科室工作手冊

1、呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科20182018年度質(zhì)量與安全管理年度質(zhì)量與安全管理質(zhì)控工作重點質(zhì)控工作重點月份月份科室自科室自查重點內(nèi)容重點內(nèi)容11、病歷書寫原則及基本要求及門診病歷書寫要求；2、運行病歷檢查；3、抗菌藥物合理應(yīng)用原則學(xué)習(xí)及抗菌藥物自查；4、臨床技術(shù)操作規(guī)范與臨床診療指南的落實與應(yīng)用；5、核心制度落實（信息安全管理制度落實）；21、入院記錄書寫要求及核心制度落實（首診負責制度落實）；2、抗菌藥物的分級管理；3、核心制度落實（分級護理制

2、度落實）；4、患者十大安全目標落實（確立查對制度，正確識別患者身份落實）；5、運行病歷檢查31、病程錄書寫要求及患者診療計劃的管理；2、科室質(zhì)量與安全管理季度分析、總結(jié)、持續(xù)改進；3、抗菌藥物及激素藥物自查；4、核心制度落實（值班和交接班制度落實）；5、患者十大安全目標落實（特殊藥物的管理，提高用藥安全）；6、多學(xué)科綜合診療制度的落實與管理；41、病案歸檔率（重點）；2、運行病歷檢查（三級醫(yī)師查房制）（重點）；3、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管

3、理：51、住院病歷質(zhì)量評價標準；2、應(yīng)急預(yù)案流程與演練；3、醫(yī)療安全（不良事件上報）管理及藥品不良反應(yīng)上報分析。4、患者或授權(quán)委托人的知情權(quán)利的落實（重點）：5、住院時間超過30天病人管理（重點）；61、處方、化驗、特殊檢查報告書寫要求；（病歷排序、病案首頁信息填寫，病例復(fù)制黏貼現(xiàn)象）2、科室二級質(zhì)控小組開展活動情況專項檢查；3、合理用藥檢查。121、科室質(zhì)量與安全管理年度總結(jié)、分析、持續(xù)改進；2、根據(jù)年度總結(jié)、分析，制定下年度工作計劃

4、；3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基三嚴考核培訓(xùn)年度落實情況檢查。4、科室消防器材、全員消防能力管理。5、合理用血專項檢查呼吸內(nèi)科室病案小組工作記錄呼吸內(nèi)科室病案小組工作記錄記錄時間記錄時間2018.06.27檢查檢查人員上月追上月追蹤評價1、上級醫(yī)師簽字不及時、病例排序混亂、病歷首頁缺項已整改。2、病歷特點、診斷依據(jù)、上級醫(yī)師查房復(fù)制黏貼有改進，但仍未整改徹底。本月本月檢查結(jié)查結(jié)果1、上級醫(yī)師查房內(nèi)涵不足，上級醫(yī)師水平不能充分體現(xiàn)。2、重要用藥、停藥

5、、化驗分析記錄不全面。3、出院記錄不規(guī)范。存在存在問題問題原因分析原因分析1、上、上級醫(yī)師查師查房內(nèi)涵不足，體房內(nèi)涵不足，體現(xiàn)不出上不出上級醫(yī)師的水平。原因的水平。原因分析：分析：（1）部分下級醫(yī)師經(jīng)驗、能力、水平均較低，只千篇一律的采用“同意目前診斷及治療”等套話來記錄上級醫(yī)師的意見。對上級醫(yī)師查房時所講解的內(nèi)容不能充分理解，也不能進行適當?shù)臍w納總結(jié)，無法將上級醫(yī)師的真正意圖和專業(yè)水平體現(xiàn)出來；（2）在實際工作中，部分上級醫(yī)師在查房時