骨盆髖臼骨折全解

1、外科學(xué),第一節(jié) 骨盆骨折,,第45章 脊柱、脊髓損傷,解剖概要,骨盆為環(huán)形結(jié)構(gòu)，是由兩側(cè)的髂、恥、坐骨經(jīng)Y形軟骨融合而成的兩塊髖骨（無(wú)名骨）和一塊骶尾骨，經(jīng)前方恥骨聯(lián)合和后方的骶髂 關(guān)節(jié)構(gòu)成的堅(jiān)固骨環(huán) 骨盆上方通過(guò)腰骶 關(guān)節(jié)與脊柱相連；下方 兩側(cè)通過(guò)髖關(guān)節(jié)與股骨 相連，起承上啟下作用,,第45章 脊柱、脊髓損傷,,,骨盆為一個(gè)完整的環(huán)形，如環(huán)在一處骨折斷裂，在環(huán)的另一側(cè)肯定存在骨折或脫位,Descripti

2、on of the contents,骨盆骨折時(shí)，可能損傷膀胱、尿道、直腸、臀上動(dòng)脈和腰骶神經(jīng)等,第45章 脊柱、脊髓損傷,,骨盆骨折分類(lèi),(一)按骨折位置分：,,,,,,,撕脫性骨折,髂骨翼骨折,骶尾骨骨折,肌肉猛烈收縮造成骨盆邊緣肌附著點(diǎn)撕脫性骨折，骨盆環(huán)不受影響。多見(jiàn)于青少年運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷,多為側(cè)方擠壓暴力所致，移位不明顯，可為粉碎性，不影響骨盆環(huán),,骨盆環(huán)骨折,(1)骶骨骨折 (2)尾骨骨折 多由滑跌坐地所致，常與骶

3、骨末端一起骨折，一般移位不明顯,骨盆環(huán)的單處骨折少見(jiàn)，多為雙處骨折。多為高能量暴力所致，常伴骨盆變形，并發(fā)癥多見(jiàn),,第45章 脊柱、脊髓損傷,（二）按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分：,Tile骨盆環(huán)損傷分型表,,A型：穩(wěn)定型（后弓完整） A1：撕脫損傷 A2：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折 A3：骶尾骨橫形骨折,,第45章 脊柱、脊髓損傷,,B型：部分穩(wěn)定型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但垂直穩(wěn)定；后弓不完全性損傷） B1：翻書(shū)樣損

4、傷（外旋） B2：側(cè)方壓縮損傷（內(nèi)旋） B2-1:同側(cè)前或后方損傷 B2-2：對(duì)側(cè)（桶柄狀）損傷 B3：雙側(cè)損傷,,第45章 脊柱、脊髓損傷,Tile骨盆環(huán)損傷分型表,Tile骨盆環(huán)損傷分型表,,C型：旋轉(zhuǎn)、垂直均不穩(wěn)定（后弓完全損傷） C1:單側(cè)損傷 C1-1:髂骨骨折 C1-2:骶髂關(guān)節(jié)骨折-脫位 C1-3:骶骨骨折 C2:雙側(cè)，一側(cè)為B型，一側(cè)為C型 C3:雙側(cè),,第

5、45章 脊柱、脊髓損傷,Tile骨盆環(huán)損傷分型,第45章 脊柱、脊髓損傷,(三) 按暴力的方向分：,Young和Burgess基于損傷機(jī)制將骨盆骨折分為四型,,,,,,,,,,,,,41%,10%,5%,18%,側(cè)方擠壓損傷LC骨折，常見(jiàn),混合暴力損傷CM骨折,垂直剪力損傷VS骨折 ，通常為高處墜落傷,前后擠壓損傷APC骨折,APCIII、LCIII和VS系高能量所致的損傷 APCIII需要的補(bǔ)液量最大,第45

6、章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折臨床表現(xiàn),多有強(qiáng)大暴力外傷史，主要是車(chē)禍、高空墜落常伴嚴(yán)重的多發(fā)傷、低血壓和休克如合并開(kāi)放性損傷，病情更為嚴(yán)重，死亡率高達(dá)40-70%,,第45章 脊柱、脊髓損傷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,骨盆分離試驗(yàn)與擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性,影像學(xué)檢查,肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱(chēng)是恥骨和坐骨骨折的特有體征,體 征,第45章 脊柱、脊髓損傷,,第45章 脊柱、脊髓損傷,,·X線檢查可顯示骨折類(lèi)型

7、及骨折塊移位情況，但骶髂關(guān)節(jié)情況以CT檢查更為清晰·CT的三維重建可以更加立體直觀的顯示骨折類(lèi)型和移位的方向,,第45章 脊柱、脊髓損傷,,并發(fā)癥,骨盆骨折常伴有嚴(yán)重合并癥，而且常較骨折本身更為嚴(yán)重，應(yīng)引起重視,,第45章 脊柱、脊髓損傷,并發(fā)癥,,,,,,,出血和腹膜后巨大血腫（失血量可達(dá)500~5000ml）,腹膜后血腫與大出血,膀胱、后尿道、直腸損傷。直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上可引起彌漫性腹膜炎；如在反折以下，

