急性冠脈綜合征的概念及護(hù)理

1、急性冠脈綜合征的概念及護(hù)理,心病二科劉貝,1.定 義 2.臨床分型 3.發(fā)病機制 4.臨床表現(xiàn) 5.治療方法 6.護(hù)理措施,,急性冠脈綜合征(ACS)的定義,是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征,急性冠脈綜合征（ACS）的分類,ST段抬高的ACS：即ST段抬高急性心梗（STEAMI）非ST段抬

2、高的ACS：包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）和無ST段抬高心梗（NSTAMI）,ACS的發(fā)病機制,冠脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，斑塊突然破裂、表面破損或裂紋、斑塊下血腫促發(fā)血小板激活、黏附、釋放活性物質(zhì)→引起冠脈痙攣血小板大量聚集可產(chǎn)生白血栓→血管閉塞（多為不全性血管閉塞，可引起UAP和NSTAMI）,ACS的發(fā)病機制,激活凝血系統(tǒng)、纖維蛋白原形成纖維蛋白、纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞而產(chǎn)生紅血栓→血管閉塞（多引起血管完全閉塞而發(fā)生STEAMI）血栓

3、或痙攣可引起冠脈突然明顯狹窄或閉塞，出現(xiàn)一系列心肌缺血缺氧癥狀。,ACS的共同病理特征,冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導(dǎo)致病變遠(yuǎn)端血管完全性或非完全性閉塞，發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發(fā)生心肌梗塞死。,UAP的臨床表現(xiàn)和危險分層,主要臨床表現(xiàn)：心絞痛進(jìn)行性加重；新近發(fā)生心絞痛；休息或輕勞動時出現(xiàn)心絞痛；梗死后心絞痛（AMI24小時后）UAP分層低危組：初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作，發(fā)作時 ST↓﹤1mm

4、，時間﹤２０分鐘，肌鈣蛋白正常．,UAP的臨床表現(xiàn)和危險分層,中危組：Ａ、１個月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但２４小時內(nèi)無發(fā)作; Ｂ、梗死后心絞痛，發(fā)作時ＳＴ↓﹥１mm，時間﹤２０分鐘，肌鈣蛋白正?；蜉p度升高．,UAP的臨床表現(xiàn)和危險分層,高危組：Ａ、４８小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛；Ｂ、梗死后心絞痛，發(fā)作時ＳＴ↓﹥１mm，時間﹥２０分鐘，肌鈣蛋白輕度升高。心絞痛持續(xù)時間可２０分鐘；嚴(yán)重的可出現(xiàn)第３音、新的或加重的奔馬律，左心功能不全，心律失常

5、，低血壓，年齡﹥７５歲 。,ＮＳＴＡＭＩ的臨床表現(xiàn),ＮＳＴＡＭＩ與ＵＡＰ臨床表現(xiàn)相似，但更為嚴(yán)重，ＳＴ壓低或Ｔ波改變更為明顯，持續(xù)時間更長，可出現(xiàn)束支傳阻，心肌壞死標(biāo)記物及心酶升高明顯?？捎行墓δ懿蝗瑖?yán)重心律失常，低血壓甚至休克，高齡者預(yù)后較差。,ＮＳＴＡＭＩ的臨床表現(xiàn),ＮＳＴＡＭＩ高危患者包括：反復(fù)靜息性胸痛，肌鈣蛋白明顯升高，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，高齡，既往有心?；颍校茫杉埃茫粒拢鞘泛喜⑻悄虿≌?。,ＳＴＥＡＭＩ的臨床表現(xiàn),突發(fā)持續(xù)壓榨

6、樣胸痛；持續(xù)時間超過半小時；含服硝酸甘油不能緩解。心肌損傷標(biāo)記物升高。心電圖典型表現(xiàn)：超級期：Ｔ波高尖，ＳＴ段抬高；充分發(fā)展期：ＱＲＳ－Ｔ呈三相曲線，出現(xiàn)病理Ｑ波。,急性冠脈綜合征干預(yù)策略,ＳＴ段抬高的ＡＣＳ　　盡快，充分，持續(xù)開通梗死血管?！　⊥炀刃募?，挽救生命。開通血管的方法：　　溶栓藥物　　ＰＣＩ　　急診ＣＡＢＧ,ＡＣＳ的綜合治療,抗血栓治療：溶栓治療、抗凝治療、抗血小板治療抗缺血治療調(diào)脂治療介入治療二級預(yù)

