黃疸病脈證并治十五病篇

1、學習要點 【掌握】黃疸病的概念、分類及證治。 【熟悉】黃疸病的病因病機與辨證。 【了解】黃疸病的預后。 【背誦】原文：1、2、13、15、18、19、21、22。,,,,,概念 黃疸?。阂陨睃S、目黃、小便黃 為主證，以目睛黃染為特點,,,,,,,,,▲內科學對黃疸病的認識 始見于《黃帝內經(jīng)》：“溺黃赤，安臥者，黃疸?！?…目黃者，曰黃疸” 、“身痛色微黃，齒垢黃，

2、爪甲上黃，黃疸也” 發(fā)展充實于《金匱要略》 巢元方《諸病源候論》分陰黃、急黃 現(xiàn)代中醫(yī)：陽黃、陰黃、急黃、虛黃▲與現(xiàn)代醫(yī)學的關系：溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、 阻塞性黃疸,病因病機,病因： 濕熱 寒濕 火劫 燥結 腎虛 氣血虛病機：脾色必黃，瘀熱以行,病因病機,原文3、

3、10——寒濕發(fā)黃原文8——火劫發(fā)黃原文1、9——濕熱發(fā)黃原文1——病機：脾色必黃，瘀熱以行原文17——燥結發(fā)黃原文22——腎虛、氣血虛發(fā)黃,,病因病機—寒濕發(fā)黃[原文3] 陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸。雖下之 ，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。 分析：陽明病- 屬里實熱證，脈當數(shù)脈遲者- 遲主寒食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩- 脾虛寒，不運化，則難飽食，飽食則食從寒化，增加中焦虛寒，脾不升清則

4、頭眩不舒而心煩小便必難-脾病，輸化失職雖下之 ，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也- 誤治，下則傷脾，脾胃失運，故腹?jié)M如故。,病因病機—寒濕發(fā)黃,[原文10] 腹?jié)M，舌痿黃，燥不得睡，屬黃家。分析： 腹?jié)M——脾土寒濕運化失權 身痿黃——脾虛不能運化水谷精微濡養(yǎng)周身 不得睡——寒濕困脾，子病及母（心）（胃不和則臥不安？）,病因病機—寒濕發(fā)黃脾胃虛寒，寒濕內生

5、 黃疸（谷疸）癥狀：脈遲、腹?jié)M、小便難、飽則發(fā)煩頭眩，燥不得眠汪苓友：脾胃受寒濕所傷，而色見于外。蔣式玉：陰黃之作，濕從寒化，脾陽不化濕，膽汁為濕所阻，漬之于肝，浸淫肌肉，溢于皮膚，色如熏黃。,,病因病機—火劫發(fā)黃,[原文8] 病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)黃而熱，肚熱，熱在里，當下之。發(fā)熱煩喘，胸滿口燥：熱盛病發(fā)時：其他熱性病/黃疸早期一身盡發(fā)黃而熱，

6、肚熱，熱在里，當下之：病為熱重于濕，里熱已成，故用下法瀉其熱,病因病機—火劫發(fā)黃,然黃家所得，從濕得之強調了黃疸病的形成與脾濕有關，為后世“無濕不作疸”之說奠定了基礎。因此治療黃疸應該重視利濕，本篇16條原文明確提出“諸病黃家，但當利其小便”。,病因病機—火劫發(fā)黃,火劫熱病夾濕 發(fā)黃濕從火化，泄熱勿忘除濕,,病因病機—濕熱發(fā)黃,[原文9] 脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發(fā) 黃。

7、 分析： 脈沉——病在里（濕熱內蒸，氣機郁滯） 渴欲飲水——熱盛傷津 小便不利——濕熱壅塞水道，氣化不利濕熱內藏，外無出路，郁蒸全身而發(fā)黃,病因病機—濕熱發(fā)黃,[原文1] 寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹。痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。脈?。褐黠L，風邪化熱脈緩：主濕四肢苦煩：脾主四肢，濕熱困脾，脾運失司,病因病機—濕熱發(fā)黃,濕熱郁滯于脾，脾失