8、則可導(dǎo)致直腸周?chē)腥?主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷骶神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致括約肌功能障礙,,盆腔內(nèi)靜脈叢破裂可引起脂肪栓塞，其發(fā)生率可以高達(dá)35%~50%,盆腔內(nèi)臟器損傷,神經(jīng)損傷,脂肪栓塞與靜脈栓塞,,第45章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折診治路徑,高能量損傷(車(chē)禍、高墜傷、礦難或塌方)體格檢查懷疑骨盆環(huán)骨折,失血性休克,生命體征平穩(wěn),補(bǔ)血補(bǔ)液、糾正休克,,,,,相關(guān)科室會(huì)診除外腹、盆腔臟器損傷,平穩(wěn),X線、CT等檢查,診斷性腹穿、彩

9、超、CT,剖腹探查術(shù),,,,,,,骨折分型,保守治療,手術(shù)治療,移位骨折,穩(wěn)定骨折,,,,,,臥床骨盆固定帶,閉合復(fù)位、外支架固定術(shù),切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù),微創(chuàng)空心釘有限固定術(shù),,,,,第45章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折診治路徑,骨盆骨折診治注意事項(xiàng),,1.監(jiān)測(cè)血壓脈搏 脈搏變化比血壓變化更敏感、更快2.快速建立輸血補(bǔ)液途徑 骨盆骨折可伴有盆腔內(nèi)血管損傷，輸液途徑不宜建立于下肢，應(yīng)建立于上肢或頸部（深靜脈穿刺置管）3.視病情

10、是否穩(wěn)定盡早完成X線和CT檢查，并檢查有無(wú)其他合并損傷,第45章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折診治注意事項(xiàng),4.囑病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道無(wú)傷；血尿表示有腎或膀胱損傷。如病員不能自動(dòng)排尿，應(yīng)導(dǎo)尿。插入尿管后如導(dǎo)不出尿液，可于膀胱內(nèi)注入生理鹽水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂。尿道口流血，導(dǎo)尿管難以插入膀胱內(nèi)提示有后尿道斷裂5.診斷性腹腔穿刺 有腹痛、腹脹及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀者可進(jìn)行診斷性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血

11、液，提示有腹腔內(nèi)臟器破裂的可能。陰性結(jié)果不能排除腹腔內(nèi)臟器損傷，必要時(shí)需重復(fù)進(jìn)行。然而，隨著后腹膜間隙的血腫蔓延至前腹壁，穿刺的針頭有可能誤入已形成的血腫內(nèi)，因此，多次診斷性穿刺才得到的陽(yáng)性結(jié)果其價(jià)值遠(yuǎn)遜于初次穿刺6.超聲檢查 彩色超聲檢查可作為腹、盆腔臟器損傷的篩選方法,第45章 脊柱、脊髓損傷,,,治療措施,1.應(yīng)根據(jù)全身情況決定治療步驟，有腹內(nèi)臟器損傷及泌尿道損傷者應(yīng)與相關(guān)科室協(xié)同處理。在進(jìn)行腹腔手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意切勿打開(kāi)后腹膜

12、血腫2.重度骨盆骨折送入外科監(jiān)控室治療。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的應(yīng)積極抗休克治療，各種危及生命的合并癥應(yīng)首先處理。會(huì)陰與直腸撕裂必須及時(shí)修補(bǔ)，必要時(shí)可用陰道紗布填塞，行陰道止血和作橫結(jié)腸造瘺術(shù)。對(duì)腹膜后出血，應(yīng)密切觀察，快速輸血、補(bǔ)液。若低血壓經(jīng)快速輸血800ml后仍未好轉(zhuǎn)，血壓不能維持時(shí)，有條件的醫(yī)院可作急診動(dòng)脈造影，作單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。如沒(méi)有造影條件而患者又無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，則直接進(jìn)行骨盆填塞，以搶救生命3.骨盆骨折本身的處理——(1

13、)骨盆邊緣性骨折 (2)骶尾骨骨折 (3)單純恥骨聯(lián)合分離且較輕者(4)骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂,第45章 脊柱、脊髓損傷,第二節(jié) 髖臼骨折,,第45章 脊柱、脊髓損傷,解剖概要,髖臼系位于髖骨中下部的半球形深凹，向前、下、外傾斜，占球面的170°~175°。由髖骨的前柱（髂恥柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁組成,,第45章 脊柱、脊髓損傷,倒Y形的兩個(gè)柱 支撐髖臼關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)由厚實(shí)的坐骨支在坐骨大切跡上

