七氟醚對(duì)體外循環(huán)下心肌的保護(hù)作用

1、七氟醚對(duì)體外循環(huán)下心肌的 保護(hù)作用,吸入麻醉藥物同時(shí)作用于皮質(zhì)和脊髓,七氟烷適用于全麻的誘導(dǎo)和維持,最低肺泡氣有效濃度（MAC）Minimum Alveolar Concentration,在一個(gè)大氣壓下使50%的病人對(duì)傷害性刺激無(wú)體動(dòng)反應(yīng)時(shí)的肺泡內(nèi)麻醉藥的最低濃度MAC值越小, 麻醉藥效能越高M(jìn)AC是評(píng)判各種吸入麻醉藥的等效濃度的指標(biāo)。在全程吸入麻醉時(shí)，誘導(dǎo)濃度2.5 MAC，維持濃度一般為1.3 MAC,吸

2、入麻醉藥物參數(shù)——MAC,七氟烷MAC與年齡的關(guān)系,Data on file, Abbott Laboratories Inc.,,年齡,純O2的MAC (%),,0- 1月*,3.3,-,1- < 6月,3.0,-,6月- <3歲,2.8,2.0,?,3-12歲,2.5,-,25歲,2.6,1.4,40歲,2.1,1.1,60歲,1.7,0.9,80歲,1.4,0.7,*嬰兒均為足月妊娠生產(chǎn)。未測(cè)定早產(chǎn)兒的MAC。,?,

3、1～< 3歲患者使用的是60% N2O/40% O2,,復(fù)合65％N2O誘導(dǎo)MAC (%),七氟烷血/氣分配系數(shù)和笑氣相近,Miller. Anesthesia. 4th ed. Churchill Livingston, 1994; Data on file, Abbott Laboratories Inc.,,,,,,氧化亞氮 (笑氣）,七氟烷,異氟烷,恩氟烷,0.47,0.65,1.43,1.8,

4、,,1,,2,,3,血?dú)夥峙湎禂?shù),兒童誘導(dǎo),成人誘導(dǎo),七氟烷誘導(dǎo)適合兒童和成人,氣管插管困難 氣道阻塞 靜脈通路難以建立 燒傷患者,長(zhǎng)期使用化療患者 有潛在心肌缺血危險(xiǎn)的患者 打針恐懼者 病態(tài)肥胖者,避免清醒兒童使用靜脈通道和注射,1。Delgado-Herrera L, Ostroff RD,, CNS Drug Rev, 2001,7:48-1202. Larson CP. Sevoflurane the best v

5、olatile anethetic ever developed. Curr Rev Nurs Anesth 2005；27(25):293-3043. Thwaites A, Edmends S, Smith I. Inhalation induction with sevofluran. Br J Anaesth. 1997;78:356-361,IPC---Ischemic Preconditioning,1986年Reimer

6、等觀察到反復(fù)短暫的缺血和再灌注所引起的心肌ATP消耗不比單次短暫缺血更多，并且沒有引起細(xì)胞壞死。同年，murry等對(duì)狗心臟進(jìn)行交替5min的缺血和5min的再灌注共4次，隨后給予一次40min缺血和4天的再灌注，結(jié)果反而發(fā)現(xiàn)事先短暫的缺血使得心肌壞死減少75% 。,IPC---Ischemic Preconditioning,IPC能減輕IRI，體現(xiàn)在以下：   

7、改善心臟功能 縮小梗塞面積 降低再灌注心律失常的發(fā)生率,APC---anesthetic preconditioning,藥理性預(yù)處理的常見藥包括腺苷、二氮嗪、他汀類、NO釋出劑、阿片類以及吸入性麻醉劑等。 APC的應(yīng)用來(lái)源于藥理性預(yù)處理。,作用時(shí)相,,由缺血和大部分藥物預(yù)處理所導(dǎo)致的心臟保護(hù)作用呈現(xiàn)兩個(gè)時(shí)相：（1）早期預(yù)處理：受到缺血刺激后幾min內(nèi) 產(chǎn)生,持續(xù)僅1 h～3 h

8、。（2）延遲預(yù)處理： 受到缺血刺激后12 h～ 24 h產(chǎn)生,持續(xù)2 d～4 d（3）延遲預(yù)處理的心肌保護(hù)源于基因表達(dá) 的改變,七氟醚的心肌保護(hù)機(jī)制,七氟醚具有脂溶性直接穿過(guò)細(xì)胞膜和細(xì)胞器膜，與細(xì)胞內(nèi)脂溶性氨基酸發(fā)生反應(yīng)引起膜分子，蛋白質(zhì)通道和激酶的結(jié)構(gòu)變化吸入七氟醚可以直接引起細(xì)胞內(nèi)活性氧物質(zhì)（ROS）增多。并且應(yīng)用自由基清除劑可以阻止七氟醚的保護(hù)作用,七氟醚的心肌保護(hù)機(jī)制,RiessML等研究發(fā)現(xiàn)ROS主要是從

