肝臟常見實(shí)質(zhì)性占位性病變的診斷及鑒別

1、肝臟常見實(shí)質(zhì)性占位性病變的診斷及鑒別,葉青海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、肝癌研究所,,重要意義：肝占位病變的檢出率提高（影像技術(shù)、保健意識）中國為肝癌高發(fā)區(qū)及早明確診斷、正確鑒別、恰當(dāng)處理,肝臟占位病變的分類,肝臟占位,原發(fā)性肝癌：肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、 混合性肝癌、肝母細(xì)胞瘤,繼發(fā)性肝癌：胃腸道、肺、乳腺,肝肉瘤：血管肉瘤、橫紋肌肉瘤,良性病變：FNH 、炎性假瘤、硬化結(jié)節(jié),良

2、性腫瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、 錯(cuò)構(gòu)瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤,,囊性：囊腫、膿腫、包蟲病、囊腺瘤（癌）,實(shí)性,,良性,,惡性,,手術(shù)切除肝實(shí)質(zhì)占位病變統(tǒng)計(jì),,,,,,,,,97.4%,2.6%,一、原發(fā)性肝癌,世界腫瘤發(fā)病第5、死因第3年發(fā)病56.4萬、死亡54.9萬中國第2腫瘤死因（占世界54％）惡性度高，預(yù)后差（5年率?5%）根治術(shù)后5年率40-50%早期發(fā)現(xiàn)、早診、早治肝細(xì)胞肝

3、癌占80-90%,The Lancet Oncology 2001,（一）臨床表現(xiàn),1.病史(1)肝炎、肝硬化史:58%(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30% (3)肝癌家族史:12%,2. 癥狀,早期無，中晚期出現(xiàn)，乏特異性肝區(qū)疼痛：首發(fā)癥狀，間歇/持續(xù)，放射痛消化道癥狀：納差、惡心、腹脹、腹瀉 全身癥狀：乏力、發(fā)熱、出血傾向、轉(zhuǎn)移灶癥狀：肺、骨、腦等,早期無，中晚期表現(xiàn)肝區(qū)腫塊黃疸：膽管受壓、肝功障

4、礙腹水：肝功障礙，門V主干、肝V、下腔V癌栓癌旁綜合癥：自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高鈣血癥、男性乳房發(fā)育等其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張,3. 體征,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查,AFP(甲胎蛋白)：特異指標(biāo)60-70%肝癌AFP陽性（ >20ng/ml ）除外肝病活動(dòng)、妊娠、生殖腺腫瘤、消化道腫瘤HBV：90%陽性 ALT、r-GT升高,（三）影像學(xué)檢查,B型超聲彩色超聲X線計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）磁共振顯像（MRI）

5、同位素掃描血管造影,,1. B型超聲,實(shí)質(zhì)不均質(zhì)光團(tuán)、暈圈小肝癌低回聲、大肝癌高或混合回聲伴管道癌栓（門脈、靜脈、膽管）肝硬變、腹水,,,2. 彩色多普勒超聲,豐富的動(dòng)脈血流（95％）動(dòng)脈頻譜流速快、阻力系數(shù)高（RI>0.6）診斷價(jià)值高：鑒別良惡性病變,,3. X線計(jì)算機(jī)斷層掃描（ CT ）,平掃：低密度增強(qiáng)：A相早期填充(不均勻)，V相低密度 （快進(jìn)快出）伴肝硬化征象（肝裂增寬、表面不平、脾腫大）準(zhǔn)確

6、直觀：腫瘤與管道及周圍的關(guān)系 具特殊地位：切除率、安全性、徹底性的保證 (外科醫(yī)師的慧眼、術(shù)前必備）,微小肝癌的檢出,平掃,靜脈相,動(dòng)脈相,,,,,,,播散灶,微小肝癌的檢出,靜脈癌栓,4. 磁共振（MRI）,表現(xiàn)：T1加權(quán)低信號，T2高，A相早期填充橫斷面、冠狀面、矢狀面三維成像顯示管道優(yōu)于CT：肝門區(qū)肝癌微小肝癌、血管瘤診斷優(yōu)于CT無輻射，無碘造影劑昂貴、不如CT清晰

7、直觀。,T1W,T2W,動(dòng)脈相,靜脈相,,5. 同位素檢查,99mTC－PMT顯像(吡哆醛－5－甲基色氨酸)為陽性顯像肝癌攝取，排出慢（缺乏膽道系統(tǒng)）特異性高達(dá)90％以上主要用于肝細(xì)胞肝癌診斷敏感性約60％(>3cm顯示),6. 血管造影,表現(xiàn)：腫瘤血管、腫瘤染色、造影劑湖、動(dòng)脈扭曲移位分辨率最高：<1cm（2cm病灶90%）侵入性，不作常規(guī)疑肝癌、常規(guī)檢查不能明確肝內(nèi)有無微小播散結(jié)節(jié)擬行肝動(dòng)脈栓塞化療,

