外科學(xué)總論麻醉

1、麻醉 Anesthesia,周樹保贛南醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室,目的要求,熟悉現(xiàn)代麻醉學(xué)的概念和臨床任務(wù)。了解麻醉前準(zhǔn)備的必要性和麻醉中觀察，監(jiān)測與調(diào)控病人的重要性。熟悉麻醉前的準(zhǔn)備工作，根據(jù)病情和手術(shù)要求了解麻醉選擇和處理原則。了解常用全麻藥和臨床藥理，全身麻醉的常用方法。了解肌松藥的應(yīng)用和氣管內(nèi)麻醉術(shù)以及復(fù)合麻醉的概念。掌握局麻藥常用劑量及其范圍，熟悉局麻藥毒性反應(yīng)的癥狀、預(yù)防和正確處理。學(xué)會處理常見小手術(shù)局麻技術(shù)，熟

2、悉常用神經(jīng)阻滯的實(shí)施原則。熟悉椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施原則，了解其操作步驟，管理方法及并發(fā)癥的防治。熟悉麻醉意外和麻醉并發(fā)癥的防治和處理要求。了解麻醉對機(jī)體的影響。,1,第一節(jié) 緒論（ Introduction ）,—— 基本概念 ——,2,麻醉（Anesthesia） —— 運(yùn)用藥物或其他方法使人體局部或 全身暫時(shí)失去感覺鎮(zhèn)痛（Analgesia） —— 運(yùn)用藥

3、物或其他方法使病人減輕或 消除疼痛麻醉學(xué)（Anesthesiology） —— 是一門研究臨床麻醉、生命機(jī)能調(diào) 控、重癥監(jiān)測治療和疼痛診療的科學(xué),3,,臨床麻醉,,麻醉學(xué),,重癥監(jiān)測治療,,疼痛診療,,,,急救醫(yī)學(xué),,,1842年3月30日： Crawford W. Long 家庭醫(yī)師在美國Jefferson, Georgi

4、a為James M. Venable 吸入乙醚切除頸部的包塊，但當(dāng)時(shí)沒有發(fā)表。,現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展,Ether Day: 1846, 10, 16,William T. G. Morton (1819-1868),吸入麻醉藥的使用被公認(rèn)為是現(xiàn)代麻醉學(xué)的開端,6,臨床麻醉方法分類,全身麻醉：吸入全麻、靜脈全麻局部麻醉：表面麻醉、局部浸潤麻醉、 區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯。椎管內(nèi)麻醉：腰麻、硬膜外麻醉復(fù)

5、合麻醉基礎(chǔ)麻醉,,7,第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥Preanesthetic Preparation and Medication,一、麻醉前的病情評估： ASA(American Society of Anesthesiologists )分級與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。,,,8,二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),一）、糾正或改善病理生理狀態(tài)：貧血（使血紅蛋白達(dá)到80g/L以上；使血清白蛋白達(dá)到30g/L以上） 、容量不足、脫水、電

6、解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)； 改善心功能； 肺部感染（停止吸煙至少兩周，應(yīng)用有效抗生素治療3-5天）； 高血壓（SBP<180mmHg,DBP<100mmHg較安全）；糖尿病（空腹血糖不高于8.3mmol/L,尿糖低于++，尿酮體陰性）等。,,二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),二）、心理方面的準(zhǔn)備： 術(shù)前訪視，消除其思想顧慮，取得他們的理解、信任和合作，并簽署麻醉知情同意書。三）、胃腸道的準(zhǔn)備： 成人禁食8-12h，禁飲

7、4h；小兒禁食4-8h，禁水 2-3h。急診手術(shù)按飽胃處理。,9,二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),四）、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備,10,三、麻醉前用藥,(一)、麻醉前用藥的目的1、鎮(zhèn)靜：安定，苯巴比妥，咪達(dá)唑侖2、提高病人的痛閾和鎮(zhèn)痛：嗎啡，度冷丁3、抑制腺體分泌：抗膽堿藥如阿托品、東莨菪堿4、消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射：迷走神經(jīng)反射,,（二）藥物選擇：,（1）全麻病人：鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥＋抗膽堿藥。（2）椎管內(nèi)麻醉：鎮(zhèn)靜藥＋抗膽堿藥。

8、（3）準(zhǔn)備選用異丙酚或硫噴妥鈉全麻者應(yīng)使用足量的阿托品。（4）冠心病和高血壓病人的鎮(zhèn)靜藥用量可適當(dāng)增加。心瓣膜病、心功較差的患者麻醉前用藥應(yīng)減量。抗膽堿藥以東莨菪堿為宜；,（二）藥物選擇：,（5）一般狀況差、年老體弱、惡病質(zhì)和甲低者術(shù)前用藥應(yīng)減量。（6）年輕體壯或甲亢患者，術(shù)前用藥應(yīng)增加，甲亢或發(fā)熱患者禁用抗膽堿藥。（7）術(shù)前用藥一般于術(shù)前30-60分鐘肌注，術(shù)前一天晚上睡前口服鎮(zhèn)靜催眠藥。,11,第三節(jié) 全身麻醉（Genera