8、傳輸 濕熱泛溢于周身 黃疸 癥狀：脈沉/浮緩，渴欲飲水，小便不利，四肢苦煩,,,病機：脾色必黃，瘀熱以行,脾色必黃:黃屬土（脾），強調病位在脾胃中焦瘀熱以行：邪郁滯于血/脾，久而成瘀，強調發(fā)病與血分有關，濕熱溢入血分唐宗海言：一個“瘀”字，便可見黃皆發(fā)于血分，凡氣分之熱不得稱瘀,病機：脾色必黃，瘀熱以行,黃疸病發(fā)病與血分有關，因此治療黃疸應重視活血祛瘀。治療時酌情

9、加入涼血活血藥物，可提高療效后世醫(yī)家治療黃疸多宗“脾色必黃，瘀熱以行”之旨，常從濕、熱、瘀著手，以治脾為要。,病因病機,病因： 濕熱 寒濕 火劫 燥結 腎虛 氣血虛病機：脾色必黃，瘀熱以行,分類及主證,谷疸酒疸女勞疸黑疸,分類及主證[原文2] 趺陽脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽

10、脈緊為傷脾。風寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。 提要：谷疸主癥,分類及主證----谷疸趺陽脈數(shù)——胃中有熱，消谷善饑脈緊——脾有寒濕，運化無力緊而數(shù)——脾濕胃熱，濕熱中阻食谷即?！M食加重脾胃濕熱，濕熱熏蒸上沖小便不通——濕熱下注，氣化不利身體盡黃——濕熱不能從小便排泄，郁滯于中，脾色必黃，瘀熱以行——谷疸,尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾：從脈

11、象鑒別女勞疸與谷疸。前者為腎虛，后者為脾傷。,分類及主證----谷疸病因病機：飲食內傷，脾失健運，生濕蘊熱，郁蒸血分所致主癥：黃疸，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，食即為滿等黃疸的形成及病勢的輕重與飲食密切相關，故稱之為谷疸,[原文2] 額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸；腹如水狀不治。 提要：女勞疸主癥,分類及主證----女勞疸額上黑——房勞傷腎，腎色外現(xiàn)微汗出，手足中熱，薄暮即

12、發(fā) ——腎陰虛生內熱 膀胱急——腎陰虛，小腹失于濡潤小便自利——腎虛瘀熱內無濕熱，小便自調（與谷疸、酒疸相鑒別）腹如水狀——陰陽兩傷，脾腎兩敗----難治,分類及主證----女勞疸病因病機： 房勞過度，腎陰不足，虛陽上浮主癥：黃疸，額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利等女勞疸多發(fā)生在黃疸后期，女勞所傷是主要原因。

13、但“五臟之傷，窮必及腎”，所以黃疸失治、誤治，日久不愈者，均可轉傷于腎，精虧血瘀而成此癥。,分類及主證----酒疸[原文2]心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸。[原文4] 夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。[提要] 酒疸的主癥,分類及主證----酒疸心中懊憹而熱 ——酒性濕熱，內蘊脾胃，熏蒸于心不能食，時欲吐 ——濕熱內盛，升降失常，胃氣上逆小便不利——濕熱下注影響膀

14、胱氣化心中熱——濕熱上干于心足下熱——濕熱下注于足,分類及主證----酒疸病因病機：嗜酒過度，胃蘊濕熱，郁蒸發(fā)黃主癥：黃疸，心中懊憹而熱，不能食,時欲吐,足下熱,小便不利等癥。大量或持續(xù)飲酒導致的黃疸——酒疸,辨證論治----谷疸[原文13] 谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之。[提要] 濕熱谷疸的證治[病機]飲食內傷，脾失健運，生濕蘊熱，郁蒸血分,辨證論治----谷疸寒

15、熱：濕熱熏蒸，營衛(wèi)壅塞不利——形寒發(fā)熱不食：濕熱中阻，脾胃失運化食即頭眩：飲食入胃，助濕生熱，濕熱上沖心胸不安：濕熱上擾心神主癥：陽黃、形寒發(fā)熱 、不欲飲食、食即頭眩、心胸不安，腹?jié)M、溲黃、小便不利、惡心嘔吐、舌紅苔黃厚膩、脈滑數(shù)等,辨證論治----谷疸治法：清熱利濕方藥：茵陳蒿湯（治濕熱黃疸之第一要方） 茵陳蒿：清熱利濕以退黃（6兩） 梔子：苦寒清利三焦之濕熱

