急性心肌梗死的規(guī)范治療

1、急性心肌梗死的規(guī)范治療,齊振宇,一、ST段抬高或伴左束支傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗塞的住院治療,(一) 一般治療,1.監(jiān)測(cè) 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常，血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。2.休息 急性期臥床休息1-2天，對(duì)于有合并癥者則需延長(zhǎng)臥床時(shí)間。減少探視、防止不良刺激，解除焦慮。,3.止痛 （1）嗎啡：3mg靜注，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過(guò)15mg。嗎啡的副作用包括低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、嘔

2、吐和呼吸抑制。呼吸抑制發(fā)生時(shí)可行靜脈給予納洛酮0.2-0.4mg，如需要15分鐘后可重復(fù)，總量小于1.2mg。嗎啡導(dǎo)致低血壓，心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，可給予阿托品0.5-1.5mg靜脈注射，抬高下肢可糾正這些副作用。惡心、嘔吐可給胃復(fù)安。,（2）硝酸甘油0.3mg或消心痛5-10mg,舌下含服可每5分鐘一次，共三次。（3）可應(yīng)用β-受體阻帶劑；如美多心安等。4.鎮(zhèn)靜 煩躁不安者可給予安定10mg或咪唑安定3-5mg。5．吸氧 對(duì)有呼吸

3、困難和血氧飽和度降低者，最初幾日間隔或持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。,6.飲食與通便 急性心肌梗死的患者入院后4-12小時(shí)禁食或進(jìn)流食，逐漸過(guò)度到半流食，軟食，飲食要清淡易消化，少量多餐。 所有急性心梗患者均應(yīng)用緩瀉劑，以防便秘時(shí)用力導(dǎo)致心臟破裂及引起心律失常和心力衰竭。大便前最好使用大便潤(rùn)滑劑注入肛門內(nèi)，如開塞露等。,（二）藥物治療,1.硝酸酯類藥（1）為什么應(yīng)用此類藥？ 因?yàn)榇祟愃幘哂袛U(kuò)血管作用，擴(kuò)張靜脈強(qiáng)于擴(kuò)張動(dòng)脈

4、，從而降低心臟的前后負(fù)荷，擴(kuò)張冠脈作用，增加心肌供血，防止和解除冠狀動(dòng)脈痙攣。（2）怎么用藥？,① 硝酸甘油 靜脈滴注從低劑量開始，即10ug/分，可酌情逐增，每5-10分鐘增加5-10ug/分。直至癥狀控制，血壓正常者收縮壓降低10mmHg或高血壓者收縮壓降低30mmHg為有效治療劑量。靜滴過(guò)程中如果出現(xiàn)明顯心率增快或收縮壓≤90mmHg應(yīng)減慢滴注速度或停用。硝酸甘油滴注最高劑量<100ug/分為宜。過(guò)高劑量可增加

5、低血壓危險(xiǎn)，對(duì)急性心梗同樣不利。,一般通常靜滴24-48小時(shí)，開始24小時(shí)一般不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，后24小時(shí)若硝酸甘油療效減弱或消失可增加滴注量。靜注停用后可改口服消心痛。②二硝基異山梨醇酯（異舒吉、消心痛） 靜脈滴注劑量范圍為2-7mg/小時(shí)，開始劑量30ug/分。觀察30分鐘以上，如無(wú)不良反應(yīng)可逐漸加量。 靜脈用藥后可使用口服制劑消心痛等。,（3）注意什么？①副作用1）反應(yīng)性頭痛2）反射性心動(dòng)過(guò)速3）低血壓等②下

6、列情況禁用或慎用1）收縮壓100次/分）3）盡量避免用于可疑右心室梗死的患者,4）肥厚性心肌病5）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄6）近24小時(shí)服用治療勃起功能障礙的磷酸，二酯酶抑制劑，如西地那非等7）考慮到硝酸酯類治療獲益有限，如果它造成低血壓而限制了β-受體阻帶劑應(yīng)用，應(yīng)停用硝酸酯類藥。,2.抗血小板藥（1）阿司匹林①為什么應(yīng)用此藥？ 冠脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致急性心梗的主要原因。而在急性血栓形成中血小板活化起著十分重

