重癥急性胰腺炎sap

1、,內(nèi)科學(xué) 第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第十七章 胰腺炎 主講 周毅,,課時(shí)安排：2節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求： 掌握：胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 治療方法 熟悉：病因、病理變化、并發(fā)癥,,教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn) 重點(diǎn)：臨床表現(xiàn)、診斷和治療 難點(diǎn): 臨床表現(xiàn)及鑒別診斷 教學(xué)方法：課堂講授 教學(xué)手段：多媒體教學(xué),,第十七章胰腺炎 P

2、469 第一節(jié) 急性胰腺炎一.概述:◆定義:是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。,,◆臨床特點(diǎn)： ◇急性上腹痛 ◇惡心 ◇嘔吐 ◇發(fā)熱 ◇血胰酶增加 ◆臨床分類 ◇輕癥急性胰腺炎（MAP） ◇重癥急性胰腺炎（SAP）,,二.病因和發(fā)病機(jī)制常見病因:膽石癥、大量飲酒、暴飲

3、暴食（一）膽石癥與膽道疾病　常見疾病:膽結(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲,,發(fā)病機(jī)制：?。?“共同通道”　胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，若結(jié)石嵌頓壺腹部，導(dǎo)致胰腺炎與上行性膽管炎，即“共同通道”,,２.梗阻　　壺腹部狹窄和（或）Oddi括約肌痙攣　　　　膽道內(nèi)壓力超過(guò)胰管內(nèi)壓力　　　　　　　膽汁逆流入胰管　　　　　　　　急性胰腺炎,,,,,3.Oddi括約肌功能不全膽石等移行中損傷膽總管、壺腹部或膽道

4、炎癥 Oddi括約肌松弛 富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管,,,,4.膽道炎癥時(shí)： 細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、 溶血磷酯酰膽堿 膽胰間淋巴管交通支 胰腺，并激活胰酶 急性胰腺炎,,,,,（二）大量飲酒和暴飲暴食 1.大量飲酒導(dǎo)致急性胰腺炎機(jī)制 (1)乙醇剌激胃酸分泌 胰泌素

5、與縮囊素分泌 促使胰腺外分泌增加,,,,(2)大量飲酒 剌激Oddi括約肌痙攣和十二脂腸乳頭水腫 胰液排出受阻 胰管內(nèi)壓力增加,,,,(3)長(zhǎng)期飲酒:形成蛋白栓 導(dǎo)致腺液內(nèi)蛋白含量增加 易沉淀形成蛋白栓 胰液排出不暢,,,,2.暴飲暴食致急性胰腺發(fā)病機(jī)制 大量食糜進(jìn)行十二脂腸 十二

6、脂腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣 并剌激大量胰液與膽汁分泌 由于胰液和膽汁排泄不暢 急性胰腺炎,,,,,(三)胰管阻塞 胰管結(jié)石、蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤致胰管阻塞 當(dāng)胰液分泌多及胰管內(nèi)壓力增高 胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲出入間質(zhì) 急性胰腺炎,,,,,,(四)手術(shù)創(chuàng)傷 1.胰管或胃手術(shù)、腹部鈍挫傷，導(dǎo)致胰腺組織和胰腺的血

7、液供應(yīng)受損而致胰腺炎。 2.內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP） 因重復(fù)注射造影劑或壓力過(guò)高可發(fā)生胰腺炎(五)其他病因:自學(xué),,急性胰腺炎（AP）的發(fā)病機(jī)理:,主要是由于胰酶對(duì)胰腺的自我消化、對(duì)其周圍組織的消化，從而繼發(fā)一系列的器官的功能障礙。,,◆胰腺含有非常豐富的消化酶： ◇蛋白酶 ◇脂肪酶 ◇淀粉酶◆胰腺腺泡分泌的酶主要有： ◇胰蛋白酶、糜蛋白酶 ◇羧肽酶、彈力酶 ◇磷脂酶A2、

8、硬蛋白酶 ◇脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶等。,,◆正常情況下除脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶是以活性型存在外，其他的均是以非活性狀態(tài)存在?！粼诓±砬闆r下 這些酶在胰腺導(dǎo)管及細(xì)胞內(nèi)被活化后 可引起胰腺炎的發(fā)生,,,,三.病理 (一)急性水腫型 大體標(biāo)本可見◆胰腺腫大、水腫 ◆分葉模糊 ◆質(zhì)脆 ◆病變累及部分或整個(gè)胰腺,,組織學(xué)檢查,◆間質(zhì)水腫 ◆充血 ◆炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) ◆點(diǎn)狀脂肪壞死,,（二）急性壞死型 大體