16、 大黃：瀉熱通便，除熱行瘀（2兩）小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。,辨證論治----酒疸[原文5] 酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹?jié)M欲吐，鼻燥；其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。[原文6] 酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈。[提要] 酒疸的證治[病機]飲酒過度、濕熱內蘊,辨證論治----酒疸濕熱偏上：欲吐、鼻燥。濕熱偏下：腹部脹滿。濕熱在中：濕盛于熱，未擾心神，神情安靜，語言清晰

17、。,辨證論治----酒疸治療：因勢利導 偏上——吐法（瓜蒂散） 偏下——下法（梔子大黃湯）,辨證論治----酒疸[原文15] 酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之。[提要] 酒疸的證治[病機]飲酒過多，胃中濕熱蘊結,辨證論治----酒疸心中懊憹——濕熱上擾心神，心中郁悶 煩亂 熱痛——

18、發(fā)熱，脅痛，濕熱阻滯，氣機不利 主癥：黃疸，心中懊憹，熱痛，“不能食”，“小便不利、足下熱”，“腹?jié)M欲吐、鼻燥”,辨證論治----酒疸治療：清心瀉熱除煩方藥：梔子大黃湯梔子、豆豉——清上焦之熱，開郁除煩枳實、大黃——破結泄熱，除中下焦之實,,辨證論治----女勞疸[原文14] 黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之；膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，

19、非水也。腹?jié)M者難治，硝石礬石散主之。[提要] 女勞疸挾瘀血證,黃家發(fā)熱與女勞疸發(fā)熱的鑒別,辨證論治----女勞疸病機：濕濁瘀血內阻日晡所反惡寒：女勞傷腎，腎虛惡寒 膀胱急，少腹?jié)M：陰損及陽，膀胱失溫身盡黃：腎病侮脾，波及血分則黃疸額上黑，足下熱：腎陰虧虛大便必黑：陰血下注，外溢腸腑腹脹如水狀：脾腎兩敗，則腹脹滿如水氣病狀,辨證論治----女勞疸治療：消瘀化濕泄?jié)岱剿帲合跏\石散（治標）硝石——味苦咸，入血

20、分以消堅礬石——味酸咸，入氣分以祛濕濁大麥——甘平養(yǎng)胃，補助脾胃運行藥力；緩和硝礬傷脾,辨證論治----女勞疸用量：1-1.5克,日三服；或加麥粉作丸服合方：六味或左歸（陰虛） 八味或右歸（陽虛）,辨證論治----熱重于濕[原文19] 黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當下之，宜大黃硝石湯。[提要] 黃疸熱盛里實證治,辨證論治----熱重于濕病機：濕熱壅盛聚結于里，里熱成實腹

21、滿：濕郁化熱，里熱極盛，氣機不暢小便不利而赤：熱流膀胱，熱氣壅郁自汗出，此為表和里實：里熱熾盛，熱氣蒸騰，與外感、表虛鑒別,辨證論治----熱重于濕治療：通腑瀉熱，除濕退黃方藥：大黃硝石湯 大黃——攻下瀉滿 硝石——消瘀泄熱 梔子——清上焦之熱 黃柏——清下焦之熱,辨證論治----濕重于熱[原文18] 黃疸病，茵陳五苓散主之。

22、[提要] 黃疸濕重于熱的治法,辨證論治----濕重于熱主癥：小便不利，惡心，納呆，食少，便溏，身重，苔膩脈濡數(shù)治法：利濕清熱退黃,辨證論治----濕重于熱方藥：茵陳五苓散（除濕力強而清熱力弱）茵陳——清熱利濕退黃五苓散——利小便除濕,治黃四方比較,喻昌曰：“濕熱郁蒸而發(fā)黃，其當從下奪，亦須仿治傷寒之法，里熱者始可用之，重則用大黃硝石湯蕩滌其濕熱，如大承氣湯之例；稍輕則用梔子大黃湯清解而兼下奪，如三黃湯之例；更輕則用