9、線粒體中產(chǎn)生的。七氟醚作用于電子傳遞鏈通過(guò)影響復(fù)合體I或復(fù)合體III抑制電子的傳遞，導(dǎo)致氧自由基的產(chǎn)生。ROS的增多影響血管內(nèi)皮依賴性的舒張作用引起心肌保護(hù)作用,七氟醚的心肌保護(hù)機(jī)制,TollerW等研究發(fā)現(xiàn)在心肌缺血損傷中ATP敏感性鉀通道（KATP）激活開放后可表現(xiàn)為心肌保護(hù)作用,七氟醚的心肌保護(hù)機(jī)制,七氟醚可通過(guò)降低冠狀動(dòng)脈（包括側(cè)枝循環(huán)）阻力，增加心肌灌注。七氟醚降低血管阻力程度存在劑量依賴性，即隨著濃度增加血管阻力下降更明顯。

10、七氟醚增加冠脈血流可能與KATP活化無(wú)關(guān),七氟醚的心肌保護(hù)機(jī)制,七氟醚不僅抑制緩激肽所致的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)的鈣離子外流，而且抑制了胞膜的鈣離子通道減少胞外鈣離子內(nèi)流實(shí)現(xiàn)血管平滑肌舒張,全程吸入麻醉,TIVA----全憑靜脈麻醉，不需任何吸入麻醉藥，完全采用復(fù)合靜脈麻醉藥及其它輔助藥來(lái)對(duì)患者實(shí)施麻醉的方法VIMA----誘導(dǎo)與維持均采用吸入麻醉藥,體外循環(huán)示意圖,體外循環(huán)揮發(fā)罐安裝示意圖,體外循環(huán)揮發(fā)罐安裝圖,,全程吸入麻醉的病例一,患兒男,

11、4歲,17kg,診斷:CHD:VSD,擬在全麻體外循環(huán)下行直視室間隔修補(bǔ)術(shù),預(yù)計(jì)手術(shù)為2h左右,,麻醉實(shí)施:術(shù)前用藥嗎啡0.1mg/kg+阿托品0.01mg/kg術(shù)前30min肌注。入室后吸入七氟醚誘導(dǎo)（濃度為8%，氧流量4L/min),待患兒意識(shí)喪失后靜脈推注維庫(kù)溴銨0.1mg/kg和芬太尼5ug/kg,同時(shí)調(diào)節(jié)七氟醚濃度至2%，氧流量1.5%,2min后氣管插管,,插管后，七氟醚呼氣末濃度維持在1.5-3%，氧流量1.5L/min.

12、連續(xù)靜脈輸注維庫(kù)溴銨維持肌松，根據(jù)手術(shù)需要靜脈推注芬太尼維持手術(shù)鎮(zhèn)痛，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,,體外循環(huán)建立初期，患者血壓較低加上體內(nèi)七氟醚尚未洗出，故未吸入七氟醚，待循環(huán)穩(wěn)定后方打開體外循環(huán)機(jī)上安裝的七氟醚揮發(fā)罐，一般為1-2%維持麻醉深度，維持動(dòng)脈壓在50-70mmHg.體外循環(huán)是在低溫下進(jìn)行的，七氟醚的MAC值會(huì)降低，故維持麻醉所需的濃度會(huì)降低,,室缺修補(bǔ)完成后進(jìn)行復(fù)溫時(shí)，患者M(jìn)AP上升至80mmHg,增大七氟醚吸入濃度至3%，兩分鐘

13、后MAP下降至60mmHg.在體外循環(huán)停機(jī)前5min關(guān)閉體外循環(huán)上的揮發(fā)罐，應(yīng)用麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣同時(shí)打開麻醉機(jī)上的揮發(fā)罐，調(diào)節(jié)七氟醚呼氣末濃度維持在2%左右，氧流量為1.5L/min,根據(jù)血壓或手術(shù)需要間斷靜脈推注芬太尼維持手術(shù)鎮(zhèn)痛。,,體外循環(huán)時(shí)間為70min,阻斷主動(dòng)脈時(shí)間35min,行室間隔補(bǔ)片，手術(shù)時(shí)間2小時(shí)10分。芬太尼總量為12ug/kg,未用安定類藥物術(shù)畢送至胸外ICU，3小時(shí)后拔管全程吸入0.5MAC以上，以防術(shù)