7、要的作用。②怎么用藥？2008年中國(guó)專家共識(shí)（草案）,STEMI（ST段抬高心梗）患者無(wú)論是否接受纖溶治療，除非有禁忌證，最初時(shí)阿司匹林150-300mg嚼服，非腸溶制劑較腸溶制劑經(jīng)口腔粘膜吸收更快，隨后長(zhǎng)期治療，每天75-150mg。,服用阿司匹林后發(fā)生出血或有出血危險(xiǎn)因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林（75-100mg/d）。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長(zhǎng)期使用氯吡格雷75mg/d替代。如果因胃腸道出血應(yīng)用氯吡格雷

8、替代阿司匹林時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑。,③注意什么？1）副作用a．胃腸道不適和消化道出血，出血危險(xiǎn)與劑量相關(guān)b．過(guò)敏減少，主要表現(xiàn)哮喘、蕁麻疹。2）禁忌證a．活動(dòng)性出血或出血性疾病；b．重要臟器的出血：如胃腸道出血、泌尿生殖系統(tǒng)出血；c．活動(dòng)性消化性潰瘍；d．嚴(yán)重控制不良的高血壓；,e．嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或不能耐受（表現(xiàn)為哮喘及鼻息肉等）。（2）氯吡格雷①為什么應(yīng)用此藥？ 見(jiàn)阿司匹林。②怎么用藥？

9、 2008年中國(guó)專家共識(shí)（草案）STEMI患者無(wú)論是否采用纖溶藥物，應(yīng)該給予氯吡格雷75mg/d，應(yīng)該至少持續(xù)14天，并且建議長(zhǎng)期治療，如一年。,如患者年齡小于75歲給予負(fù)荷劑量300mg，75歲以上和出血高?；颊卟挥秘?fù)荷劑量。正在服用氯吡格雷患者，擬行擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者，建議手術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非急診。,③注意什么？1）副作用a．主要不良反應(yīng)為出血(嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率為1.4%)；b．過(guò)敏

10、反應(yīng)，表現(xiàn)為蕁麻疹，瘙癢；c．中性粒細(xì)胞減少和血栓性血小板減少性紫癜（發(fā)生率極低）；d．其它：胃腸道不適、皮疹、頭痛、眩暈、頭暈和感覺(jué)異常等。,2）禁忌證a．不能耐受；b．過(guò)敏（主要指哮喘）；c．活動(dòng)性出血；d．血友??；e．活動(dòng)性消化道潰瘍或其它嚴(yán)重胃腸道出血；f．未處理的嚴(yán)重高血壓。,（3）糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑(GpIIb/IIIa受體拮抗劑)不建議STEMI患者溶栓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用GpIIb/IIIa受體拮抗劑

11、。,3．抗凝治療凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，最終形成血栓關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。而抗凝藥物就是間接的或直接的抑制凝血酶的形成。,（1）普通肝素 一般選擇靜脈推注60u/kg（不超過(guò)4000u）,繼之以每小時(shí)12u/kg（最大量1000u/小時(shí)）維持靜滴，每4-6小時(shí)測(cè)一次APTT（部分凝血活酶時(shí)間）以便調(diào)整肝素劑量保持APTT延長(zhǎng)至對(duì)照的1.5-2.0倍。靜脈肝素一般使用時(shí)間為48-72小時(shí)，以后改為皮下注

12、射7500u，每12小時(shí)一次注射2-3天。,禁忌證①有出血傾向；②活動(dòng)性潰瘍；③腦出血病史；④血壓高于180/110mmHg；⑤嚴(yán)重的肝腎疾患；⑥極度虛弱的癌癥患者和老人。,（2）低分子肝素與普通肝素比較，低分子肝素用藥方便，無(wú)需監(jiān)測(cè)。最常用的是依諾肝素，30mg靜脈注射，隨后1mg/kg皮下注射，每日2次；年齡大于75歲或腎功不全的患者，依諾肝素減少劑量至0.75mg/kg每日2次。嚴(yán)重腎功能不全，肌酐清除率小于30m

13、l/min減量至1mg/kg，每日1次，或改用普通肝素，監(jiān)測(cè)APTT。,（3）Ⅹa抑制劑—磺達(dá)肝癸鈉 是人工合成的戊糖，為間接Ⅹa因子抑制劑。無(wú)嚴(yán)重腎功能不全的患者（血肌酐<265.2umol/L）初始劑量2.5mg靜脈注射，隨后2.5mg，每日一次皮下注射，共8日。OASIS—6研究顯示，磺達(dá)肝癸鈉與普通肝素比較，死亡和再梗死的危險(xiǎn)明顯減少，同時(shí)聯(lián)合溶栓治療的嚴(yán)重出血發(fā)生率明顯低于普通肝素。,（4）直接凝血酶抑制劑：