23、茵陳蒿清解為君，微加大黃為使，如梔子豉湯中加大黃如博棋子大之例。是則汗法固不敢輕用，下法亦在所慎施，以疸證多夾內傷，不得不回護之耳?！?辨證論治----黃疸變證（誤治成噦）[原文20] 黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。[提要] 誤治變證的證治,辨證論治----黃疸變證（誤治成噦）小便色不變，欲自利：脾胃虛寒之證腹?jié)M：脾虛寒濕阻滯，氣機不利氣喘：脾虛，母病及子，肺失宣降治療

24、：溫中健脾，除濕散寒方藥：理中湯，四逆湯,辨證論治----黃疸變證（誤治成噦）誤治：下法損傷脾陽，胃失和降而噦治法：溫中和胃止嘔方藥：小半夏湯,黃疸兼少陽證[原文21] 諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。[提要] 黃疸兼少陽證的證治,黃疸兼少陽證主癥：寒熱往來，胸脅苦滿，頭昏目眩，脈弦治療：和解少陽方藥：小柴胡湯/大柴胡湯,黃疸兼表證[原文16] 諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主

25、之。[提要] 黃疸治則及表虛證治治法：益氣調和營衛(wèi)方藥：桂枝加黃芪湯,黃疸兼表證黃疸——濕熱郁蒸，入于血分利小便——熱隨濕由小便而去“治濕不利小便，非其治也?！闭畏ǎ呵鍩峄瘽?，通利小便,黃疸燥結證[原文17] 諸黃，豬膏發(fā)煎主之。豬膏髮煎方：豬膏半斤 亂髮如雞子大三枚上二味，和膏中煎之，髮消藥成，分再服。病從小便出。[提要] 胃腸燥結的黃疸證治,黃疸燥結證病機——燥結而兼血瘀癥——少腹急滿，大便

26、秘結治療——潤燥祛瘀，利尿退黃方——豬膏發(fā)煎豬膏：潤燥結，利血脈亂發(fā)：消瘀，通水道,萎黃證[原文22] 男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。[提要] 虛勞萎黃的證治,萎黃證黃——脾胃氣血虛弱，不能外榮肌膚，土之 本色外越。 治療：振奮脾陽，使之氣血充裕而血色外 榮——小建中湯,預后及轉歸[原文11] 黃疸之病，當以十八日為期，治之

27、 十日以上瘥，反劇者為難治。[原文12] 疸而渴者，其疸難治，疸而不渴者，其疸可治。發(fā)于陰部，其人必嘔；發(fā)于陽部，其人振寒而發(fā)熱也?？剩航騻驓獠换蜿幉浚浩⑽浮￡柌浚籂I衛(wèi),預后及轉歸[提要] 黃疸病的預后黃疸宜早治，病程短，正能勝邪，易治，病程長，正氣漸衰，正不勝邪，難治；注意脾氣旺盛。,預后及轉歸[原文7] 酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑， 心中如啖蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之

28、 不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。[提要] 酒疸誤下變?yōu)楹陴愕淖C候誤下傷正，濕熱乘虛深陷血分－－黑疸,預后及轉歸目青面黑，皮膚搔之不仁——濕熱內陷，深入血分，血瘀于內，不榮于外大便正黑——內有瘀滯之象心中如啖蒜虀狀——瘀熱熏蒸于胃，胃中灼熱不適,總結病機：脾色必黃，瘀熱以行谷疸：濕熱并重——清利濕熱：茵陳蒿湯酒疸：熱盛濕蘊——瀉下濕熱：梔子大黃湯女勞疸：腎虛夾瘀－除濕去瘀：硝石礬石散,總

29、結其它黃疸： 濕重于熱——利濕清熱：茵陳五苓散 熱盛里實——清熱通便：大黃硝石湯兼變證：兼表虛——調和營衛(wèi)，扶正祛邪：桂枝加黃芪湯兼少陽——和解少陽：小柴胡湯誤治致嘔——溫胃止嘔：小半夏湯痿黃——溫中補虛：小建中湯,萬某，64歲，此人好飲酒，數(shù)斤不醉，適至六月濕暑當令，又飲酒過量，致有黃疸重癥，壯熱不退，面目遍身色如老橘，口渴思飲，心中煩亂，大小便秘，日漸沉重，臥床不起。六脈