9、l Anesthesia）,概念 全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺喪失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。,12,一、全身麻醉藥,（一）、吸入麻醉藥麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)，產(chǎn)生全身麻醉作用，稱為吸入麻醉。 經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)產(chǎn)生全身麻醉的藥物稱為吸入麻醉藥。,吸入麻醉藥分類（Classification),1） 揮發(fā)性吸入麻醉藥： 烴基醚：乙醚、雙乙

10、烯醚、乙基乙烯醚 鹵代烴基醚：甲氧氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷等。 鹵烴：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。2） 氣體吸入麻醉藥： 氧化亞氮、乙烯、環(huán)丙烷。,18,常用吸入麻醉藥的優(yōu)缺點(diǎn),安氟醚、異氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，代謝少，對肝腎影響小，應(yīng)用廣泛。七氟醚：血/氣分配系數(shù)小，氣味香適合于小兒誘導(dǎo)，但化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，遇鹼石灰易分解，價(jià)格昂貴。地氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，但沸點(diǎn)低，需特殊揮發(fā)罐，

11、價(jià)格昂貴，應(yīng)用受限。氧化亞氮：血/氣分配系數(shù)小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影響VB12的利用.,19,（二）常用靜脈麻醉藥,氯胺酮（ketamine):是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥。 作用機(jī)制：選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦－新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。 靜脈1-2mg/kg, 肌注5-8mg/kg。主要用于各種體表短小手術(shù)、燒傷清創(chuàng)、麻醉誘導(dǎo)、靜脈復(fù)合麻醉、小兒麻醉，亦可用于小兒鎮(zhèn)靜與

12、疼痛治療。,21,依托咪酯（etomidate）：短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。 常用量：0.15～0.3mg /kg 適用于年老體弱和危重病人的麻醉。 副作用：肌陣攣；抑制腎上腺皮質(zhì)功能,22,咪達(dá)唑侖 (midazolam): 唯一的水溶性苯二氮卓類藥物，起效快，半衰期短。 藥理作用：劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、降低肌張力；具有順行性遺忘

13、作用。 常用量：0.1-0.4mg/kg。應(yīng)用廣，無明顯禁忌證。常主張小劑量，特別注意對呼吸的影響。,23,丙泊酚(propofol) 是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無蓄積，為其它靜脈麻醉藥無法比擬?，F(xiàn)應(yīng)用甚廣。主要作用為鎮(zhèn)靜、催眠、幾乎無鎮(zhèn)痛作用。 可用于頑固性失眠的治療。,（三）常用肌肉松弛藥,（1）去極化肌松藥 代表藥

14、：琥珀膽堿（2）.非去極化肌松藥阿曲庫銨：霍夫曼降解、小部分被膽堿酯酶降解，適于嚴(yán)重肝腎功能障礙病人維庫溴銨：無心血管興奮作用，肝臟代謝，腎臟對藥物排泄影響不大羅庫溴銨：起效快，常用于麻醉誘導(dǎo)氣管插管,25,應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng),應(yīng)進(jìn)行輔助或機(jī)控呼吸應(yīng)合用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，不得單獨(dú)應(yīng)用。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)高壓者禁用司可林。吸入麻醉藥可增強(qiáng)肌松作用，低溫使其作用延長。有神經(jīng)－肌肉接頭疾患者，禁用非去極化肌松藥

15、非去極化肌松藥的組胺釋放作用。哮喘、過敏者慎用。,26,嗎啡（morphine)哌替啶（pethidine)芬太尼 (fentanyl) 其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、嗎啡的100倍，應(yīng)用廣， 可大劑量用于心臟手術(shù)（10-50μg/kg）。 注意：減慢心率、肌肉僵硬、與劑量相關(guān)的呼吸抑制。瑞芬太尼(remifentanil) 超短效鎮(zhèn)痛藥，減慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI把控輸

16、注， （0.025-1.0μg/kg/min）。舒芬太尼（sufentanil） 鎮(zhèn)痛作用是芬太尼5－10倍。,（四） 麻醉性鎮(zhèn)痛藥,27,二、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用,氣源揮發(fā)罐呼吸環(huán)路系統(tǒng) 開放式 半開放式或半緊閉式 緊閉式麻醉呼吸器,28,三、氣管插管術(shù)(intubation),適應(yīng)癥：保持呼吸道通暢人工或機(jī)械通氣吸入麻醉呼吸驟停的搶救,,（一）經(jīng)口腔眀視插管：實(shí)際操作,,30,