14、 對(duì)發(fā)生或懷疑肝素誘導(dǎo)的血小板減少患者，應(yīng)當(dāng)考慮直接凝血酶抑制劑替代肝素。 ① 比伐盧定（bivalirudin） ②阿加曲班（國(guó)內(nèi)有） 劑量：30-100ug/kg靜脈推注，然后每分鐘2-4ug/kg，滴注72小時(shí)，根據(jù)APTT調(diào)整劑量。,4. β-受體阻帶劑（1）ST段抬高心梗的急性期，對(duì)無(wú)明顯心力衰竭或低血壓的患者β-受體阻帶劑能限制梗死面積，減少致命的心律失常的發(fā)生，緩解胸痛和減少死亡率包括心源性猝死。,（2）急性

15、期尤其是存在心動(dòng)過(guò)速或高血壓患者，考慮給予靜脈β-受體阻帶劑，隨后長(zhǎng)期口服。給藥方法：美托洛爾5mg靜脈緩慢推注，至少3分鐘以上，根據(jù)患者的血壓，心率和癥狀，可重復(fù)3次，間隔5分鐘，以后口服。,（3）無(wú)論是否進(jìn)行血運(yùn)重建（溶栓治療或直接PCI）只要沒(méi)有禁忌癥，所有患者應(yīng)立即給予口服β-受體阻帶劑，并長(zhǎng)期口服。（4）如果患者在最初24小時(shí)內(nèi)沒(méi)有用藥，應(yīng)該立即給藥。如果患者在最初24小時(shí)內(nèi)存在禁忌證而未用藥，此后應(yīng)隨時(shí)評(píng)價(jià)用藥的可能性，

16、并盡早給予β-受體阻帶劑。,（5）再灌注治療后缺血性胸痛復(fù)發(fā)，應(yīng)該加強(qiáng)治療增加β-受體阻帶劑的劑量，最大限度地減少心肌耗氧和缺血。（6）急性期，因泵衰竭而存在低排狀態(tài)的患者不建議應(yīng)用β-受體阻帶劑。（7）患者合并心力衰竭，伴有明顯的肺水腫時(shí)，急性期用藥禁忌，但病情穩(wěn)定后出院前，應(yīng)該盡量開始給藥，從小劑量開始并注意逐漸增加劑量。,（8）合并心律失常1）反復(fù)發(fā)作室顫，有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速，電復(fù)律及抗心律失常藥物效果不佳時(shí)，有理由積極

17、嘗試β-受體阻帶劑，以減少心肌缺血和腎上腺能活性。2）伴持續(xù)性房顫，房撲或其他快速室上性心律失常而無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，如果沒(méi)有禁忌，可選擇β-受體阻帶劑控制心室率。3）伴有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，需控制快速心室率者，應(yīng)用靜脈β-受體阻帶劑。,（9）常用β-受體阻帶劑治療冠心病的劑量1）美托洛爾 12.5mg-25mg/次 每日2次2）卡維地洛 6.25mg-12.5mg/次 每日2次3）比索洛爾 5mg/次 一日一次

18、β-受體阻帶劑的應(yīng)用原則是從小劑量開始逐增量到最大的耐受劑量，最大劑量如下：比索洛爾 10mg 每日一次；卡維地洛 12.5mg-25mg/次 一日兩次美托洛爾 50-100mg/次 一日兩次,（10）急性心梗期間使用β-受體阻帶劑的相對(duì)禁忌證1）心率<60次/min；2）收縮壓<100mmHg；3）中、重度左心衰竭；4）外周低灌注征象；5）休克；,6）P—R間期>0.24s；7）二度或三度

19、房室傳導(dǎo)阻滯；8）活動(dòng)性哮喘；9）反應(yīng)性氣道疾病；10）可卡因促發(fā)的心肌梗死。,5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）（1）一致共認(rèn)ACEI顯著增加心肌梗死后的生存率。（2）對(duì)于出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死證據(jù)的患者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI藥物。（3）心肌梗死患者在起病36小時(shí)內(nèi)開始應(yīng)用ACEI類藥物，并長(zhǎng)期堅(jiān)持服用。（4）ACEI應(yīng)該從小劑量開始，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量，盡快達(dá)到靶劑量，,①卡