7、防,ＡＣＳ的溶栓治療,用于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ早期（６－１２小時內(nèi)）。溶栓開始越早，獲益越明顯。（ＡＭＩ發(fā)病后２－６小時內(nèi)溶栓治療每提前１小時，死亡率降低１％）。,ＡＣＳ的溶栓治療,對于發(fā)病時間﹥１２小時以上的ＡＭＩ，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ＳＴ段抬高，仍可考慮溶栓。無溶栓禁忌癥年齡﹥７５歲的老年患者，若無法立即進(jìn)行機械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療。非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ不主張進(jìn)行溶栓治療。,ＡＣＳ的抗凝治療,普通肝素（先靜注５０００

8、Ｕ，繼以８００－１０００Ｕ／小時，４８－７２h）（也有用3-7天）低分子肝素：達(dá)肝素，法安明，依諾肝素（克賽），法拉西肝素（速避凝）等。,ＡＣＳ的抗凝治療,藥效較易控制，不需要監(jiān)測ＡＰＴＴ　　易用于院外患者　　療效可靠、使用方便。（可皮下及靜脈給藥）　　與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效?！∧壳耙殉蔀椋粒茫踊颊呖鼓氖走x藥物。,ＡＣＳ的抗血小板治療,抗血小板治療是ＡＣＳ治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物　　環(huán)氧

9、化酶抑制劑：阿司匹林　?。粒模惺荏w拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷,ＡＣＳ的抗血小板治療,血小板抑制劑：血小板ＧＰⅡb/Ⅲa受體拮抗劑 （如：替羅飛班、阿昔單抗、依替巴肽等）,ＡＣＳ的抗缺血治療,硝酸脂類β -阻斷劑：能使心肌梗死早期死亡率降低１０－１５％，已作為心絞痛的常規(guī)用藥。鈣拮抗劑：主要用于不能耐受硝酸脂和β-阻斷劑或療效不佳時。,ＡＣＳ的抗缺血治療,ＡＣＥＩ：作用機制包括擴張血管、抑制ＲＡＳ系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能，明顯降

10、低心梗死亡率和再梗率?！∈悄壳埃粒茫又委熀投夘A(yù)防的重要措施之一?！〗ㄗhＡＣＳ患者盡早使用，宜小劑量開始，長期應(yīng)用。,ＡＣＳ的血脂干預(yù),他汀類藥物：　　無論血清膽固醇高低均應(yīng)盡早強化降脂治療，首選他訂類?！　。粒茫討?yīng)用他汀類藥物主要是其非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，降低ＡＣＳ病死率和改善心肌缺血癥狀，而調(diào)脂作用屬于次要地位。,ＡＣＳ的介入治療,ＳＴＥＡＭＩ直接ＰＣＩ強適應(yīng)癥：１、ＳＴ抬高ＡＭＩ。２、懷疑新出現(xiàn)Ｌ

11、ＢＢＢ的ＡＭＩ。３、發(fā)?。承r內(nèi)。４、１２或１２小時以上缺血癥狀持續(xù)存在。,ＡＣＳ的介入治療,５、ＡＭＩ并心源性休克或嚴(yán)重心衰，一旦血流動力學(xué)穩(wěn)定盡早ＰＣＩ。　對于臨床上血流動力學(xué)不穩(wěn)定的ＡＣＳ患者和／或無條件進(jìn)行心導(dǎo)管檢查時應(yīng)使用輔助治療?！。桑粒拢锌蓵簳r緩解癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué)。,PCI術(shù)出血的預(yù)防,①PCI術(shù)前應(yīng)根據(jù)性別、年齡、腎小球濾過率、既往出血病史等具體評估每例患者的出血風(fēng)險②遵循指南合理應(yīng)用抗栓藥物③避免采用沒