8、,,,,肝癌診斷要點(diǎn),病史：肝炎、肝硬化實(shí)驗(yàn)室： HBV （＋）、 AFP （＋）影像學(xué)： 超聲：低回聲不均、暈圈、動(dòng)脈血流、高阻力系數(shù) CT： 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)快進(jìn)快出 MRI： T1低、T2高，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)快進(jìn)快出 PMT： 陽性 造影：腫瘤血管、染色、造影劑湖、動(dòng)脈扭曲移位,膽管細(xì)胞癌,占原發(fā)性肝癌的10％病因不明可能與肝內(nèi)膽管結(jié)石，血吸蟲等有關(guān)無肝炎肝硬化病史，HBsAg陰性AFP陰性，

9、部分CA19-9，CEA陽性,CT檢查：平掃：低密度，部分鈣化，邊界不清增強(qiáng)：動(dòng)脈相強(qiáng)化不明顯，靜脈或延遲相強(qiáng)化常伴病灶或周圍膽管擴(kuò)張常伴肝門淋巴結(jié)重大無肝硬化征象,平掃相,早期動(dòng)脈相,靜脈相,晚期動(dòng)脈相,,,,,平掃相,動(dòng)脈相,靜脈相,,,,其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟最常見腫瘤轉(zhuǎn)移部位（雙重血供）西方國家發(fā)病率高（原發(fā)肝癌20倍）國內(nèi)兩者相仿總體預(yù)后差；技術(shù)進(jìn)步，療效提高大腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后5年率20-40%,二、繼發(fā)性肝

10、癌,診斷要點(diǎn),肝外原發(fā)癌病史或證據(jù)無肝炎、肝硬化AFP(-)，CEA、CA19-9 (+) （消化道來源）影像學(xué)表現(xiàn)：病灶散在、多發(fā)B超：多發(fā)、類圓形、低回聲彩超：周邊少許彩色血流CT：周邊少許強(qiáng)化、“ 牛眼征”,平掃相,動(dòng)脈相,靜脈相,,,,,,,平掃相,動(dòng)脈相,靜脈相,,,,平掃相,動(dòng)脈相,靜脈相,,,,平掃相,動(dòng)脈相,靜脈相,,,,三、肝海綿狀血管瘤,最常見良性實(shí)質(zhì)腫瘤（2/3以上）病因不明，可能為血管發(fā)育異常女性

11、多見多為體檢發(fā)現(xiàn)部分伴肝區(qū)隱痛不適不會(huì)惡變，罕見破裂,肝海綿狀血管瘤診斷要點(diǎn),無肝炎、肝硬化AFP(-)影像學(xué)B超：均勻、高回聲、篩網(wǎng)狀彩超：無或少許彩色血流、阻力系數(shù)低CT：慢進(jìn)慢出（動(dòng)態(tài)增強(qiáng)）、周邊 中心MRI: T1W低、 T2W極高信號－“燈泡征”肝血池（+）、PMT（-）,,平掃相,動(dòng)脈相,靜脈相,,,,平掃相,動(dòng)脈相,靜脈相,,,,,延遲相,平掃相,動(dòng)脈相,靜脈相,,,,,,平掃相,動(dòng)脈相,靜脈相,平

12、掃相,動(dòng)脈相,靜脈相,T1W,T2W,動(dòng)脈相,靜脈相,,,,,四、肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(Focal nodular hyperplasia, FNH),良性、實(shí)質(zhì)性、占位病變（非腫瘤）發(fā)病率：2.7%，良性實(shí)質(zhì)性第二位，僅次血管瘤病理改變：增生的肝細(xì)胞、kupffer細(xì)胞、血管、膽管、中央星狀疤痕、輻射狀纖維間隔，缺乏正常肝小葉結(jié)構(gòu)不會(huì)惡變，不會(huì)破裂臨床、影像學(xué)特點(diǎn)與肝腺瘤、肝癌重疊,年齡：青壯年（30歲～50歲）性別：

13、 男/女性無差異病因：避孕藥? 局部血管異常無肝炎、肝硬化基礎(chǔ)無癥狀偶然發(fā)現(xiàn),（一）、臨床特點(diǎn),（二）、影像學(xué)特點(diǎn),1、常規(guī)超聲：無特異性 (高、低、等回聲）、肝無硬化 彩超：中央粗大動(dòng)脈、四周放射，動(dòng)脈血流、高速低阻2、CT：平掃低密度、無硬化 特征表現(xiàn)：中央星狀疤痕，動(dòng)脈相顯著、均勻填充、 靜脈及延遲相等密度3、MRI： T1WI 低或等信號，T2