20、托普利：開始6.25mg，若血壓允許，應(yīng)盡快加量到50mg每天3次；；②依那普利：開始2.5mg/次 一日一次 加量到20mg/次每日2次；③賴諾普利：開始2.5mg/天 加量到10mg/天。為了達(dá)到充分治療的劑量，某些患者可能需要減量或停用硝酸酯類和利尿劑以避免低血壓。盡管不同ACEI對(duì)心臟的腎素—血管緊張素系統(tǒng)親和力有差異，但對(duì)心臟的保護(hù)作用似乎沒(méi)有差別。,（5）考慮到阿司匹林可能降低ACEI的效益（有些實(shí)驗(yàn)提示，并沒(méi)有確切

21、證據(jù)），合用ACEI時(shí)，阿司匹林選擇維持量（75-100mg）比較明智。因?yàn)榘⑺酒チ值男б媾c劑量關(guān)系不大。（6）對(duì)于并發(fā)左心功能不全或心力衰竭的心肌梗死患者，如不能耐受ACEI類藥物，應(yīng)長(zhǎng)期服用血管緊張素受體拮抗劑。,（7）ACEI禁忌證1）心梗急性期動(dòng)脈收縮壓265umol/L( >3mg/dl )3）有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；4）對(duì)ACEI過(guò)敏；5）妊娠，哺乳婦女等。,6.醛固酮拮抗劑 并發(fā)左心功能不全（EF<0

22、.40）的心肌梗死患者出現(xiàn)心力衰竭的臨床癥狀或伴有糖尿病時(shí)；血肌酐≤2.5mg/dl（男性）或≤2.0mg/dl（女性）；血鉀≤5mmol/L。首先選用螺內(nèi)酯，并應(yīng)堅(jiān)持服用。7.他汀類藥物 所有STEMI患者應(yīng)在出院前接受他汀治療，而且越早越好。,8.鈣離子拮抗劑（CCB）（1）目前為止，沒(méi)有臨床試驗(yàn)顯示CCB可改善STEMI患者的預(yù)后，對(duì)某些患者（心力衰竭，左室功能或房室阻滯）還可能有害。（2）對(duì)于復(fù)發(fā)缺血，若充分的藥物（β

23、-受體阻帶劑和硝酸酯類）無(wú)效或不能耐受，可考慮CCB輔助治療。β-受體阻帶劑禁忌的快速房顫患者可接受CCB治療。,（3）推薦用于AMI（急性心肌梗塞）的CCB只有維拉帕米和地爾硫卓，一般采用口服。如果AMI并發(fā)房顫伴快速心室速且無(wú)嚴(yán)重左心功能障礙的患者，可使用地爾硫卓緩慢靜脈注射10mg（5min內(nèi)）隨之5-15ug?kg?min，維持靜脈滴注，靜脈滴注過(guò)程中密切觀察血壓、心率變化，靜脈滴注時(shí)間不宜超過(guò)48小時(shí)。硝苯地平速釋片禁用于

24、AMI患者。第二代二氫吡啶類藥物(氨氯地平,非洛地辛)似乎比較安全，但它們?cè)贏M應(yīng)用的安全性尚未得到證實(shí)，盡管如此，它們應(yīng)經(jīng)常用于AMI患者，輔助ACEI和β-受體阻帶劑控制高血壓。,9.其它藥物 (1)葡萄糖-胰島素-鉀（極化液）極化液可能利于缺血心肌代謝，但是否將其作為常規(guī)治療有待于進(jìn)一步的大規(guī)模試驗(yàn)研究。,（2）鎂劑最近一項(xiàng)研究認(rèn)為鎂對(duì)AMI死亡率無(wú)益，甚至有害。不主張常規(guī)補(bǔ)鎂。以下臨床情況補(bǔ)充鎂可有效：1）AMI發(fā)生前

25、使用利尿劑，有低鎂、低鉀的患者；2）AMI早期出現(xiàn)與Q—T間期延長(zhǎng)有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的患者。,（3）洋地黃制劑1）AMI24小時(shí)之內(nèi)一般不使用洋地黃制劑；2）對(duì)于AMI合并左心衰竭的患者24小時(shí)后常規(guī)服用洋地黃制劑是否有益也一直在爭(zhēng)議；,3）目前一般認(rèn)為AMI恢復(fù)期在ACEI和利尿劑治療下仍有心力衰竭的患者，可使用地高辛。4）對(duì)AMI左心衰竭并發(fā)快速房顫的患者，使用洋地黃較為合適，可首選靜脈注射西地蘭 0.4mg，以后

