支氣管哮喘57

1、表現(xiàn),為不同程度的可逆性氣道阻塞癥狀。臨床上表現(xiàn)為反復發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，可自行或治療后緩解。長期反復發(fā)作可使氣道（包括膠原纖維、平滑?。┲亟ǎ瑢е職獾涝龊衽c狹窄，成為阻塞性肺氣腫。,[病因和發(fā)病機制],以往認為氣道平滑肌收縮引起氣道狹窄是引起哮喘的唯一原因，因而治療主旨在于解除支氣管痙攣?，F(xiàn)在認為遞質引起氣道粘膜水腫、炎性細胞浸潤、腺體分泌增加致管腔阻塞也是哮喘發(fā)作的重要機制。,一、平滑肌痙攣,有過敏體

2、質的人接觸抗原后，在B細胞介導下，漿細胞產(chǎn)生lgE，后者附著在肥大細胞上。當再次接觸抗原時，肥大細胞釋放組胺、嗜酸粒細胞趨化因子（ECF）等，使平滑肌立即發(fā)生痙攣，此為速發(fā)性哮喘反應。,二、氣道阻塞,少數(shù)患者在接觸抗原數(shù)小時乃至數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘，稱為遲發(fā)性哮喘反應，這是氣道變應性炎癥（AAI）的結果。此時，支氣管壁內有大量炎性細胞（巨噬細胞、嗜酸粒細胞、中性粒細胞等），釋放出多種炎性遞質，如白三烯（LTS）、前列腺素（PGS）

3、、血栓素（TX）及血小板活化因子（PAF）等，引起微小血管滲漏、支氣管粘膜水腫、腺體分泌增加，以及滲出物阻塞氣道，有的甚至形成粘液栓，導致通氣障礙。,[病理],肺泡高度膨脹，尸檢時打開胸腔肺不萎陷。切開后可見大多數(shù)氣管分支至終末支氣管內有大量膠樣栓充填。組織學見支氣管平滑肌肥厚、粘膜及粘膜下血管增生、粘膜水腫、上皮脫落、基膜顯著增厚，支氣管有嗜酸粒細胞、中性粒細胞和淋巴細胞浸潤。,[臨床表現(xiàn)],根據(jù)有無過敏原和發(fā)病年齡的不同，臨床上

4、分為外源性哮喘和內源性哮喘。外源性哮喘常在童年、青少年時發(fā)病，多有家族過敏史，為Ⅰ型變態(tài)反應。內源性哮喘則多無已知過敏源，在成年人發(fā)病，無明顯季節(jié)性，少有過敏史，可能由體內感染灶引起。,,,[臨床表現(xiàn)],無論何種哮喘，輕癥可以逐漸自行緩解，緩解期無任何癥狀或異常體征。發(fā)作時，則出現(xiàn)伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，每分鐘呼吸常在28次以上，脈搏110次以上。有時嚴重發(fā)作可持續(xù)一二天之久，稱為"重癥哮喘"。,[臨床表

5、現(xiàn)],危重病人呼吸肌嚴重疲勞，呈腹式呼吸（矛盾呼吸），出現(xiàn)奇脈。病人不能活動，一口氣不能說完一句話，胸部呼吸音消失，呼吸和脈搏都更快，血壓下降，大汗淋離，嚴重脫水，神志焦躁或模糊，急需正確處理。,,,[實驗室和其他檢查],一、血液常規(guī)檢查 二、痰液檢查 三、呼吸功能檢查 四、血氣分析五、胸部X線檢查六、特異過敏原的補體試驗七、皮膚敏感試驗,一、血液常規(guī)檢查,發(fā)作時可有嗜酸粒細胞增高。如并發(fā)感染可有白細胞總數(shù)增高，分類中性粒細

6、胞比例增高。,二、痰液檢查,涂片在顯微鏡下可見較多的嗜酸粒細胞，尖棱結晶（Charcort-Leyden結晶體），粘液栓（Curschmann螺旋體）和透明的哮喘珠（Laennec珠）。,三、呼吸功能檢查,在哮喘發(fā)作時有關呼氣流速的全部指標均顯著下降：一秒鐘用力呼氣量、一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值、最大呼氣中期流速、以及呼氣流速峰值均減少。緩解期可逐漸恢復。有效的支氣管舒張劑可使上述指標好轉。可有肺活量減少、殘氣容積增加。,四、血氣

7、分析,哮喘發(fā)作時如有缺氧，可有PaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，氣道阻塞加重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。,五、胸部X線檢查,早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。,六、特異過敏原的補體試驗,可用放射性過敏原吸附試驗測定特異性lgE,也可測定

8、血液及呼吸道分泌中l(wèi)gE、lgA、lgM 等免疫球蛋白。,七、皮膚敏感試驗,在哮喘緩解期用可疑的過敏原作皮膚劃痕或皮內試驗。應注意高度敏感的患者有可能誘發(fā)哮喘和全身反應，甚至出現(xiàn)過敏性休克。須密切觀察，及時采取相應處理。,[診斷],根據(jù)有反復發(fā)作的哮喘史，發(fā)作時有帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可自行緩解或支氣管解痙劑得以緩解等特征，以及典型的急性發(fā)作癥狀和體征，除外可造成氣喘或呼吸困難的其他疾病。,[鑒別診斷],一、心原性哮喘二、喘