17、（二）其他插管術(shù),經(jīng)鼻腔插管喉罩通氣道食管－氣管聯(lián)合導(dǎo)管可視喉鏡插管盲探氣管插管,33,（三）判斷導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法,按壓胸部導(dǎo)管口有氣流人工通氣時(shí)，雙側(cè)胸廓起伏對稱，聽診雙肺呼吸音清晰。導(dǎo)管呼氣時(shí)可見白霧。呼末PETCO2曲線。,34,（四）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥,損傷：牙齒、粘膜損傷淺麻醉下的心血管反應(yīng)氣管導(dǎo)管本身引起的并發(fā)癥氣管導(dǎo)管插入過深、過淺引起的并發(fā)癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥：誤入食管,35,四、全身麻醉的實(shí)施,全麻

18、四要素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松拮抗應(yīng)激反應(yīng),36,（一）全身麻醉的誘導(dǎo),1.吸入誘導(dǎo)： 開放點(diǎn)滴； 面罩吸入法: 濃度漸增法、 高濃度吸入法； 一口氣法。,37,（一）全身麻醉的誘導(dǎo),2.靜脈誘導(dǎo)：給氧去氮2－3分鐘靜脈給藥：鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥面罩輔助通氣3分鐘氣管插管麻醉機(jī)機(jī)械通氣,38,（二）全麻的維持,目的：合理使用麻醉藥物，

19、維持一定的麻醉深度，保證病人生命安全，滿足手術(shù)需要。維持方法：全憑靜脈麻醉 （total intravenous anesthesia, TIVA)吸入麻醉維持靜吸復(fù)合麻醉維持,41,臨床麻醉深度應(yīng)綜合判斷： 呼吸、循環(huán)、眼征、汗腺和淚腺分泌情況、 吞咽反射、體動(dòng)等麻醉深度監(jiān)測： BIS Narcotrend 腦電監(jiān)測: A清醒；B嗜睡

20、；C淺麻醉；D－E合適麻醉深度； F腦電出現(xiàn)爆發(fā)抑制；,（三）麻醉深度的判斷,42,（四）全麻并發(fā)癥及處理,（1）反流誤吸(countercurrent; aspiration )（2）呼吸道梗阻(airway obstruction)上呼吸道梗阻：機(jī)械性梗阻，舌后墜、分泌物阻塞、喉頭水腫等下呼吸道梗阻：氣管異物、分泌物、支氣管痙攣等,43,（四）全麻并發(fā)癥及處理,（3）通氣不足(hypoventilation

21、)（4）低氧血癥(hypoxemia)：吸空氣時(shí)SpO2<90％， PaO2<60mmHg或吸純氧時(shí)PaO2<90mmHg.（5）低血壓(hypotension)：麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30% 或絕對值低于80mmHg者。（6）高血壓(hypertension)：舒張壓＞100mmHg，或收縮壓＞基礎(chǔ)值30%。（7）心律失常(arrhythmia)（8）

22、高熱、驚厥和抽搐(fever, convulsion),44,第四節(jié) 局部麻醉,Local Anesthesia 局部麻醉 也稱部位麻醉，是指在病人神志清醒的狀態(tài)下，局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機(jī)體某一部分的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻斷，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)保留完整或同時(shí)有程度不等的被阻滯狀態(tài)。,,,45,局麻藥分類,A、酯類：普魯卡因、丁卡因，易過敏。 B、酰胺類：利多卡因、布比卡因、羅哌卡

23、 因，不易過敏。,48,局麻藥的不良反應(yīng),1、毒性反應(yīng)： 常見原因：①愈量，②誤入血管，③注入血管豐富部位， ④高敏反應(yīng)（hypersusceptibility). 中毒表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，先興奮后抑制，以抑制為主。,,局麻藥的不良反應(yīng),2、過敏反應(yīng)：要與腎上腺素反應(yīng)相區(qū)別 癥狀：蕁麻疹，咽喉水腫，支氣管痙攣，低血壓和血管神經(jīng)性水腫。腎上腺素反應(yīng): 表現(xiàn)為面色蒼白、煩

24、躁不安、心悸、氣短、惡心嘔吐、血壓增高?，F(xiàn)在局麻藥都不加腎上腺素?。。?預(yù)防：,a.不超限量用藥 b.注藥前先回吸有無回血 c.根據(jù)具體病人的病情酌情減少用藥量 d.局麻藥內(nèi)加入腎上腺素，減緩吸收 e.應(yīng)用安定或巴比妥類藥，提高毒性反應(yīng)的閾值,治療,a.立即停止用藥，吸氧。b.輕度毒性反應(yīng)時(shí)，靜脈注射安定5-10mg。c.已發(fā)生抽搐時(shí)，硫噴妥鈉1-2mg/kg。d.若抽搐不止也可靜脈注射琥珀膽1mg/kg，但必須行氣管插