26、根據(jù)情況追加0.2-0.4mg，然后口服地高辛維持。,（4）關(guān)于貧血患者的輸血治療盡管貧血可能加重心肌缺血，相關(guān)的輸血臨床試驗(yàn)卻沒(méi)有得到一致的結(jié)論，目前認(rèn)為紅細(xì)胞壓積>0.30的冠狀動(dòng)脈綜合癥患者不要輸血，紅細(xì)胞壓積<0.21的患者可能需要輸血。,（三）再灌注治療,1.溶栓治療 20世紀(jì)80年代以來(lái)的研究表明，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成，使冠狀動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致ST段高抬的急性心肌梗死原因。,而冠狀動(dòng)

27、脈急性閉塞至心肌透壁壞死有一時(shí)間窗，根據(jù)動(dòng)物試驗(yàn)研究，這一時(shí)間窗大約6小時(shí)。在該時(shí)間窗內(nèi)冠脈再通，可挽救瀕死缺血心肌。此后一系列大規(guī)模隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，AMI溶栓治療與安慰劑對(duì)比可明顯降低病死率。癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療降低病死率越明顯，但對(duì)6-12小時(shí)仍有胸痛的及S-T段抬高的患者進(jìn)行溶栓治療仍可獲益。溶栓收益的機(jī)制包括挽救心肌和對(duì)梗死后心肌重塑的有利作用。,（1）溶栓適應(yīng)癥 1）STEMI癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)，心電圖相鄰

28、兩胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mv或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv或新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；2）STEMI癥狀出現(xiàn)12-24小時(shí)內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀的及心電圖仍有ST段抬高 。,（2）再灌注策略的選擇 根據(jù)患者到達(dá)首診醫(yī)院采取最佳的再灌注方法，下列情況首選溶栓：① 不具備24小時(shí)急診PCI治療條件或不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)（不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI條件者），符合溶栓的適應(yīng)癥及無(wú)禁忌癥的STEMI患者。②具備24小時(shí)急

29、診PCI治療條件，患者就診早（病發(fā)≤3小時(shí)而且不能及時(shí)導(dǎo)管治療）。,③具備24小時(shí)急診PCI治療條件，但是就診球囊擴(kuò)張與就診溶栓時(shí)間相差超過(guò)60分鐘，就診球囊擴(kuò)張時(shí)間超過(guò)90分鐘。④對(duì)于再梗死的患者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行血管造影并根據(jù)情況進(jìn)行血運(yùn)重建治療，包括PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。如果不能立即（癥狀發(fā)作后60分鐘內(nèi)）進(jìn)行血管造影和PCI，則給予溶栓治療。,（3）注意事項(xiàng)和禁忌癥1）注意事項(xiàng)①溶栓前應(yīng)了解患者是否存在溶栓禁忌

30、癥。②STEMI患者如有發(fā)生致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)選擇PCI而非溶栓治療。③年齡>75歲的患者，建議首選PCI，如選擇溶栓治療，應(yīng)慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。,④合并心源性休克的STEMI患者應(yīng)急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如PCI或CABG。如無(wú)條件或上述治療明顯延遲，可考慮進(jìn)行溶栓治療。⑤右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓療效不確切，但如不能進(jìn)行PCI，仍可考慮溶栓治療。⑥心肺復(fù)蘇過(guò)程中進(jìn)行溶栓可能無(wú)效。,2）溶栓治

31、療的絕對(duì)禁忌證：①出血性卒中或原因不明的卒中；②6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；④近期（3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷；⑤近期（1個(gè)月）胃腸道出血；⑥主動(dòng)脈夾層；⑦出血性疾?。孩嚯y以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）,3）溶栓治療的相對(duì)禁忌證：①6個(gè)月內(nèi)的暫短性腦缺血發(fā)作（TIA）；②口服抗凝藥物；③血壓控制不良（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）；④感染性心內(nèi)膜炎；⑤活動(dòng)性肝腎

32、疾??；⑥心肺復(fù)蘇無(wú)效。,（4）常用溶栓藥物的劑量和用法 患者明確診斷后應(yīng)該盡早用藥，理想的就診至靜脈用藥時(shí)間是30分鐘內(nèi)，但是很難達(dá)到，應(yīng)該越早越好，同時(shí)規(guī)范用藥方法和劑量是獲得最佳效果的保證。,1）阿替普酶 （rt-PA）①90分鐘加速給藥法 首先靜脈推注15mg，隨后30分鐘持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余的35mg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注，最大劑量100mg。②3小時(shí)給藥法首先靜脈推注10mg，隨后1小時(shí)持續(xù)靜脈滴注50

