全胃腸外營(yíng)養(yǎng)與3l袋配置

1、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)及三升袋營(yíng)養(yǎng)液的配置 重癥醫(yī)學(xué)科,2,營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用流程圖,,定義,3,,,Total Parenteral Nutrition，TPN又稱靜脈高營(yíng)養(yǎng)，即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液來(lái)供應(yīng)病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。,TPN 適應(yīng)證,,4,胃腸道梗阻,胃腸道吸收功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺 ③放射性腸炎

2、④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天,重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。,1,2,3,,高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。,4,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,5,TPN 禁忌證,..……………………………………………..............,5,胃腸道功能正常，

3、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。,需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間。,1,2,3,,,4,不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人,TPN 輸入途徑,6,,,,7,TPN特點(diǎn),全營(yíng)養(yǎng)混合液（Total Nutrients Administration）三升袋：把各種營(yíng)養(yǎng)液在體外預(yù)先混合在三升塑料袋內(nèi)，再同時(shí)輸入各營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，各司其職，最接近生理?xiàng)l件避免了單一營(yíng)養(yǎng)液輸入的一些副作用高濃度葡萄糖被稀

4、釋使之可以周圍靜脈輸注避免了脂肪乳劑輸入過(guò)快的副反應(yīng)必須中心靜脈使用，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免感染,8,主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及熱卡,9,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的配比,1.非蛋白質(zhì)熱量（NPC）：由碳水化合物和脂肪提供的熱量。2.熱卡：25~30Kcal/kg ·d。3.液體總量：50~60ml/kg· d（三升袋+其他輸液）4.輸液速度：60-100ml/h5.能量來(lái)源：   

5、60;      （1）葡萄糖：非蛋白質(zhì)熱量的50%-60%（2）脂肪：非蛋白質(zhì)熱量的40%-50%；1-1.5g/kg·d。（3）蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kg·d（相當(dāng)于氮0.2-0.25/kg·d；熱氮比=100-150Kcal:1g）6.蛋白質(zhì)（g）=氨基酸（g）×6.257.胰島素（RI）（1）中和量RI：①非DM患

6、者：糖:RI=1:5-6 ②DM患者：糖:RI=1:4（2）RI泵：除中和量RI，再 0.44×實(shí)際體重；RI泵主要模擬人體生理量。（3）胰島素泵（靜脈泵入）1 IU/ml8.其他物質(zhì)（1）維生素：水溶性維生素、脂溶性維生素各1支（2）微量元素；1支（3）電解質(zhì)：10%氯化鉀按3‰配比（基礎(chǔ)量3g，根據(jù)具體情況調(diào)整）（4）丙氨酰谷氨酰胺：0.3-0.4g /Kg，可用20g,10,微量元素,脂溶性維生素,水溶性

7、維生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,TPN營(yíng) 養(yǎng) 配 方,糖,TPN的臨床應(yīng)用,12,如：60kg，禁食，30kcal/kg,60*30kcal=1800kcal主要組成:10%GS 500ml50%GS 400ml復(fù)方氨基酸 500ml多蒙特

8、 10~20g脂肪乳劑 400ml10%氯化鉀 2~6g25%硫酸鎂 10mlRI 60U微量元素-安達(dá)美 水溶性維生素 1支脂溶性維生素,,ivgtt Qd,13,凈化操作臺(tái),14,15,TPN配置操作規(guī)程,16,,環(huán)

9、境準(zhǔn)備,操作者準(zhǔn)備,物品準(zhǔn)備,TPN配置,記錄與觀察,配置室達(dá)一萬(wàn)級(jí)凈化，加上100級(jí)超凈工作臺(tái),洗手、戴口罩、穿無(wú)菌隔離衣,消毒用品：0.5%碘伏、棉簽；根據(jù)醫(yī)囑選好藥液；注射器、三升袋等,1.將微量元素、電解質(zhì)加入氨基酸液；2.磷制劑、水溶性維生素加入GS中；3.將1、2入三升袋；4.脂溶性維生素用脂肪乳溶解后加入脂肪乳；5.將4入三升袋。6.排氣，搖勻混合物。,三升袋,,,,,,操作中須注意的幾個(gè)問(wèn)題,嚴(yán)格按照無(wú)菌操作技術(shù)進(jìn)行配置

10、，保證PN液的安全、 無(wú)菌,整個(gè)操作過(guò)程在超凈臺(tái)、全封閉系統(tǒng)中完成。嚴(yán)格掌握藥物的相容性、理化性,保證混合液性質(zhì)的穩(wěn)定。配置過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)渾濁、沉淀、結(jié)晶、變色等異?，F(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即停止操作，待查明原因并解決后方可繼續(xù)，或與醫(yī)師聯(lián)系修改處方后再進(jìn)行配置。鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中進(jìn)行稀釋，避免鈣磷直接接觸，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀。用同一只注射器加安達(dá)美（微量元素）和格利福斯（含磷制劑）時(shí)，中間必須用其他液體沖洗注射器，防止發(fā)生配伍反

11、應(yīng)。在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，應(yīng)檢查一下三升袋內(nèi)有無(wú)沉淀生成，確認(rèn)沒(méi)有沉淀后再加入脂肪乳.脂肪乳避免與電解質(zhì)直接接觸。TPN中不得加入沒(méi)有經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證的其他藥物。TPN須現(xiàn)用現(xiàn)配，配置后的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)24小時(shí)內(nèi)輸完；暫不用的，應(yīng)保存在4℃冰箱。室溫超過(guò)25℃，注意觀察脂肪乳滴有無(wú)破壞，液體有無(wú)變質(zhì)。,19,20,TPN的監(jiān)測(cè),,技術(shù)性并發(fā)癥,①空氣栓塞插管時(shí)深吸氣或?qū)Ч苊摮觫趯?dǎo)管折斷、大血管損傷操作不熟練或?qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高

12、（太硬）③敗血癥導(dǎo)管或TPN液污染④血、氣胸及神經(jīng)損傷穿刺不當(dāng)，誤人胸膜腔,22,代謝性并發(fā)癥,①低血糖外源性胰島素用量過(guò)大，突然停輸高濃度葡萄糖。②高血糖、高滲性非酮性昏迷輸入糖總量大、輸速快，內(nèi)源性胰島素不足或補(bǔ)充不夠。③肝功能損害葡萄糖超負(fù)荷致肝脂肪變性（未采用雙能源）,23,代謝性并發(fā)癥,④電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏胃腸減壓，腸瘺致丟失過(guò)多，補(bǔ)充不足⑤必需脂肪酸缺乏采用單能源，未補(bǔ)充脂肪乳劑⑥血清氨基