雙下肢深靜脈血栓形成

1、深靜脈血栓DVT,概述,定義:血栓是流動(dòng)的血液在血管 (動(dòng)脈或靜脈)腔內(nèi)或心腔內(nèi)發(fā)生I不正常凝固，形成血凝塊，堵塞血管腔，導(dǎo)致血管內(nèi)血流明顯減少，甚至完全中斷的一組疾病。,,,深靜脈血栓形成相關(guān)因素：（1）吸煙（2）肥胖、高齡。（3）長期臥床或下肢癱瘓。（4）惡性腫瘤：（發(fā)生率提高3-5倍）。（5）既往有靜脈曲張、靜脈血栓病史。（6）重大復(fù)合性創(chuàng)傷：骨盆骨折和急性脊髓損傷。（7）嚴(yán)重內(nèi)科疾?。焊哐獕禾悄虿?、急性心梗等。

2、(8)妊娠及產(chǎn)后 (9)遺傳性或獲得性 血栓形成傾向,原因 :（1）下肢靜脈血流緩慢或淤滯： 圍術(shù)期臥床制動(dòng)；術(shù)中體位扭曲；靜脈曲張病史等。 (2) 血液高凝狀態(tài)： 圍術(shù)期“脫水”狀態(tài)；麻醉及創(chuàng)傷后組織因子釋放，外源性凝血系統(tǒng)激活 （3) 靜脈壁損傷： 術(shù)中使用止血帶、手術(shù)機(jī)械

3、操作，中心靜脈置管等,,DVT易感因素分組,★年齡<40,全麻下胸腹手術(shù)時(shí)間<30鐘★DVT發(fā)生率<10,★年齡>40,全麻下胸腹手術(shù)時(shí)間>30鐘相關(guān)因素惡性腫瘤,靜脈曲張,肥胖,長期臥床,癱瘓,心衰★DVT發(fā)生率>10-40%,★有DVT或肺A栓塞 史,有嚴(yán)重外史,因惡性腫瘤需行腹盆腔或下肢手術(shù)★DVT發(fā)生率>10-40%★致命肺A栓塞為40-

4、80,,,低危組,中危組,高危組,,分類: 1.周圍型:血栓的部位在摑靜脈以下,以血流倒灌為主,多由腓靜脈血栓發(fā)展而來 2.中央型:血栓的部位在髂—股靜脈,以血液回流障礙為主. 3.混合型:二者兼有.,部位,好發(fā)部位:股V,股髂V,股深V末端摑V,腓腸肌內(nèi)V,脛骨后V好,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn) 1）下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn)（只有3-6%的深靜脈血 栓有明顯臨床癥狀，與栓子的大小和位置有關(guān)） a.患肢

5、腫脹發(fā)硬、疼痛、壓痛活動(dòng)后加重。 b.皮膚溫度和顏色的改變：皮膚溫暖且發(fā)紅， 也可能是蒼白色或 青紫伴皮溫降低 c.足背,脛后動(dòng)脈博動(dòng)減弱或消失,出現(xiàn)靜脈性 壞疽. d.但大部分癥狀輕微表現(xiàn)為疼痛和腓腸肌 的壓痛,小腿腫脹低熱,脈搏加快等,容易 被術(shù)后創(chuàng)傷及疼痛反應(yīng)等掩蓋.,,2）肺栓塞（PTE）主要臨床表現(xiàn)：

6、 a.胸膜樣胸痛：最常見。 b.呼吸困難且氣促。 c.暈厥、休克是合并嚴(yán)重中心型PTE病人的特點(diǎn)。,靜脈血栓栓塞癥VTE,,,DVT,PTE,深靜脈血栓的流行病學(xué)★各種手術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓占所有病人總數(shù)的60.1%★其中脊髓損傷,普外,骨科位居前三,為社會(huì)血栓形成的主要原因,,深部靜脈血栓 腿部深靜脈內(nèi)血凝塊的形 成 和發(fā)展 慢性靜脈血流不足

7、腿部深靜脈瓣損傷會(huì)導(dǎo)致壓力 升 高,淺表靜脈內(nèi)升 高的壓力 導(dǎo)致血管永久性的擴(kuò)張 栓子 通過尸檢從髂靜脈脫落的栓子 靜脈潰瘍 腿部靜脈擴(kuò)張和靜脈瓣功能不 正常導(dǎo)致功能壞死 腿部靜脈炎 栓子致血管狹窄或堵塞,腿部遠(yuǎn)端營養(yǎng)障礙性 改變， 瘀積性皮炎、色素沉著或淺表性潰瘍,血栓造成的危害,肺血栓栓塞癥

8、來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)或呼吸功能障礙疾病下肢的近端DVT是肺栓塞栓子的主要來源,,,肺栓塞的嚴(yán)重性 ★ 無癥狀PTE 肺動(dòng)脈高壓 ★ 有癥狀的非大面積栓塞 呼吸衰歇 ★ 大面積栓塞(>50%的肺循環(huán)) 嚴(yán)重缺氧:功能衰竭:死亡,致命,文獻(xiàn)報(bào)道深靜脈血栓被稱為人類無聲殺手,★80%發(fā)作前 無癥狀

9、★ 16%DVT 肺栓塞★ 70%肺栓塞 死亡后發(fā)現(xiàn),,,,,沉默的殺手,★只有<25%的DVT病人有臨床癥狀★ 臨床癥狀多為呼吸困難,氣促胸痛暈厥咯血,而其它癥 狀均不明顯★出現(xiàn)就是致命的肺栓塞,資料統(tǒng)計(jì)