33、mg，剩余劑量按10mg/30min靜脈滴注，至3小時(shí)末滴完，最大劑量100mg。,③50mg90分鐘給藥法 首先靜脈推注8mg隨后42mg靜脈滴注，90分鐘滴完。在應(yīng)用rt-PA前給予沖擊量60u/kg（最大量4000u），溶栓后給予每小時(shí)12u/kg（最大量1000u/h），將APTT調(diào)整至50-70秒，持續(xù)48小時(shí)?？裳娱L(zhǎng)至住院期間，最長(zhǎng)8日，但延長(zhǎng)應(yīng)用普通肝素會(huì)增加肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)。,2）尿激酶 150

34、萬(wàn)u（2.2萬(wàn)U/kg）溶于100ml注射用水（生理鹽水、5%葡萄糖）30~60分鐘內(nèi)靜脈滴注溶栓結(jié)束后12小時(shí)皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素3~5天,（5）療效評(píng)價(jià)1）臨床主要的間接判定指標(biāo)包括：①治療后60~90分鐘抬高的ST段至少降低50%②心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶峰值提前到發(fā)病12～18小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12小時(shí)內(nèi)。,③患者溶栓治療后2小時(shí)內(nèi)胸痛明顯緩解，但是癥狀不典型的患者很

35、難判斷④溶栓后2～３小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律，房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇房傳導(dǎo)阻滯伴有或不伴有低血壓。2）冠脈動(dòng)脈造影TIMI 2或3級(jí)血流時(shí)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床中并非常規(guī)用于評(píng)價(jià)是否溶栓成功，而臨床判斷溶栓治療失敗，應(yīng)首選進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。,（6）出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的危險(xiǎn)主要是出血，尤其是腦出血，致死率很高。降低出血并發(fā)

36、癥的關(guān)鍵是除外有嚴(yán)重出血危險(xiǎn)的患者。一旦患者在開始治療后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)變化應(yīng)懷疑ICH（腦出血），并應(yīng)：1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治療2）立即進(jìn)行影像學(xué)檢查排除ICH,3）請(qǐng)神經(jīng)科和（或）神經(jīng)外科和血液學(xué)專家會(huì)診；根據(jù)臨床情況，ICH患者應(yīng)當(dāng)輸注凍干血漿、魚精蛋白、血小板或冷沉淀物，一旦明確腦實(shí)質(zhì)出血或腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下出血或硬膜下血腫或硬膜外血腫，給予10單位冷凝蛋白質(zhì)，新鮮冰凍血漿可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加

37、血容量。,使用普通肝素的患者，用藥4h內(nèi)可給予魚精蛋白（1mg魚精蛋白對(duì)抗100U普通肝素）；如果出血時(shí)間異常，可輸入6～8U的血小板。同時(shí)控制血壓和血糖；使用甘露醇、氣管內(nèi)插管和高通氣降低顱內(nèi)壓力；考慮外科抽吸血腫治療。,2.介入治療（1）直接PCISTEMI患者直接PCI推薦指征1)所有STEMI發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，就診球囊擴(kuò)張（D-t0-B）時(shí)間90分鐘以內(nèi)，能由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和團(tuán)隊(duì)操作者（I，A）。2）溶栓禁忌證患者（

38、I，C）3）發(fā)病大于3小時(shí)的患者更趨首選PCI（I，C）4）心原性休克年齡小于75歲，MI發(fā)病小于36小時(shí)，休克小于18小時(shí)，權(quán)衡利弊后可考慮PCI（II，a）,5）發(fā)病12-24小時(shí)，仍有缺血證據(jù)或有心功能障礙或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常（II，a）.6) 常規(guī)支架植入（I，A）7）患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，不推薦直接PCI干預(yù)非梗死相關(guān)動(dòng)脈（III，C）8）發(fā)病大于12小時(shí)無(wú)癥狀，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者不推薦直接PCI（

39、III，C）,（2）轉(zhuǎn)運(yùn)PCISTEMI患者轉(zhuǎn)運(yùn)PCI推薦指征：就診醫(yī)院無(wú)行直接PCI條件，尤其具有溶栓禁忌證或雖無(wú)溶栓禁忌證卻已發(fā)病大于3小時(shí)，小于12小時(shí)患者（I類推薦，證據(jù)水平B）,（3）補(bǔ)救PCI 補(bǔ)救PCI是指溶栓失敗后梗死相關(guān)血管（IRA）仍處于閉塞狀態(tài)，而針對(duì)IRA所行的PCI。 ST段抬高心梗補(bǔ)救PCI的推薦指征：1）溶栓45-60分鐘后仍有持續(xù)心肌缺血癥狀或表現(xiàn)（I，B）。2）合并心源性休克，年齡小