12、有試驗依據(jù)的聯(lián)合抗栓治療④采用橈動脈入路;股動脈入路術(shù)后盡量使用血管縫合器。,ＡＣＳ的護(hù)理要點,１、休息，ＳＴＥＡＭＩ患者應(yīng)絕對臥床休息．２、即予心電監(jiān)護(hù)，做好除顫準(zhǔn)備．３、對擬診ＡＭＩ胸痛者應(yīng)遵醫(yī)囑即予嚼服阿司匹林１６２－３２５mg（有禁忌癥或已使用阿司匹林除外）４、迅速配合醫(yī)生完成各項檢查和危險分層：　?。保胺昼妰?nèi)完成臨床檢查，包括病史，簡單體檢， ＥＣＧ、心酶、肌鈣蛋白檢測等。,ＡＣＳ的護(hù)理要點,５、血氧飽和度﹤

13、９０％患者予吸氧．６、配合醫(yī)生盡早進(jìn)行血運重建－開通閉塞冠脈，恢復(fù)心肌灌注，最大程度減輕微血管損傷，保護(hù)瀕危的心肌細(xì)胞，縮小梗死范圍．（備皮、皮試、建立靜脈通道等）　如果心電圖提示為ＳＴＥＡＭＩ： 在３０分鐘內(nèi)溶栓，９０分鐘內(nèi)行ＰＣＩ．以上目標(biāo)時間不是“理想”時間，而是可以接受的最長時間， 越早獲益更大．,ＡＣＳ的護(hù)理要點,７、嚴(yán)密觀察病情變化（連續(xù)、動態(tài)）：如首份心電圖不具診斷性而患者仍有癥狀且臨床高度擬診ＡＭＩ，應(yīng)

14、連續(xù)監(jiān)測心電圖特別是ＳＴ段變化。注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。８、注意藥物的副作用和不良反應(yīng)９、心理護(hù)理10、飲食護(hù)理11、使用主動脈內(nèi)球囊反博與安裝臨時起博器時的觀察及護(hù)理。,ＡＣＳ的護(hù)理要點,12、PCI術(shù)后的觀察及護(hù)理13、健康教育１）用藥指導(dǎo)：抗血小板治療、ＡＣＥ的使用、β－受體阻滯劑、調(diào)脂治療、糖尿病治療等。,ＡＣＳ的護(hù)理要點,２）改變生活方式的指導(dǎo)：體育鍛煉、控制體重、戒煙、飲食、排便、性生活等。３）病情觀察與識別，應(yīng)

15、急處理等。,健 康 指 導(dǎo),冠心病患者護(hù)理小結(jié),1  一般護(hù)理  住院期間限制患者活動，有心衰者囑其半臥位，減輕心臟負(fù)荷；要告知患者進(jìn)食低脂、低鹽、清淡易消化食物，進(jìn)食不宜過飽，應(yīng)少食多餐，多吃富含維生素C的食物。要通過耐心地解釋使患者自覺按醫(yī)囑進(jìn)食。2  感染的護(hù)理  感染是重癥冠心病患者突發(fā)心功能不全的常見誘因之一，因此應(yīng)注意無菌操作，防止醫(yī)院感染，教育患者注意保暖，防止感冒或其他感染。,冠

16、心病患者護(hù)理小結(jié),3  病情觀察及護(hù)理  本病病情變化快，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者自覺癥狀，如有心慌、憋氣、咳嗽、氣促、心前區(qū)疼痛加重等要及時告訴護(hù)士或醫(yī)生。要注意觀察生命體征，及時了解化驗和特殊檢查結(jié)果。對病情危重或不穩(wěn)定、癥狀進(jìn)展迅速者，應(yīng)給予特別護(hù)理或送入監(jiān)護(hù)病房，以免發(fā)生意外時措手不及。 4  心絞痛的護(hù)理  心絞痛發(fā)作時按醫(yī)囑給予迅速止痛，呼吸困難者給予吸氧，排便困難,冠心病患者護(hù)理小結(jié)