椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥專家共識

1、椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥防治專家共識,中華醫(yī)學會麻醉學分會吳新民 王俊科 莊心良 葉鐵虎 杭燕南 曲仁海 徐建國 薛張綱 熊利澤 王國林 歐陽葆怡 孫曉雄 郭曲練,,鄭大一附院麻醉科,概述定義： 指椎管內(nèi)注射麻醉藥物及相關藥物所引起的生理反應、毒性作用以及技術(shù)操作給機體帶來的不良影響目的：為明確椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥的基本防治原則、降低麻 醉風險并最大程度地改善患者的預后本“專家共識”僅為提高麻醉質(zhì)量而制定，不具有強制性，也不

2、應作為醫(yī)療責任判定的依據(jù)。,椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥,,,,1,椎管內(nèi)阻滯相關并發(fā)癥,,,,2,藥物毒性相關并發(fā)癥,,,,3,穿刺置管相關并發(fā)癥,心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,全脊髓麻醉,惡心嘔吐,尿潴留,,3,,,,2,1,,6,,異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯,4,5,,,,1,椎管內(nèi)阻滯相關并發(fā)癥,局麻藥的全身毒性反應,馬尾綜合征,短暫神經(jīng)癥（TNS）,3,,,,2,1,,腎上腺素的不良反應,4,,,,2,藥物毒性相關并發(fā)癥,（二）馬尾綜合征,

3、馬尾綜合征是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合征，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會陰部感覺缺失和下肢運動功能減弱。,（1）局麻藥鞘內(nèi)的直接神經(jīng)毒性（2）壓迫性損傷：如硬膜外血腫或膿腫（3）操作因素損傷。,馬尾綜合征病 因,馬尾綜合征的危險因素,由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無有效的治療方法，預防顯得尤為重要：（1）連續(xù)脊麻的導管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度不宜超過4cm,以免置管向尾過深；（2）采用能夠滿足手術(shù)要求

4、的最小局麻藥劑量,嚴格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定； （3）脊麻中應當選用最低有效局麻藥濃度。（4）注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％至8％）不得超過8％；,馬尾綜合征的預防,一旦發(fā)生目前尚無有效的治療方法，可以下措施輔助治療：（1）早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物；（2）后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等手段；（3）局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合征的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，

5、需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。,馬尾綜合征的治療,（三) 短暫神經(jīng)癥（TNS）,癥狀發(fā)生于脊麻作用消失后24小時內(nèi)，在6小時到4天消除大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50%～100%的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍體格檢查和影像學檢查無神經(jīng)學陽性改變,發(fā)生率：變異很大，利多卡因脊麻發(fā)生率高（4%～33%），而布比卡因脊麻則極少發(fā)生。截石位手術(shù)發(fā)生率高達30%～36%，仰臥位則為4%

6、～8%。,TNS的臨床表現(xiàn),目前病因尚不清楚，可能的病因或危險因素如下： （1）局麻藥特殊神經(jīng)毒性：利多卡因脊麻發(fā)生率高； （2）患者的體位影響：截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位 （3）手術(shù)種類：如膝關節(jié)鏡手術(shù)等； （4）穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等因素。,TNS的病因和危險因素,盡可能采用最低有效濃度和劑量的局麻藥液（1）椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時，應首先排除椎管內(nèi)血

7、腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始TNS的治療；（2）最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；（3）對癥治療：包括熱敷、下肢抬高等；（4）如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；（5）對非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。,TNS的預防和治療,穿刺與置管相關并發(fā)癥,,,,,,,,,出血,椎管內(nèi)血腫,感染,硬膜穿破后頭痛,神經(jīng)機械性損傷,脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合征,導管折斷或打結(jié),其他：粘連性蛛網(wǎng)膜炎，背痛、氣腦和空氣栓塞等,1,2,3,7

8、,6,5,4,8,椎管內(nèi)血腫是一種罕見但后果嚴重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為:在12小時內(nèi)出現(xiàn)嚴重背痛，短時間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。如阻滯平面消退后又重新出現(xiàn)或升高則應警惕椎管內(nèi)血腫的發(fā)生。其診斷主要依靠臨床癥狀、體征及影像學檢查。,椎管內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn),椎管內(nèi)血腫,椎管內(nèi)血腫,施行椎管內(nèi)阻滯前推薦的停藥時間如下：噻氯匹定（ticlopidine）為14天、氯吡格雷（clopidogrel）為7天

9、、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑依替非巴肽（eptifibatide）和替羅非班（tirofiban）為8小時。中草藥，如大蒜、銀杏、人參等，不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風險；但這些中草藥與其他抗凝血藥物聯(lián)合應用，如口服抗凝劑或肝素，會增加出血并發(fā)癥的風險。,⑴ 椎管內(nèi)血腫治療的關鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生不可逆性損害，脊髓壓迫超過8小時則預后不佳。⑵ 新發(fā)生的或持續(xù)進展的背痛、感覺或運動缺失、大小便失禁；

10、⑶ 盡可能快速地進行影像學檢查，最好為核磁共振成像（MRI），同時盡可能快速地請會診以決定是否需要行急診椎板切除減壓術(shù)。,椎管內(nèi)血腫的診斷與治療,硬膜穿破后頭痛,穿刺與置管相關并發(fā)癥,,,,,,,,,出血,椎管內(nèi)血腫,感染,神經(jīng)機械性損傷,脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合征,導管折斷或打結(jié),其他：粘連性蛛網(wǎng)膜炎，背痛、氣腦和空氣栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,脊麻近年來逐漸下降，非產(chǎn)科患者為1%或以下，產(chǎn)科患者為1.7%硬膜外