14、方連結(jié)到骶骨,第45章 脊柱、脊髓損傷,,解剖概要,,第45章 脊柱、脊髓損傷,前柱由髂嵴前部斜向內(nèi)下至前方達(dá)恥骨聯(lián)合,后柱由坐骨大切跡角的平面到坐骨結(jié)節(jié)，主要構(gòu)成髖臼的頂部,髖臼骨折的治療應(yīng)盡可能恢復(fù)其前后柱的解剖關(guān)系,,,第45章 脊柱、脊髓損傷,,髖臼骨折（fracture of the acetabulum）是由強(qiáng)大暴力作用于股骨頭和髖臼之間造成的常見(jiàn)受傷方式為：屈膝位暴力作用于膝關(guān)節(jié)前方經(jīng)股骨頭傳遞至髖臼；暴力經(jīng)足、

15、膝、股骨頭傳遞到髖臼；側(cè)方暴力經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子傳遞；經(jīng)骨盆后方的暴力，不僅產(chǎn)生骨盆骨折，也可累及髖臼。依暴力性質(zhì)、作用方向和股骨頭與髖臼的位置不同，可以造成不同類(lèi)型的髖臼骨折。有時(shí)，股骨頭連同破碎的髖臼向內(nèi)移位，嚴(yán)重者股骨頭可穿破髖臼進(jìn)入盆腔，造成髖關(guān)節(jié)中心脫位,第45章 脊柱、脊髓損傷,髖臼骨折分型,Letournel-Judet分型 主要是從解剖結(jié)構(gòu)的改變來(lái)分,第45章 脊柱、脊髓損傷,（2）復(fù)合骨折：至少由2個(gè)單一骨折組

16、合，包括T形骨折；后柱伴后壁骨折；橫斷伴后壁骨折；前、后方半橫形骨折和雙柱骨折5類(lèi),（1）單一骨折：累及髖臼的一個(gè)柱或壁，包括后壁骨折；后柱骨折；前壁骨折；前柱骨折和橫斷骨折5類(lèi),,Letournel-Judet分型,第45章 脊柱、脊髓損傷,髖臼骨折治療,治療原則,（1） 高能損傷 — 挽救生命 ! （2） 關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位 （3） 恢復(fù)頭臼完全適合、穩(wěn)定 的關(guān)節(jié)（congruent and stable）

17、 長(zhǎng)期隨診：關(guān)節(jié)面移位＜1mm 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎↓ 功能好,,第45章 脊柱、脊髓損傷,髖臼骨折治療,,髖關(guān)節(jié)是是全身負(fù)荷最大的關(guān)節(jié)，因此，有移位的髖臼骨折原則上應(yīng)該手術(shù)治療，盡可能解剖復(fù)位，牢固固定及早期的功能鍛煉,,第45章 脊柱、脊髓損傷,,,主要是臥床和牽引。適應(yīng)證：無(wú)移位或移位＜3mm；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；局部或其他部位有感染者；有手術(shù)禁忌癥，如其他系統(tǒng)疾患，不能耐受

18、手術(shù)者；閉合復(fù)位且較穩(wěn)定的髖臼骨折,保守治療,,第45章 脊柱、脊髓損傷,,手術(shù)治療,,,髖臼關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、減少并發(fā)癥 穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)、盡可能延長(zhǎng)髖關(guān)節(jié)的存活,手術(shù)目標(biāo),,第45章 脊柱、脊髓損傷,,手術(shù)治療,,,髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及移位＞3mm者，尤其是雙柱骨折有錯(cuò)位者。有下列情況應(yīng)該急診手術(shù)：①髖關(guān)節(jié)脫位不能復(fù)位；②髖關(guān)節(jié)復(fù)位后不能維持復(fù)位；③合并神經(jīng)損傷，且進(jìn)行性加重；④合并有血管損傷；⑤開(kāi)放性髖臼骨折,手術(shù)指征,,第45章 脊柱

19、、脊髓損傷,,手術(shù)治療,,,全身情況允許而又有急診手術(shù)指證者，應(yīng)該積極手術(shù)；由于髖臼骨折多合并骨盆骨折和/或其他合并傷，且出血較多，所以，應(yīng)該在病情穩(wěn)定、出血停止后再手術(shù)。最佳手術(shù)時(shí)機(jī)多認(rèn)為在傷后4~7天,手術(shù)時(shí)機(jī),,第45章 脊柱、脊髓損傷,,手術(shù)治療,,,主要是腸道準(zhǔn)備和患肢準(zhǔn)備，還應(yīng)根據(jù)骨折類(lèi)型，進(jìn)行手術(shù)器材和內(nèi)固定的準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備,,第45章 脊柱、脊髓損傷,,手術(shù)治療 手術(shù)入路和方法選擇,第45章 脊柱、脊髓損傷,