14、WI 等或高信號 特征表現(xiàn)：信號均一，動(dòng)脈相顯著、均勻強(qiáng)化， 中央疤痕（ T2WI 高信號）,,4、核素掃描：FNH含Kupffer細(xì)胞， 正常/增多攝取99mTc-硫膠5、血管造影：特征表現(xiàn) 輪輻征－由中央動(dòng)脈向周邊離心性、放射性充盈 新近CO2微泡超聲造影：敏感性100%,平掃相,動(dòng)脈相,靜脈相,,,,平掃相,動(dòng)脈相,靜脈相,,,,T1W,T

15、2W,動(dòng)脈相,靜脈相,平掃相,動(dòng)脈相,靜脈相,延遲相,五、肝細(xì)胞腺瘤,肝細(xì)胞來源良性腫瘤發(fā)病率低（本所8/6000例）女性多見，伴右上腹不適病因不明，口服避孕藥有關(guān)破裂出血、癌變可能應(yīng)予切除,肝腺瘤診斷要點(diǎn),女性、長期口服避孕藥史彩超：低回聲、實(shí)質(zhì)、均勻、包膜 多靜脈血流，少動(dòng)脈血流、RI低CT： 低密度、界清、瘤內(nèi)出血 增強(qiáng)掃描：快進(jìn)快出MR:

16、 T1W低（出血高）、 T2W高信號、包膜征 增強(qiáng)掃描：快進(jìn)快出99mTc-硫膠掃描：缺損區(qū)（不含Kupffer細(xì)胞）99mTC－PMT顯像：強(qiáng)陽性（強(qiáng)于HCC）,常見肝臟惡性腫瘤的鑒別要點(diǎn),繼發(fā)性肝癌 肝細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌肝外原發(fā)癌(＋〕(－〕(－)肝炎、肝硬化 (－)(＋)(－〕甲胎蛋白AFP (－)(＋)(－〕

17、CEA/CA19-9 (＋〕(－〕 (＋)彩超 動(dòng)脈血流 靜脈血流高速高阻少許暈圈 “牛眼征” 常見邊界不清CT 動(dòng)脈相 周邊強(qiáng)化“牛眼征” 早期明顯強(qiáng)化少強(qiáng)化，伴膽管擴(kuò)張靜脈相 低密度 低密度有強(qiáng)化MRI 增強(qiáng)相 周邊強(qiáng)化早期明顯強(qiáng)化少強(qiáng)化PMT顯像 (－)(＋)(－〕,,,,肝細(xì)胞肝癌,膽管細(xì)胞癌,繼發(fā)性肝癌,富含動(dòng)

18、脈血供病變的鑒別要點(diǎn),FNH 肝癌肝腺瘤口服避孕藥(－〕(－〕(＋)肝炎、肝硬化 (－)(＋)(－〕AFP、HBsAg (－)(＋)(－〕彩超 中央動(dòng)脈 多見 無無動(dòng)脈血流 高速低阻 高速高阻靜脈血流暈圈 少見 常見常見CT 動(dòng)脈相 早期明顯強(qiáng)化、均勻 早期強(qiáng)化、不均勻早期強(qiáng)化、不均勻靜脈相 等密度

19、低密度低密度中央星狀疤痕 可見 無出血、壞死區(qū)MRI 增強(qiáng)相 早期明顯強(qiáng)化、均勻 早期強(qiáng)化、不均勻早期強(qiáng)化、不均勻中央星狀疤痕 可見 無無核素掃描（硫膠） 正常/增多攝取 不攝取不攝取PMT顯像++~++++~+++++~++++,,,,平掃相,動(dòng)脈相,靜脈相,局灶性增生FNH,肝細(xì)胞癌,診斷鑒別要點(diǎn),掌握各種腫瘤（病變）特征多種檢查聯(lián)合應(yīng)用病史＋血清指標(biāo)

20、＋影像90％以上可明確診斷,治療原則,惡性腫瘤：積極治療（手術(shù)等）不能除外惡性：積極治療（手術(shù)等）良性腫瘤（病變）：肝腺瘤：手術(shù)其它：大于5cm、有癥狀、強(qiáng)烈要求－－手術(shù) 小于5cm、無癥狀－－暫不治療、定期復(fù)查,附：肝囊腫,最常見囊性占位兩種類型：孤立性肝囊腫－－囊腫孤立 多囊肝－－滿肝彌漫、融合成串病因不明，肝內(nèi)膽管、淋巴管發(fā)育障礙