10、 美國每年有600,000DVT病人,50,000到200,000死于PTEDVT三年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%--69%,5年后的發(fā)生率為49%--100%DVT導(dǎo)致靜脈瓣功能不全仍然會(huì)導(dǎo)致再次發(fā)生DVT目前美國深靜脈血栓導(dǎo)致的死亡位列死亡原因的前10位其 發(fā)病率位列第三,僅次于冠心病與高血壓.亞洲骨科大手術(shù)DVT發(fā)生率31%我國DVT檢出率27.1%,年齡在71—7

11、9歲的病人檢出率最高卒中合并癱瘓病人DVT發(fā)生率為25.7%.其中74.5%無癥狀,,診斷,★靜脈造影:DVT確診的最有效,最可靠方法★超聲檢查:DVT的首選檢查★血實(shí)驗(yàn)室檢查:D2聚體★ HOMANS征陽性,DVT形成的觀察護(hù)理,護(hù)理目標(biāo) ★病人了解自身病情,確信實(shí)施的措施是安全的,能積極的配合預(yù)防和治療. ★能預(yù)防或減少VDT的發(fā)生,及時(shí)處理,避免進(jìn)一步的損害.

12、 ★提高護(hù)士對DVT的認(rèn)識(shí)及實(shí)踐能力 ★為患者提供安全護(hù)理,,DVT形成的觀察護(hù)理,入院或術(shù)前高危人群的篩查,★評估—詢問病史(年齡,性別,體重,手術(shù)時(shí)間, 麻醉時(shí)間,活動(dòng)能力,即往病史及用藥史)★ 篩查—D2聚體值,B超等★方法--采用AUTAR DVT風(fēng)險(xiǎn)評分表在 相應(yīng)項(xiàng)目內(nèi)給予評分,各分?jǐn)?shù)相加后所得 總分按照風(fēng)險(xiǎn)級別采取不同的措施 ★評估及觀

13、察要點(diǎn)—出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告 (疼痛,腫脹程度的測量,HOMANS征),,取栓術(shù)濾網(wǎng),DVT治療,靜脈口服,,,發(fā)生DVT的治療,溶栓,術(shù)手,發(fā)生DVT的護(hù)理,,★耍采取保暖措施但不宜熱敷,有利于緩解血管痙攣,側(cè)支循環(huán) 的建立,減輕疼痛,促進(jìn)炎癥的吸收★ 禁忌按摩或作劇烈運(yùn)動(dòng),,臥床休息且抬高患肢20—30厘米,膝 關(guān)節(jié)保持屈曲5—10度★溶栓期間的護(hù)理★手術(shù)介入術(shù)后的護(hù)理,發(fā)生肺栓

14、塞PTE的處理,★ 支持性護(hù)理:生命體重的監(jiān)測,高流量氧氣吸 入,建立靜脈通道★ 絕對臥床休息,避免劇烈咳嗽,減少搬動(dòng)和翻身★ 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理,,,,,手術(shù)抬高患肢止血帶適當(dāng)補(bǔ)液功能鍛煉,抗栓泵彈力襪,低分子肝素華法林,基本預(yù)防,物理預(yù)防,藥物預(yù)防,,DVT的預(yù)防,基本預(yù)防措施,,★手術(shù)精細(xì),規(guī)范使用止血帶★對高危人群進(jìn)行預(yù)防DVT的知識(shí)宣教,取得配合★術(shù)后抬高患肢(防止血液回流障礙)

15、★適當(dāng)補(bǔ)液,避免脫水增加血液粘稠度★功能鍛煉養(yǎng)成良好習(xí)慣(避免久坐,便秘,戒煙),物理預(yù)防,★間歇性充氣壓力抗栓泵機(jī)械方法★使用循序減壓彈力襪,使用不同預(yù)防方法對 三因素的作用,,應(yīng)用彈力襪預(yù)防靜脈曲張應(yīng)注意,★禁忌癥:皮炎,壞疽,近期有皮膚移植,動(dòng)脈硬化 或缺血萎縮性血管疾病,充血性心衰引起的 下肢高度水腫,肺水腫,下肢嚴(yán)重畸形 ★若已發(fā)生深靜脈血栓者壓力梯度應(yīng)選擇踝(30),

16、小腿(20)★避免大腿止血帶作用,確保股靜脈的血液流動(dòng)★確保襪子不會(huì)脫落,保證各個(gè)部位壓力模式,藥物預(yù)防,★藥物方法 抗凝藥:低分子肝素 溶栓藥:尿激酶 輔助祛聚治療:阿斯匹林★注意用藥后的反應(yīng):出血,DVT預(yù)防開始的時(shí)間及時(shí)限,★時(shí)間 骨科大手術(shù)12—24小時(shí)為DVT發(fā)生 的高峰對DVT的預(yù)防就盡早進(jìn)行★時(shí)限 骨科大手術(shù)一般不少于7—10 必要時(shí)廷至28—35天摘

17、要：目的：探討骨科手術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓形成（DVT）的相關(guān)因素及預(yù)防措施。方法：對47例DVT及9例肺血栓栓塞癥患者的臨床資料、預(yù)防措施與效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：126例骨科大手術(shù)后的DVT發(fā)生率為3713％。其中未采取預(yù)防措施的DVT發(fā)生率為66．67％，采取預(yù)防措施后DVT發(fā)生率為15．28％。結(jié)論：骨科大手術(shù)后易發(fā)生DVT,患者年齡越大、手術(shù)時(shí)間越長DVT發(fā)生率越高。采用基本預(yù)防與機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防相結(jié)合是降低骨科大手術(shù)后VTE