9、息型慢性支氣管炎 三、支氣管肺癌 四、變態(tài)反應性肺浸潤,一、心原性哮喘,多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風心病二尖瓣狹窄等病史和體征?？人裕？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查，可見心臟增大，肺淤血征一時難以鑒別可注射氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡。,二、喘息型慢性支氣管炎,多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在。有肺氣腫體征，兩

10、肺常可聞及水泡音。,三、支氣管肺癌,中央型肺癌導致支氣管狹窄或伴有感染時，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。肺癌的呼吸困難及哮鳴癥狀進行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細胞，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查常可明確診斷。,四、變態(tài)反應性肺浸潤,致病原因為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，病人常有發(fā)熱，胸部X線可見多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消

11、失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。,[并發(fā)癥],發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺原性心臟病。,[防治],防治原則：消除病因、控制急性發(fā)作、鞏固治療、改善肺功能、防止復發(fā)、提高病人的生活質量。一、消除病因二、控制急性發(fā)作三、促進排痰 四、重度哮喘的處理 五、緩解期治療,一、消除病因,應避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應原和其他非特異性刺激，去除各種

12、誘發(fā)因素。,二、控制急性發(fā)作,哮喘發(fā)作時應兼顧解痙、抗炎、去除氣道粘液栓，保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染。（一）擬腎上腺素藥物 （二）茶堿（黃嘌呤）類藥物 （三）抗膽堿能類藥物 （四）鈣拮抗劑 （五）腎上腺糖皮質激素（簡稱激素） （六）色甘酸二鈉 （七）酮替芬,（一）擬腎上腺素藥物,通過興奮β受體，激發(fā)腺苷酸環(huán)化酶，增加cAMP的合成，提高細胞內cAMP的濃度，舒張支氣管平滑肌，穩(wěn)定肥大細胞膜?？稍跀?shù)分

13、鐘內起效，緩解癥狀迅速，可持續(xù)3-6h；久用可使β2受體敏感性降低，可使氣道高反應性加重，可能是近些年來哮喘死亡率增加的原因之一。副作用嚴重，主張與皮質激素類合用。,擬腎上腺素藥物,包括麻黃素、腎上腺素、異丙腎上腺素等對α、β1和β2受體有多種效應（目前已逐漸被β2受體興奮劑所代替）常用的β2受體興奮劑有沙丁胺醇每次2-4mg，每日3次；或氣溶膠、霧化溶液和干松劑吸入，每次0.1-0.2mg，每日2-3次；特布他林，氯丙那林，奧西那林

14、，丙卡特羅等。,（二）茶堿（黃嘌呤）類藥物,傳統(tǒng)認為茶堿是通過抑制磷酸二脂酶（PDE），減少cAMP的水解而起作用?，F(xiàn)證明：茶堿有抗炎作用，能穩(wěn)定和抑制肥大細胞，嗜酸粒細胞，中性粒細胞和巨噬細胞，能拮抗腺苷引起的支氣管痙攣，能刺激腎上腺髓質和腎上腺以外的嗜鉻細胞釋放兒茶酚胺，能增加健康的或疲勞的膈對低刺激的收縮力。,茶堿（黃嘌呤）類藥物,臨床常用0.25g加于10％葡萄糖20-40ml靜脈緩慢注射，如果過快或濃度過大可造成嚴重心律

15、失常，甚至死亡。,（三）抗膽堿能類藥物,常用藥物有阿托品、東莨菪堿、654-2和異丙托溴銨等，使生物活性物質釋放減少，有利于平滑肌松弛。本藥片劑和霧化劑均有效。副作用有口干、痰粘稠不易咳出，尿潴留和瞳孔散大等。,（四）鈣拮抗劑,地爾硫草、維拉帕米、硝苯吡啶口服或吸入可達到阻止鈣進入肥大細胞，以緩解支氣管收縮。,（五）腎上腺糖皮質激素（簡稱激素）,激素治療哮喘的作用諸多，是目前最有效的藥物，但由于長期使用副作用較多，故不可濫用。激素可

16、以預防和抑制炎癥反應，降低氣道反應性。并能抑制磷酸脂酶A2，阻止LTS、PGS、TX和PAF的合成；抑制組胺酸脫羧酶，減少組胺的形成；增加β受體和PGE受體的數(shù)量；減少彈性蛋白和膠原酶的分泌；抑制支氣管腺體中酸性粘多糖的合成。,激素,琥珀酸氫可的松，地塞米松，潑尼松，培氯米松。,（六）色甘酸二鈉,有穩(wěn)定肥大細胞膜，阻止其脫顆粒和釋放介質；,（七）酮替芬,能抑制肥大細胞、嗜堿粒細胞、中性粒細胞等釋放組胺和慢反應物質，對抗組胺，乙酰