40、于75歲，發(fā)病小于36小時(shí)，休克于18小時(shí)（I，B）,3）發(fā)病小12小時(shí)合并心力衰竭或肺水腫（I，B）4）年齡大于75歲心源性休克，發(fā)病小于36小時(shí)，休克小于18小時(shí)，權(quán)衡利弊可考慮補(bǔ)救PCI（II a，B）5）血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定（II a，C）,（4） 易化PCI易化PCI是指發(fā)病12小時(shí)內(nèi)擬行PCI患者于PCI前使用血栓溶解藥物，以期縮短開通IRA時(shí)間使藥物治療和PCI更有機(jī)結(jié)合，但目前臨床試驗(yàn)尚未證實(shí)，因此目前已完全否定

41、應(yīng)用全量溶栓劑后行易化PCI的策略（. III類推薦，證據(jù)水平B）。雖然對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)很低的年輕人，高危STEMI患者90分鐘內(nèi)不能立即PCI時(shí)考慮應(yīng)用，這也是可考慮的下策（II b，C）,（5）早期溶栓成功或未溶栓患者擇期（大于24小時(shí)）PCI指征： 這類患者差別較大，有的IRA已開通，有的IRA仍處于閉塞狀態(tài)，在后期進(jìn)一步的干預(yù)方案上也有較大的差別，因此，這類患者要有詳細(xì)的臨床評(píng)估，現(xiàn)已有初步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。1）病變適宜PCI具有再

42、發(fā)MI的表現(xiàn)（I，C）2）病變適宜PCI且具有自發(fā)或誘發(fā)缺血表現(xiàn)（I，B）,3）病變適宜PCI且具有心源性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（I，B）4）LVEF≤40%，心力衰竭，嚴(yán)重室性心律失常，常見(jiàn)行PCI（II a，C）5）對(duì)于無(wú)自發(fā)或誘發(fā)缺血的IRA的嚴(yán)重狹窄于發(fā)病24小時(shí)后行PCI（II a，C）6）IRA完全閉塞，無(wú)癥狀的1-2支血管病變，無(wú)嚴(yán)重缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定，不推薦發(fā)病24小時(shí)后常規(guī)行PCI。,對(duì)于STEMI

43、后期患者的處理，主要根據(jù)IRA 是否開通和臨床上是否有自發(fā)缺血、誘發(fā)缺血、再發(fā)MI，休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等表現(xiàn)，血管開通和有相應(yīng)臨床表現(xiàn)者處理應(yīng)積極，如果血管未開通和無(wú)相應(yīng)臨床表現(xiàn)處理應(yīng)處于保守，尤其是無(wú)癥狀I(lǐng)RA 完全閉塞的MI患者開通IRA的獲益有限。,（四）并發(fā)癥及處理,1.急性左心力衰竭的處理（1）體位 端坐位，同時(shí)雙腿下垂。（2）立即糾正缺氧，根據(jù)病情可選擇以下方式： 1）鼻導(dǎo)管吸氧； 2）開放面罩吸氧；,

44、3）無(wú)創(chuàng)通氣治療：是近年來(lái)新進(jìn)展，包括持續(xù)正壓通氣和雙平面正壓通氣；4）氣管插管機(jī)械通氣治療；（3）嗎啡 靜脈注射嗎啡3mg/次，并視患者改善情況可重復(fù)使用。（4）快速利尿劑應(yīng)用 一般選擇速尿（呋塞咪）40-80mg/次，靜注，必要時(shí)可重復(fù)使用。（5）血管擴(kuò)張劑的使用,1）硝普鈉從小劑量起始靜脈滴注0.3ug/kg?min，逐漸上調(diào)可達(dá)5ug/kg?min，甚至更高。2）硝酸甘油 起始劑量為0.4ug/kg?m