9、標(biāo)本 ◆紅褐色或灰褐色 ◆新鮮出血區(qū) ◆分葉結(jié)構(gòu)消失 ◆有大范圍脂肪壞死灶,,顯微鏡下,◆凝固性壞死 ◆細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失 ◆有炎性細(xì)胞浸潤(rùn),,五.臨床表現(xiàn)(一)癥狀 1.腹痛:主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀 (1)疼痛性質(zhì) ◆鈍痛 ◆刀割樣痛 ◆鉆痛 ◆絞痛 ◆突起,呈持續(xù)性,陣發(fā)性加劇 ◆解痙藥物無(wú)效,進(jìn)食加劇,,(2)水腫型腹痛3-5天緩解,壞死型病情進(jìn)展快,劇痛,引起全腹病。 (3)腹

10、痛產(chǎn)生機(jī)制：P471 ◆胰腺的急性水腫，炎癥剌激和牽拉包膜上的 神經(jīng)末梢； ◆胰腺的炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹 膜后組織； ◆胰腺炎癥累及腸管，導(dǎo)腸脹氣和腸麻痹； ◆胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛。,,2.惡心、嘔吐及腹脹：吐后不減輕腹痛癥狀3.發(fā)熱◆中度以上發(fā)熱,持續(xù)3-5天 ◆持續(xù)發(fā)熱一周以上,血象高:注意繼發(fā)感染 ◇胰腺膿腫 ◇膽道感染,,4.低血壓休克:見于重癥胰腺炎◆煩躁不安

11、◆皮膚蒼白 ◆濕冷 ◆突起休克或猝死 WHO的猝死定義: 為癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)死亡,有人主張為即刻死亡或1小時(shí)內(nèi),有人認(rèn)為24小時(shí)內(nèi)的死亡,一般都不超過(guò)24小時(shí)。多數(shù)主張猝死定為發(fā)生癥狀后1小時(shí)內(nèi)死亡為宜。,,休克或猝死主要原因:,◇有效血容量不足◇緩激肽類物質(zhì)致周圍血管擴(kuò)張◇并發(fā)消化道出血,,5.水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂◆脫水◆低血鉀◆代謝性酸中毒◆低鈣血癥◆部分可有血糖升高,,(二)體征 1.輕

12、癥急性胰腺炎,◆腹脹 ◆腸鳴音減少 ◆無(wú)肌緊張 ◆無(wú)反跳痛,,2.重癥急性胰腺炎 ◆上腹或全腹壓痛明顯 ◆腹肌緊張,有反跳痛 ◆腸鳴音減弱或消失 ◆可有移動(dòng)性濁音 ◆伴麻痹性腸梗阻:腹脹明顯 ◆腹水多呈血性,,◆Grey Tuner征： 因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱 Grey Tuner征。 可致臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。 見于：急性

13、出血性壞死型胰腺炎◆可出現(xiàn)黃疸 ◆低血鈣可出現(xiàn)手足抽搦,,六.并發(fā)癥(一)局部并發(fā)癥 ◆胰腺膿腫 ◆胰腺囊腫,,(二)全身并發(fā)癥 重癥胰腺炎可致多器官功能衰竭(MOF) ◆急性呼吸衰竭 ◆急性腎衰 ◆心衰與心律失常 ◆消化道出血:應(yīng)激性潰瘍和粘膜糜爛所致 ◆胰性腦病:精神異常,定向力障礙 ◆敗血癥及真菌感染 ◆高血糖 ◆慢性胰腺炎,,七.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(一)血象 ◆WBC

14、升高 ,N升高 ◆中性粒細(xì)胞的核左移： 正常時(shí)外周血中中性粒細(xì)胞的分葉以3葉居多，桿狀核與分葉核之間的正常比值為1：13，如桿狀核粒細(xì)胞增多，或出現(xiàn)桿狀以前幼稚階段的粒細(xì)胞，稱為核左移。,,(二)血、尿淀粉酶測(cè)定 1.血清淀粉酶(AMS) ◆起病后6-12h開始升高,48h開始下降, 持續(xù)3-5天。 AMS總活性: Somogyi法:800-1800U/L 染色淀粉法:760-1450U/L,,注