17、甲膽堿、激肽、5－HT、PAF和慢反應物質的致痙作用，降低氣道高反應性，增強β受體激動劑舒張氣道的作用。,二、控制急性發(fā)作,哮喘發(fā)作時應兼顧解痙、抗炎、去除氣道粘液栓，保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染。（一）擬腎上腺素藥物 （二）茶堿（黃嘌呤）類藥物 （三）抗膽堿能類藥物 （四）鈣拮抗劑 （五）腎上腺糖皮質激素（簡稱激素） （六）色甘酸二鈉 （七）酮替芬,三、促進排痰,痰液阻塞氣道，增加氣道阻力，加重缺氧，

18、使炎性介質產(chǎn)生增加，進一步使氣道痙攣。（一）祛痰劑 （二）氣霧吸入 （三）機械性排痰 （四）積極控制感染,（一）祛痰劑,溴已新8－16mg，日服3次，或氯化銨合劑10ml，日服3次。,（二）氣霧吸入,濕化氣道，稀釋痰液，以利排痰。可選用溴已新4mg或乙酰半胱氨酸0.1-0.2g，或5％碳酸氫鈉等霧化吸入。,（三）機械性排痰,在氣霧濕化后，護理人員注意翻身拍背，引流排痰，必要時可用導管協(xié)助吸痰。,（四）積極控制感染,感染

19、可誘發(fā)哮喘，哮喘也可繼發(fā)感染。經(jīng)過處理哮喘未緩解者，常需選用抗生素，根據(jù)藥敏選用或者經(jīng)驗用藥。,三、促進排痰,痰液阻塞氣道，增加氣道阻力，加重缺氧，使炎性介質產(chǎn)生增加，進一步使氣道痙攣。（一）祛痰劑 （二）氣霧吸入 （三）機械性排痰 （四）積極控制感染,四、重度哮喘的處理,（一）補液 （二）糖皮質激素 （三）氨茶堿靜脈注射或靜脈滴注 （四）其它解痙劑（五）抗生素 （六）糾正酸中毒 （七）氧療

20、 （八）注意糾正電解質紊亂,（一）補液,根據(jù)失水及心臟情況，靜脈給予等滲液體，每日用量2500-3000ml，糾正失水，使痰液稀薄。,（二）糖皮質激素,適量的激素是緩解支氣管哮喘嚴重發(fā)作的有力措施。一般用琥珀酸氫可的松靜脈滴注，每日用量300-600mg。,（三）氨茶堿靜脈注射或靜脈滴注,如果病人8-12h內未用過茶堿類藥，可用氨茶堿0.25g，生理鹽水40ml靜脈緩慢注射，15min以上注射完畢。1-2h后仍不緩解，可按每小時

21、0.75mg/kg的氨茶堿作靜脈滴注，或作血漿茶堿濃度監(jiān)測，調整到至血藥濃度10-20mg/L。每日總量不超過1.5g。,（四）其它解痙劑,β2受體興奮劑霧化吸入或用H1受體拮抗劑（如異丙嗪），或用抗膽堿藥（如山莨菪堿）。,（五）抗生素,患者多伴有呼吸道感染，應選用抗生素。,（六）糾正酸中毒,因缺氧、進液量少等原因可并發(fā)代謝性酸中毒?？捎?％碳酸氫鈉靜脈滴注或靜脈注射，常用量可用下列公式預計。所需5％碳酸氫鈉毫升數(shù)＝[正常BE（m

22、mol/L）一測定BE（mmol/L）]×體重（kg）×0.4式中正常BE一般以－3mmol/L計。,（七）氧療,一般給予鼻導管吸氧，如果嚴重缺氧，則應面罩或鼻罩給氧，使PaO2＞60mmHg。如果仍不能改善嚴重缺氧可用壓力支持機械通氣。適應證為：全身情況進行性惡化，神志改變，意識模糊， PaO2＜7.89kPa

23、(60mmHg)， PaCO2＞6.67kPa(50mmHg)。,（八）注意糾正電解質紊亂,部分病人可因反復應用β2興奮劑和大量出汗出現(xiàn)低鉀低鈉，不利呼吸肌發(fā)揮正常功能，必須及時補充。,四、重度哮喘的處理,（一）補液 （二）糖皮質激素 （三）氨茶堿靜脈注射或靜脈滴注 （四）其它解痙劑（五）抗生素 （六）糾正酸中毒 （七）氧療 （八）注意糾正電解質紊亂,五

24、、緩解期治療,目的是鞏固療效，防止或減少復發(fā)，改善呼吸功能。（一）脫敏療法 （二）藥物預防（三）增強抵抗力,（一）脫敏療法,對過敏原作脫敏治療可以減輕或減少哮喘發(fā)作一般用1:5000、1∶1000、1∶100等幾種濃度，劑量從低濃度0.05-0.1ml開始皮內注射，每周1－2次，每周增加0.1ml至0.5ml后，增加一個濃度注射，15周為一療程。連續(xù)1－2療程，連續(xù)數(shù)年。但要注意可能出現(xiàn)的嚴重全身過敏反應和哮喘的嚴重發(fā)作。,