改變。心電圖特征ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點(diǎn)下移③，下移的ST段與R波的夾角>90o,,,,心肌缺血 myocardial ischemia,,,,,,,,,,,,上述ST－T波改變只是非特異性的心肌復(fù)極 異常

6、的共同表現(xiàn) ， 亦可見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈供血不足、 心絞痛或慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌炎，心肌 病或其它各種器質(zhì)性心臟病等。也可見(jiàn)于電解質(zhì) 紊亂和藥物的影響，應(yīng)根據(jù)臨床予以鑒別診斷。,,,,,,,心肌損傷 myocardial injury,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,隨著缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步 加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的 改變。心電圖特征主要為ST段的偏移。心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)

7、聯(lián)的S-T段平直壓低①；心外膜面心肌損傷時(shí)， 面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高②。,,,,①,,②,,,,,心肌梗死 myocardial infarction,更進(jìn)一步的缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞 死，并影響其一系列的修復(fù)過(guò)程。壞死的心肌細(xì)胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動(dòng)作 電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向 量減少或消失。,,,心肌梗死 myocardial infarction,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,Q≥1/4 R,,,Q≥0.04sec心電圖特征在R波向量本來(lái)就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、 V2、V3）， 呈QS波；在原來(lái)呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;R波減小(Q/R ≥ 1/4)。,,,心肌缺血、損傷和梗死的演變過(guò)程in process of myocardial ischemia, injury and infarction,,心肌損傷,,,,心肌梗死,,心肌梗死

9、,,,急性急性近期陳舊,,心肌缺血,,,,,,單 擊 左 圖,,,,,請(qǐng)結(jié)合 下列心電圖 觀察演變過(guò) 程,,,心肌梗死的演變過(guò)程,,,變化曲線,,,,,,,,R波,S－T段,,,,,,,,,,,,,(數(shù)開(kāi)至數(shù)周)(數(shù)月)(數(shù)年),T波Q波,,,,,早期,,,,(數(shù)分至數(shù)小時(shí)),,,ECG波形,,,心肌梗死 myocardial infarction,在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中， 缺血性T波改變常見(jiàn)，而損傷性ST

10、改變少見(jiàn)，但 只有出現(xiàn)典型的心肌壞死時(shí)方認(rèn)為心肌梗死較為 可靠的診斷依據(jù)。若上述三種改變同時(shí)存在，則 診斷心肌梗死的可靠性就較大。,,,心肌梗死 myocardial infarction,心肌梗死除具有特征性圖形改變外，其圖形的演變亦具有一定特異性和規(guī)律性，因此必 須結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，密切隨訪 觀察。心肌梗死根據(jù)其臨床表現(xiàn)和心電圖改變可 分為Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死兩類。,急性ST段抬高型心肌梗死的演變過(guò)程,,,

11、,,,,,,,,,A. 梗死前,,,B. 梗死發(fā)生（min-h）,,,QS型,,,,,,,,,,C. 梗死發(fā)生（h-1day）,,,D. 梗死發(fā)生（1week）,,,急性廣泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,,,,,,,V1,,,V2,,,V4,,,V6,,,,,,,,,,,,,V1－V6均可見(jiàn)病理性Q波，以及ST段和T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。,,,,,急性后下壁心肌梗死ac

12、ute post-inferior wall infarction,,,,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h,,,,,,Ⅰ,,Ⅱ,,Ⅲ,,aVF,,,V1,,,V2,,,V3,,,V5,,,,,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,,,,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,,,,,,,,Ⅰ,,Ⅱ,,Ⅲ,,aVF,,,V1,,,V2,,,V3,,,V5,,,,,急性后下壁心肌梗死acute pos

13、t-inferior wall infarction,,,,C. 心肌梗死發(fā)生后3w,,,,,,,,,,Ⅰ,,Ⅱ,,Ⅲ,,aVF,,,V1,,,V2,,,V3,,,V5,,,,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,,,,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h,,,,,,,,,Ⅰ,,Ⅱ,,Ⅲ,,aVF,,,V1,,,V2,,,V3,,,V5,,,急性下壁心肌梗死acute inferior wall in

14、farction,,,,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,,,,,,,,,,Ⅰ,,Ⅱ,,Ⅲ,,aVF,,,V1,,,V2,,,V3,,,V5,,,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,,,,C. 心肌梗死發(fā)生后3w,,,,,,,,,Ⅰ,,Ⅱ,,Ⅲ,,aVF,,,V1,,,V2,,,V3,,,V5,,急性前壁心肌梗死,,,,,,,,,,,,acute anterior wall infarctionⅠ

15、,,Ⅱ,,Ⅲ,,V,,1,,,V2,,,V3,,,V5A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h,,急性前壁心肌梗死,,,,,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,,,,,,,Vacute anterior wall infarction1,,,V2,,,V3,,,V5,,Ⅰ,,Ⅱ,,Ⅲ,,,,,,,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,,,,C. 心肌梗死發(fā)生后10d,,,,,V,,1,,,V2,,,V3,,,

16、V5,,Ⅰ,,Ⅱ,,Ⅲ,,,,,,,,,,,,,V4,,,V4,,,V4,,,,非ST段抬高型心肌梗死的圖形演變過(guò)程 正常 心肌梗死,,,,,ST段壓低 ST segment depression,,,,,,,,,,,,,出現(xiàn)深而對(duì)稱的負(fù) 向的T波 appearance of deep symmetrical negative T wavesR波降低（和T波倒 置）,,,,reduction ofR wave volt

17、age ( and T wave inversion ),,非ST段抬高型心肌梗死,,,,,,,,,V1,,,V2,,,V4,,,V5,,,6,,Ⅰ,,Ⅱ,,Ⅲ,非ST段抬高型心肌梗死,,,,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,,,,,,,,V1,,,V2,,,V4,,,V5,,,V6,,Ⅰ,,Ⅱ,,Ⅲ,,,C. 心肌梗死發(fā)生后,,1w,,,,,,,V1,,,V2,,,V4,,,V5,,,V6,,Ⅰ,,Ⅱ,,Ⅲ,,,,,非ST段抬高型心肌梗死

18、,,,A. 急性心肌梗死發(fā)生前,,,,,,,,,V1,,,V2,,,V4,,,V6,,Ⅰ,,Ⅱ,,Ⅲ,,,,,非ST段抬高型心肌梗死,,,,,,,,,非Q波型心肌梗死non-Q-wave infarction,,,,B. 心肌梗死發(fā)生后1h,,,,,,,,V1,,,V2,,,V4,,,V6,,Ⅰ,,,ⅡⅢ,,,,,,,,,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,,,,C. 心肌梗死發(fā)生后3w,,,,,,,,

19、,V1,,,V2,,,V4,,,V6,,Ⅰ,,Ⅱ,,Ⅲ,,,,,,,心肌梗死的定位,,localization of myocardial infarction,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,V1,,,V2,,,V3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,V5,,,V6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,aVL,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,V1,,,V3,,,V5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ⅡⅢ,,aVF,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常R波增高Ⅱ ⅢaVF,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，