15、意: ①超過(guò)正常3倍可確診②出血壞死性胰腺炎:血清淀粉酶(AMS)可正?；虻陀谡＂燮渌惨部缮?但一般不超過(guò)正常2倍:如 ◇消化性潰瘍穿孔 ◇膽石癥 ◇膽囊炎 ◇腸硬阻等,,2.尿淀粉酶測(cè)定 ◆起病后12-14h開始升高,下降緩慢, 持續(xù)1-2周A型題： 血清淀粉酶活性測(cè)定顯示結(jié)果明顯超過(guò)正常值，提示病人可能患 A.肝硬化 B.糖尿病 C.急性胰腺炎 D.缺鐵性貧血

16、 E.腎病綜合征,,(三)血清脂肪酶測(cè)定 ◆特異性高 ◆起病后24-72小時(shí)開始上升,持續(xù)7-10天 ◆對(duì)就診較晚的患者有診斷價(jià)值(四)C-反應(yīng)蛋白 (CRP) ◆非特異性 ◆胰腺壞死時(shí)明顯升高,,(五)影像學(xué)檢查 1.腹部平片 ◆胰腺炎間接指征: ◇ “哨兵袢” 哨兵袢,即局部嚴(yán)重的炎癥造成局部腸麻痹,如果出現(xiàn)在左上腹,則很可能是重癥胰腺炎,并可伴有“結(jié)腸截?cái)嗾鳌?。 ◇ “結(jié)腸切

17、割征”,,,,2.腹部B超 ◆胰腺腫大 3.CT顯像 ◆增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳方法,,八.診斷和鑒別診斷(一)診斷 1.輕癥胰腺炎 ①劇烈而持續(xù)上腹痛 ②惡心、嘔吐 ③輕度發(fā)熱 ④上腹壓痛而無(wú)腹肌緊張 ⑤血和尿淀粉酶顯著升高 ⑥排除其它急腹癥,,2.重癥胰腺炎 ①臨床癥狀：煩躁不安，四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀； ②體征： ◆腹肌強(qiáng)直 ◆腹膜刺激征

18、 ◆Grey Tuner征或Cullen征 ◆血鈣顯著下降 2mmol/L以下 血糖＞11.2mmol/L(無(wú)糖尿病史),血淀粉酶突然下降 ◆腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水,,鑒別診斷(一)消化潰瘍急性穿孔 ◆有潰瘍病史 ,穿孔前常有明顯的腹痛 ◆突然劇烈腹痛,穿孔后短時(shí)間內(nèi)腹痛減輕 ◆觸診:腹肌緊張 ◆叩診:肝濁音界消失 ◆X線腹部透視:膈下有游離氣體,,(二)膽石癥和急性膽囊炎 ◆右上腹常有絞痛

19、史 ◆疼痛時(shí)常放射至右肩部 ◆Murphy征+ ◆B超或X線膽道造影可確診,,(三)急性腸梗阻 ◆陣發(fā)性腹痛 ◆腹脹 ◆嘔吐 ◆視診:腸型 ◆腸氣鳴音亢進(jìn) ◆聽診:腸鳴音明顯亢進(jìn),呈金屬音調(diào) ◆無(wú)排氣 ◆腹部X線檢查:液氣平面,,(四)心肌梗死 ◆有冠心病史 ◆突然發(fā)病 ◆心前區(qū)疼痛 ◆可有上腹痛 ◆ECG異常 ◆心肌酶學(xué)改變 肌酸激酶同工酶（CK-MB）升

20、高 ◆血、尿淀粉酶正常,,九.治療 治療措施 ：P474 1. 禁食:抑制胰腺外分泌 2.胃腸減壓:必要時(shí)鼻胃管持續(xù)吸引胃腸減壓, 適應(yīng)于腹痛、腹脹、嘔吐嚴(yán)重者。 3.靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意維持熱能供應(yīng)； 4.止痛：哌替啶 5.抗生素 6.抑酸治療：H2受體桔抗劑，質(zhì)子泵抑制劑,,禁食、胃腸減壓、用抑制胰液分泌的藥物 如H2受體拮抗劑、制酸劑及生長(zhǎng)抑素等。

21、 抑制胰腺外分泌,,,(一)內(nèi)科治療 1.監(jiān)護(hù):ICU(重癥監(jiān)護(hù)病房) 2.補(bǔ)充液體和電解質(zhì) 重癥患者: ◆白蛋白 ◆新鮮血 ◆血漿代用品,,3.營(yíng)養(yǎng)支持 ◆全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN) ◆腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ◆谷氨酰胺制劑 TPN: 嚴(yán)格無(wú)菌操作下，將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、各種維生素、微量元素、電解質(zhì)、水分等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，按一定比例和配制程序配制成TPN，并灌注于3L靜脈營(yíng)養(yǎng)袋中。,,

