外科手術中的告知

1、外科手術中的告知,,一、概論,,外科手術的特征,手術的主體：醫(yī)師具有特定手術資格的醫(yī)師手術的對象：病人 創(chuàng)傷者、生理上有特殊需求的人手術的客體：需要通過手術解決的問題,手術的核心問題：風險,手術風險：是指可能發(fā)生的危險，“可能”?？赡苄缘拇笮『透怕室蚯闆r而異： 手術醫(yī)生 病人的具體情況 手術時的特殊條件,醫(yī)務人員的風險意識,術前：充分評估，制定相應

2、的防范風險的預案術中：謹慎操作，嚴格按照規(guī)程和要求來實施手術術后：嚴密觀察，重視病人術后的細節(jié)管理。依據(jù)：《臨床技術操作規(guī)范》、《臨床診療指南》,患者的風險意識,正確認識：手術可能存在的問題和術中、術后發(fā)生的問題積極配合：主動參與診療，配合好醫(yī)務人員的工作，把風險降低到最低。理性面對：風險是與疾病的發(fā)生、發(fā)展和科學技術水平的現(xiàn)狀密切相關的，不能怨天尤人。,二、手術風險評估,風險評估的影響因素,醫(yī)師對病人疾病和身體狀況的準確把握

3、醫(yī)師的醫(yī)療技術和同類手術的經驗水平醫(yī)療機構的整體醫(yī)療力量,風險評估要求,手術風險評估是一個綜合的系統(tǒng)工程，也是集體智慧的結晶。常常涉及本醫(yī)療機構其他臨床科室、輔助科室，尤其是本次治療基本可能涉及其他學科科室，特別是內科科室。有時甚至還要借助其他醫(yī)療機構的力量參加會診，共同分析、評估手術風險。,手術風險評估,會診記錄上級醫(yī)師查房記錄疑難病例討論、術前討論術前小結手術同意書,疑難、危重病例討論記錄,指征：入院5-7天不能確診

4、病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內感染經積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術或需再次手術治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。,疑難、危重病例討論記錄,定義：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師，主持、召集有關醫(yī)務人員，對確診困難或療效不確切病例進行討論的記錄。記錄內容：討

5、論日期、主持人、記錄人、參加人員姓名（手工簽名）、專業(yè)技術職務、討論意見、主持人總結,術前討論記錄,定義：指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。內容：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名,術前小結,定義：指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所做的總結。內容：簡要病情、術前診斷、手術

6、指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等等,手術風險分類,手術中的一般風險具體手術的風險具體病人的特殊風險,一般風險,一般并發(fā)癥：指開展所有手術都將面臨側風險，是外科手術普遍存在的問題，具有共性。包括：麻醉意外、術后感染、切口不愈合、損傷臨近器官、術中術后大出血，等等。一般性問題：病灶切除不完全、切除過多，疾病復發(fā)，難以切除病灶（須停止手術）,,具體手術的風險：手術所面臨的風險是手術共同風險的具體化（具體的手術涉及到具體

7、的解剖生理部位）具體病人的特殊風險：主要是病人的個人身體狀況、其他疾病、既往損傷和治療對本次手術的影響，因人而異，需要具體情況具體分析，手術同意書必須體現(xiàn)個體的特殊性——非常重要。,手術同意書,手術同意書是醫(yī)師將患者即將接受手術治療的方案、手術風險等問題做成的法律文件，向患者及其家屬告知，在對方充分知情的情況下作出選擇，同時也是獲得對方的授權實施手術的文字材料。,三、手術同意書,手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽

8、署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名（簽名）、經治醫(yī)師和術者（醫(yī)師）簽名等等。,— —《病歷書寫基本規(guī)范》第二十三條 2010年3月,相關法律,醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系

9、人同意并簽字。 1994年2月《醫(yī)療機構管理條例》 在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果。 2002年9月《醫(yī)療事故處理條例》,手術同意書的法律屬性,1、醫(yī)務人員履行告知義務2、患者自愿作出選擇3、授權實施手術（第一法律屬性）,,手術同意書

10、是一份具有特定告知內容的患者自愿授權醫(yī)師實施手術的法律文件，是醫(yī)師在患者身體上實施手術治療的根據(jù)。,手術同意書的 “效力”問題（法律）,一方面，從法定的醫(yī)療文件的角度來看，只要手術同意書是在醫(yī)患雙方平等自愿的基礎上簽署的，就應當認定其真實有效，是一份具有法律效力的文件。另一方面，如果其中含有明顯違反法律禁止性規(guī)定的內容，均不具有法律效力——手術風險的免責問題。,手術風險的“免責”概念,醫(yī)師充分告知：患者健康狀況、疾病嚴重程度、可能的治

11、療方案、醫(yī)師選擇手術治療的理論根據(jù)和現(xiàn)實意義、手術本身存在的風險和醫(yī)師已經準備的防范措施。 患方自愿作出選擇：自愿選擇某種手術方式，允許特定的醫(yī)務人員在其身體上實施有創(chuàng)的手術治療，愿意承擔手術本身所帶來的種種合理的風險。 醫(yī)師必須熟悉疾病診療指南，嚴格按照臨床技術操作規(guī)范進行手術。,,手術并發(fā)癥所涉及的免責問題，并非只要病人簽了手術同意書就當然免除醫(yī)師的責任。《中華人民共和國合同法》第53條規(guī)定：合同中的下

12、列免責條款無效：①造成對方當事人傷害的②因故意或者重大過失造成對方財產損失的。,手術醫(yī)師的義務,充分告知義務風險注意義務： 對危險結果的注意，充分預料可能出現(xiàn)的不良情況危險結果回避義務： 有具體應對不良情況出現(xiàn)的方案和措施，術中術后一旦發(fā)生，能夠及時采取措施，盡最大努力化解危險。,知情同意權,中華人民共和國侵權責任法第55條,醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢

13、查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 　　醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。,案 例,1999年6月21日，原告陳某某（女，1975年出生）至上海某醫(yī)科大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院就診，診斷結論為：左眼復發(fā)性結膜囊腫（術后復發(fā)），需手術摘除。原告于當月24日在被告醫(yī)院行左眼脂肪瘤摘除術。術后原告

14、感到左眼上瞼下垂，不能睜眼，遂又于同年10月19日再次至被告醫(yī)院就診，被收治入院，并施行左眼上瞼下垂矯正術。術后，原告左眼能微睜，但仍受限。隨后，原告再次至上海某醫(yī)院就診，被告知其左上瞼下垂系提上瞼肌損傷所致。,四、手術同意書的內容及制作,內 容,術前診斷手術名稱術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥手術風險患者簽名醫(yī)師簽字,術前告知及書面簽署要點,文件與交談并重通俗易懂告知手術風險 明確指出可能出現(xiàn)的結局