25、管，人工呼吸。e.如出現(xiàn)低血壓可靜注麻黃堿，心率慢可靜注阿托品。f.一旦發(fā)生心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。,49,常用局麻藥,,50,局麻方法,1、表面麻醉：topical anesthesia，將滲透作用強(qiáng)的局麻藥與局部粘膜接觸，使其透過粘膜而阻滯淺表神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的無痛狀態(tài)，稱之為表面麻醉。 常用于下列手術(shù)： 1、眼科手術(shù) 2、鼻腔手術(shù) 3、咽喉、氣管及支氣管表面麻醉

26、 4、環(huán)甲膜穿刺 5、尿道檢查。,,眼部表面麻醉,和利多卡因,51,2、局部浸潤麻醉：local infiltration anesthesia,定義：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織 中的神經(jīng)末梢。適應(yīng)癥：體表手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、介入性檢查。,局部浸潤麻醉,52,3、區(qū)域阻滯 field block,定義: 圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為

27、區(qū)域阻滯麻醉。主要優(yōu)點(diǎn)： 避免穿刺病理組織，適合門診小手術(shù)。,區(qū)域阻滯,53,4、神經(jīng)阻滯 nerve block,（一）頸神經(jīng)叢阻滯頸淺叢：胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針至皮下。 頸深叢：C4一針法阻滯。,55,（二）臂神經(jīng)叢阻滯 brachial plexus block,臂神經(jīng)叢,54,神經(jīng)叢阻滯并發(fā)癥,（1）高位硬膜外阻滯或全脊麻（2）局麻藥毒性反應(yīng)（3）膈神經(jīng)阻滯（4）喉返神經(jīng)阻滯（5）霍納綜合征(Horne

28、r’s syndrome): 頸交感神經(jīng)阻滯后出現(xiàn)同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼結(jié)膜充血、鼻塞、面微紅無汗等癥狀，短期內(nèi)可自行緩解。（6）椎動(dòng)脈刺傷后出血，血腫形成。,57,阻滯點(diǎn)在肋骨角或腋后線處進(jìn)行。,（三）肋間神經(jīng)阻滯,在指根部或掌骨間進(jìn)行。,（四）指（趾）神經(jīng)阻滯,58,60,根據(jù)注藥部位的不同分為：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoid block）硬膜外腔阻滯 (epidural bloc

29、k)腰－硬聯(lián)合麻醉 (combined spinal-epidural block),第五節(jié)、椎管內(nèi)麻醉,椎管內(nèi)麻醉機(jī)制及生理,腰麻機(jī)理： 直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面硬膜外麻醉機(jī)理： 椎旁阻滯 經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根、 “延遲”的脊麻。,,椎管內(nèi)麻醉對生理的影響,1.對呼吸系統(tǒng)的影響： 取決于阻滯平面的高度。2.對循環(huán)系統(tǒng)的影響： 血壓下降，心率減

30、慢。 3.惡心嘔吐4.肝腎功能可無明顯影響5.骶神經(jīng)被阻滯易發(fā)生尿潴留,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床應(yīng)用,A、適應(yīng)證 下腹部手術(shù)：闌尾、疝氣；肛門及會陰部手術(shù)；盆腔手術(shù)：婦產(chǎn)、泌尿；下肢手術(shù)。B、禁忌證 不能合作者；嚴(yán)重低血容量者；凝血功能障礙者；穿刺部位有感染者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。顾杓凹股窠?jīng)根病變、顱內(nèi)高壓）；脊髓外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史。腹內(nèi)壓明顯增高者。,,硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用,適應(yīng)癥： 最常

31、用于橫膈以下的各種腹部、盆腔、腰部和下肢的各種手術(shù)。不受手術(shù)時(shí)間限制。也可用于頸部、胸壁和上肢的手術(shù)，但麻醉操作和管理技術(shù)復(fù)雜，采用時(shí)要慎重。禁忌癥： 基本同腰麻。,,腰硬聯(lián)合阻滯麻醉,一點(diǎn)法: 應(yīng)用聯(lián)合穿刺針，經(jīng)L2-3間隙穿刺,第六節(jié),麻醉期間和麻醉恢復(fù) 期的監(jiān)測和管理,一）、麻醉期間的監(jiān)測和管理,呼吸功能的監(jiān)測： 插管病人要維持PaO2、PaCO2、PH 非插管病人觀察病人的呼吸類型、幅度、頻率