22、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是： ◆經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。 ◆腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有： 口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管?！糇⒁馐马?xiàng)　 ◇了解膳食的組成和配制方法 ◇總體積不超過(guò)2000ml ◇飼時(shí)，頭部和頸部抬高 ◇管飼后，溫水沖洗管子,,4.抗菌藥物 ◆喹諾酮類 ◆亞胺培南(亞胺硫霉素，泰寧) ◆甲硝唑 注意:亞胺培南

23、 ①亞胺培南為新型β-內(nèi)酰胺類抗生素，既有極 強(qiáng)的廣譜抗菌活性，又有β-內(nèi)酰胺酶抑制作用 ②靜脈滴注: 輕度感染:一次250mg，每日2次。 中度感染:一次500～1000mg，每日1次。 嚴(yán)重感染:一次1000mg，每日3～4次。,,5.減少胰液的分泌◆作用: 抑制胰液和胰酶分泌,抑制胰酶的合成.◆生長(zhǎng)抑素250ug/h ivgtt 3-7天 ◆奧曲肽 25-50ug/h ivgtt 3-7天

24、6.抑制胰酶合成◆抑肽酶 20- 50萬(wàn)U/d 分2次+葡萄糖 ivgtt◆加貝酯 (FOY) ivgtt,,(二)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)(EST)(三)中醫(yī)中約(四)外科治療 手術(shù)適應(yīng)征: 1.胰腺壞死合并感染 2.胰腺膿腫 3.胰腺假性囊腫 4.膽道梗阻或感染 5.診斷未明確:疑有腹腔臟器穿孔等,,十.預(yù)后(一)輕癥急性胰腺炎 ◆一周內(nèi)恢復(fù) ◆不留后遺癥 (二)重癥急性胰腺炎 ◆病死

25、率:20-40% ◆可留下胰功能不全的后遺癥 ◆可變?yōu)槁砸认傺?,十一. 預(yù)防,◆治療膽道疾病:膽石癥 ◆戒酒 ◆避免暴飲暴食,,作業(yè)與思考（一）病例討論 男，72歲，左上腹脹痛半天，進(jìn)行性加劇伴嘔吐3小時(shí)入院?；颊咂鸩∏霸写罅匡嬀剖?，其后出現(xiàn)左上腹脹痛，呈持續(xù)性，伴進(jìn)行性加劇，嘔吐膽汁樣液體，自覺伴有胸悶、呼吸困難。體檢：BP85/50mmHg,急性病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，心率144次/分，呼吸30次/分，腹

26、膨隆，左上腹壓痛，反跳痛陽(yáng)性，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音2次/分，雙下肢無(wú)水腫。,,血常規(guī)：WBC16.4×109/L.N88%;血生化:ALT45U/L,TBIL55.6umol/L,DBIL27.7umol/L,GLU14.5mmol/L,.血Ca1.5mmol/L,血淀粉酶1280U/L，心電圖檢查提示竇性心動(dòng)過(guò)速，輕度心肌復(fù)極異常。問(wèn)題：1.試述診斷和診斷依據(jù).2.本患者的

27、治療原則包括哪些方面?,,1.試述診斷和診斷依據(jù).診斷:重癥急性胰腺炎診斷依據(jù):(1)誘因:飲酒(2)臨床表現(xiàn): 癥狀:左上腹脹痛,呈持續(xù)性,伴進(jìn)行性加劇,嘔吐膽汁樣液體,伴胸自覺伴有胸悶、呼吸困難。體檢：BP85/50mmHg,急性病容，心率144次/分，呼吸30次/分，腹膨隆，左上腹壓痛，反跳痛陽(yáng)性，腸鳴音2次/分。,,(3)實(shí)驗(yàn)室檢查 ◇WBC16.4×109/L N88% ◇血生化檢查: ALT

28、45U/L TBIL55.6umol/L DBIL27.7umol/L GLU14.5mmol/L 血Ca1.5mmol/L 血淀粉酶1280U/L ◇心電圖檢查提示竇性心動(dòng)過(guò)速，輕度心肌復(fù) 極異常。,,,,,,,,2.本患者的治療原則包括哪些方面?(1)常規(guī)基礎(chǔ)治療 ①禁食 ②胃腸減壓 ③靜脈補(bǔ)液,積極補(bǔ)充血容量,維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 ④止痛治療 ⑤抗生素治療 ⑥抑酸治療