14、中知曉,體會(huì),患者采用七氟烷加芬太尼行麻醉誘導(dǎo)與維持，所用芬太尼量較小，未用安定類藥物，術(shù)后拔管快，ICU滯留時(shí)間短，是快通道手術(shù)較好的麻醉方法,全程吸入麻醉病例二,患者女，56歲，52kg，活動(dòng)后心悸氣促10年入院，診斷為：RHD，MS并MI、AVS并AVI，心功能3級(jí)，擬在全麻體外循環(huán)下行DVR，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間3h。,,麻醉實(shí)施：術(shù)前用藥嗎啡0.1mg/kg,阿托品0.01mg/kg im.局麻下行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。麻醉誘導(dǎo)采用靜注咪噠

15、唑侖0.05mg/kg,舒芬太尼0.5ug/kg，維庫(kù)溴銨0.1mg/kg,同時(shí)吸入七氟烷，調(diào)節(jié)七氟烷濃度維持收縮壓在比插管前降低15%左右水平，充分肌松后氣管插管,,插管后，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況，調(diào)節(jié)七氟烷呼氣末濃度維持在1~3%,氧流量1.5L/min。連續(xù)泵注維庫(kù)溴胺維持肌松，根據(jù)手術(shù)需要間斷靜脈推注舒芬太尼維持鎮(zhèn)痛,,體外循環(huán)后待循環(huán)穩(wěn)定后打開體外循環(huán)機(jī)上安裝的七氟烷揮發(fā)罐，一般為1~2%，維持麻醉深度，MAP在50~70mmHg

16、。體外循環(huán)是在低溫下進(jìn)行的，MAC值會(huì)降低，故維持麻醉所需濃度會(huì)降低。,,在停機(jī)前5min關(guān)閉體外循環(huán)機(jī)上的揮發(fā)罐，調(diào)節(jié)七氟烷呼氣末濃度維持在2%左右，氧流量1.5L/min維持麻醉，根據(jù)血壓或手術(shù)需要間斷靜脈推注舒芬太尼維持手術(shù)鎮(zhèn)痛。停機(jī)后同時(shí)泵注多巴胺和硝普納強(qiáng)心和擴(kuò)張外周血管。,,體外循環(huán)時(shí)間90min，阻斷主動(dòng)脈時(shí)間55min，行DVR，手術(shù)時(shí)間3h15min。舒芬太尼總量1.5 ug/kg,咪噠唑侖0.05mg/kg。術(shù)

17、畢患者送入胸外ICU并進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣。,體會(huì),大量文獻(xiàn)報(bào)道七氟烷具有心肌保護(hù)作用，與丙泊酚麻醉相比，心臟手術(shù)期間應(yīng)用七氟烷血壓，心率波動(dòng)小。本例患者整個(gè)手術(shù)過(guò)程中包括體外轉(zhuǎn)流期間全程應(yīng)用七氟烷，麻醉誘導(dǎo)和維持十分平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)維持較滿意。,全程吸入麻醉病例三,患者男，69歲，65kg，診斷為：冠狀動(dòng)脈多支病變，心功能３級(jí)，擬在非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間為４ｈ,,麻醉實(shí)施：術(shù)前藥嗎啡0.1mg/kg,阿托品0.01

18、mg/kg im. 局麻下行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。持續(xù)泵注硝酸甘油0.2~0.8ug/kg/min擴(kuò)張冠脈。,,麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，維庫(kù)溴銨0.1mg/kg同時(shí)吸入七氟烷，調(diào)節(jié)七氟烷濃度維持收縮壓在比誘導(dǎo)前減低15%左右。充分肌松后插管。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況，調(diào)節(jié)七氟烷呼氣末濃度維持在1~3%，氧流量1.5L/min.連續(xù)靜脈輸注維庫(kù)溴銨維持肌松，根據(jù)手術(shù)需要間斷靜脈推注咪達(dá)唑侖，舒芬太尼維持手術(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)

19、痛。,,整個(gè)手術(shù)過(guò)程全程吸入七氟烷，血流動(dòng)力學(xué)維持滿意。手術(shù)歷時(shí)4h15min，舒芬太尼總量1.5ug/kg，咪達(dá)唑侖0.15mg/kg,吸入APC在臨床中的應(yīng)用,APC在缺血25~40min發(fā)揮最大作用可以用于冠心病的病人，“心肌竊血”被推翻，只要維持足夠的灌注壓就不會(huì)引起心肌竊血對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能有影響，結(jié)論不一定正確年齡越小，心臟體重越小，效果越好心功能很差的病人要慎用高脂血癥和糖尿病病人，因ROS和氮產(chǎn)物，KATP抑制