11、麻醉硬膜損傷的發(fā)生率在非產(chǎn)科患者小于0.5%，而在產(chǎn)科患者為1.5%。硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超過52%的患者出現(xiàn)頭痛腦脊液持續(xù)泄漏引起的顱內(nèi)腦脊液壓力降低和繼發(fā)于顱內(nèi)壓降低的代償性腦血管擴張,硬膜穿破后頭痛的發(fā)生率和發(fā)生機理,癥狀延遲出現(xiàn)，最早1天、最晚7天發(fā)生，一般為12～48小時，很少超過5天。70%患者在7天后緩解。90%在6個月內(nèi)緩解或恢復頭痛特點: 坐起或站立15分鐘內(nèi)頭痛加重，平臥后15分鐘內(nèi)頭痛減輕頭痛為雙側(cè)性，

12、可為前額痛或后頭痛或兩者兼有，極少累及顳部疼痛其它癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽覺喪失、聽覺敏感、耳鳴）、視覺癥狀（畏光、閃光暗點、復視、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強直、肩痛）,硬膜穿破后頭痛的臨床表現(xiàn),硬膜穿破后頭痛的危險因素,（1）24G～27G非切割型穿刺針是脊麻理想的選擇 （2）用切割型穿刺針，穿刺針斜口應與脊髓長軸平行方向進針 （3）阻力實驗中使用不可壓縮介質(zhì)（通常是鹽水）較使用空氣發(fā)生率低

13、 （4）意外穿破硬膜后，留置導管24小時 降低頭痛發(fā)生率 （5） 延長臥床時間和積極補液并不能降低硬膜穿破后頭痛的發(fā)生率,硬膜穿破后頭痛的預防,硬膜穿破后頭痛的治療,神經(jīng)機械性損傷,硬膜穿破后頭痛,穿刺與置管相關并發(fā)癥,,,,,,,,,出血,椎管內(nèi)血腫,感染,脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合征,導管折斷或打結(jié),其他：粘連性蛛網(wǎng)膜炎，背痛、氣腦和空氣栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,（五）神經(jīng)機械性損傷,發(fā)生率: 脊麻為3.

14、5/10000～8.3/10000，硬膜外為0.4/10000～3.6/10000。但直接的機械損傷十分罕見，其發(fā)生率尚無統(tǒng)計學資料 神經(jīng)機械性損傷病因： （1）直接機械損傷：脊髓損傷、脊髓神經(jīng)損傷、脊髓 血管損傷； （2）間接機械損傷：硬膜內(nèi)占位損傷（如阿片類藥物長期持續(xù)鞘內(nèi)灌注引起的鞘內(nèi)肉芽腫）和硬膜外占位性損傷（如硬膜外血腫、硬膜外膿腫、硬膜外脂肪過多癥、硬膜外腫瘤、椎管狹窄）,神經(jīng)機械性損傷的發(fā)

15、生率和病因,（1）穿刺時的感覺異常和注射局麻藥時出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷的可能（2）出現(xiàn)超出預期時間和范圍的運動阻滯、運動或感覺阻滯的再發(fā)，應立即懷疑是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生（3）進展性的神經(jīng)癥狀，如伴有背痛或發(fā)熱，則符合硬膜外血腫或膿腫的表現(xiàn)，應盡快行影像學檢查以明確診斷。,神經(jīng)機械性損傷的臨床診斷和治療,（1）單純依靠體表標志定位椎間隙水平是不完全可靠的，尤其是對肥胖的患者，需特別注意（2）接受長期鞘內(nèi)阿片藥物治療的患者有發(fā)生鞘

16、內(nèi)肉芽腫的風險（3）伴有后背痛的癌癥患者中超過90%有脊椎轉(zhuǎn)移（4）全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺,神經(jīng)機械性損傷的危險因素,（1）凝血異常的患者避免應用椎管內(nèi)麻醉（2）嚴格的無菌操作、仔細地確定椎間隙的水平、穿刺針和導管的置入時細心操作（3）保持患者清醒或輕微鎮(zhèn)靜，以免不良征兆被全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜所掩蓋（4）已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能避免應用椎管內(nèi)麻醉（5）穿刺時如伴有明顯的疼痛，應立即

17、撤回穿刺針,神經(jīng)機械性損傷的預防,對于血管性損傷，目前尚無有效的治療方法如神經(jīng)影像學檢查提示有神經(jīng)占位性損傷應立即請神經(jīng)外科會診。在癥狀發(fā)生8小時內(nèi)外科解除神經(jīng)壓迫可以使神經(jīng)功能得到最大可能的恢復,神經(jīng)機械性損傷的治療,,結(jié) 語,目前認為，應用椎管內(nèi)麻醉最基本的適應證是能夠滿足外科操作，并對患者不產(chǎn)生有害的結(jié)果患者拒絕或不能配合完成麻醉操作被公認為椎管內(nèi)麻醉的絕對禁忌證。其他椎管內(nèi)麻醉的禁忌證包括：穿刺部位感染、顱內(nèi)高壓、凝血功