29、,,(2)內(nèi)科治療 ①監(jiān)護(hù) ②糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)和休克 ③抑制或減少胰液分泌：奧曲肽 ④鎮(zhèn)痛解痙劑 ⑤抗生素治療 ⑥腎上腺糖皮質(zhì)激素 ⑦抑制胰酶活性:抑肽酶,,（3）內(nèi)鏡下0ddi括約肌切開（EST）治療。（4）中藥治療：清腸、大承氣湯（5）外科治療：腹腔灌洗、手術(shù)治療（6）并發(fā)癥治療：積極治療 ◆多器官功能衰竭（MOF） ◆急性心衰 ◆消化道出血 ◆感染 ◆胰性腦病 ◆急性腎功能衰竭

30、（ARF ）,,(二)問(wèn)答題1.試述急性胰腺炎治療措施 ：P474 (1)禁食 (2)胃腸減壓:必要時(shí)鼻胃管持續(xù)吸引胃腸減壓, 適應(yīng)于腹痛、腹脹、嘔吐嚴(yán)重者。 (3)靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意維持熱能供應(yīng)； (4)止痛：哌替啶 (5)抗生素 (6)抑酸治療：H2受體桔抗劑，質(zhì)子泵抑制劑,,2.胰腺炎臨床特點(diǎn)： ◇急性上腹痛 ◇惡心 ◇嘔吐 ◇

31、發(fā)熱 ◇血胰酶增加,,(三)選擇題:A型題1.在我國(guó)引起急性胰腺炎最常見的病因是：　　A.大量飲酒和暴飲暴食　　B.膽道疾病　　C.高鈣血癥　　D.手術(shù)創(chuàng)傷　　E.并發(fā)于流行性腮腺炎,,2.急性腹痛發(fā)病1周后，對(duì)胰腺炎較有診斷價(jià)值的檢查為：　　A.白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類　　B.血清淀粉酶　　C.空腹血糖　　D.血清脂肪酶　　E.尿淀粉酶,,3.以下哪項(xiàng)提示急性胰腺炎預(yù)后不良　　A.代謝性酸中毒　　B.代謝

32、性堿中毒　　C.低鉀血癥　　D.低鈣血癥　　E.低鎂血癥,,4.下列哪項(xiàng)最能提示為出血壞死型胰腺炎　　A.休克　　B.黃疸　　C.上腹壓痛及反跳痛　　D.高熱　　E.兩側(cè)腹部出現(xiàn)皮下出血,,5.血清脂肪酶測(cè)定對(duì)診斷急性胰腺炎的意義為　　A.對(duì)早期診斷有幫助　　B.起病后48小時(shí)內(nèi)增高　　C.檢查技術(shù)較簡(jiǎn)單易行　　D.增高越多胰腺病變?cè)絿?yán)重　　E.可診斷血淀粉酶正常的較晚期病例,,6.急性胰腺炎的發(fā)病下列哪種酶原

33、起最主要的作用　　A.糜蛋白酶原　　B.彈力纖維酶原　　C.胰蛋白酶原　　D.前磷脂酶　　E.激肽釋放酶原,,7.急性胰腺炎時(shí)，下列哪項(xiàng)可引起高熱不退　　A.出血壞死型胰腺炎　　B.出現(xiàn)黃疸　　C.并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征　　D.并發(fā)胰腺假性囊腫　　E.并發(fā)胰腺膿腫,,8.下列哪項(xiàng)檢查對(duì)急性胰腺炎診斷的價(jià)值最大　　A.X線腹部平片　　B.腹部B超　　C.腹部CT　　D.核素掃描檢查　　E.胃鏡,,9.禁食在治

34、療急性胰腺炎中的最主要原因是　　A.因?yàn)椴∪藝I吐　　B.因?yàn)椴∪烁姑洝　.因?yàn)椴∪烁雇础　.減少胃酸分泌　　E.減少胰腺分泌,,10.急性胰腺炎患者在發(fā)病2天內(nèi)出現(xiàn)休克，首先治療措施應(yīng)為　　A.靜脈滴注抑肽酶　　B.快速補(bǔ)充血容量　　C.靜脈滴注地塞米松　　D.靜脈滴注抗生素　　E.靜脈滴注阿拉明（間羥胺）,,（四）名詞解釋1.胰腺炎定義: 是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血