45、in，靜脈滴注，逐漸上調(diào)可達(dá)4ug/kg?min，緊急情況下，亦可先舌下含服0.4-0.5mg/次含服。必要時(shí)硝普鈉和硝酸甘油同時(shí)應(yīng)用。,（6）洋地黃制劑 洋地黃制劑在AMI 發(fā)病24小時(shí)內(nèi)使用有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，故不主張使用。在心衰合并快速房顫時(shí)可用西地蘭靜脈注射。,（7）多巴胺和多巴酚丁胺1）多巴胺 從1-2ug/kg?min開始，逐上調(diào)劑量，一般來(lái)說(shuō)，1-5ug/kg?min為小劑量，5-10ug/kg?min為

46、中劑量，≥10ug/kg?min為大劑量。2）多巴酚丁胺 起始劑量2-3ug/kg?min，可酌情調(diào)整劑量。,（8）其它治療1）持續(xù)血液凈化治療2）機(jī)械輔助治療①主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）②體外膜氧合器；③左心輔助裝置。,2.低血壓 心源性休克（1）低血壓 低血壓（小于90/60mmHg）是AMI早期較常見(jiàn)的合并癥，常見(jiàn)的原因有迷走神經(jīng)反射、低血容量、擴(kuò)血管藥物、疼痛等。其處理宜針對(duì)上述病因。,1）升壓藥 首選

47、多巴胺3-5ug/kg?min靜脈滴注，緊急情況下（如血壓50-60/0mmHg）可先推注2.5-5mg（必要時(shí)可反復(fù)應(yīng)用）再靜脈維持輸注。2）阿托品 主要適用于伴心動(dòng)過(guò)緩和惡心嘔吐的迷走神經(jīng)反射的患者。以0.5-1mg靜脈推注，5-10分鐘可重復(fù)一次，總量不超過(guò)2mg。,3）擴(kuò)容適用于下、后壁伴右室MI，血壓難以維持而無(wú)明顯心衰的患者?？稍谏龎核幘S持血壓90/60mmHg以上的基礎(chǔ)上行擴(kuò)容治療。先給予生理鹽水100ml靜脈推注

48、（10分鐘）以后每5分鐘靜脈推注50ml，共300-500ml，再改靜脈內(nèi)快速輸注（2-3ml/min）直至血壓能相對(duì)平穩(wěn)維持時(shí)為止。同時(shí)應(yīng)密切觀察心率、血壓、呼吸和肺部啰音的變化情況。若有心衰征象立即停止擴(kuò)容并給予利尿劑和血管擴(kuò)張劑。,4）如果患者仍有疼痛或緊張要給止痛和鎮(zhèn)靜劑。5）如果因心律失常引起的低血壓要積極處理心律失常。,（2）心源性休克心源性休克是AMI后泵衰竭最嚴(yán)重的類型。80%是由于大面積心肌梗死所致。其余是由于機(jī)械

49、并發(fā)如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等。心源性休克除表現(xiàn)低血壓（收縮壓小于80mmHg）外還有低組織灌注的表現(xiàn)，如皮膚濕冷，四肢冰涼，心率增快，呼吸快，少尿神志模糊等。其措施如下：,1）升壓藥 恢復(fù)血壓≥90/60mmHg是維持心、腦、腎等重要臟器灌注并維持生命的前提。首選多巴胺5-10ug/kg?min，甚至10-20ug/kg?min或更大靜脈維持輸注，以確保血壓達(dá)到或接近90/60mmHg。必要時(shí)加用阿拉明或去甲腎上腺素。在嚴(yán)重

50、低血壓的緊急情況下，可先靜脈彈丸式推注多巴胺2.5-5mg，間隔3-5分鐘可重復(fù)應(yīng)用，使血壓恢復(fù)至90/60mmHg以上，再給予靜脈維持輸注。,2）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑 經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）增高，心排血量低和周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí)，硝普鈉15ug/min開始靜脈滴注，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15-18mmug；硝酸甘油10-20ug/min開始靜脈滴注，每5-10分鐘增加5-10ug/min

51、，直至左室充盈壓下降。應(yīng)用擴(kuò)血管劑可擴(kuò)張動(dòng)脈（阻力血管）而增加心輸出量和組織灌注，同時(shí)可降低PCWP而減輕肺淤血或肺水腫，從而改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，是使用大劑量升壓藥時(shí)的必用藥物。尤其與多巴胺或腎上腺素合用效果更好。血壓不下降甚至?xí)栽龈摺?3）主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）經(jīng)腹動(dòng)脈插入氣囊導(dǎo)管至降主動(dòng)脈，通過(guò)舒張期和收縮期氣囊充氣與放氣，增加心肌灌注并降低心室射血阻力。主要用于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以及為外科手術(shù)或冠脈造影、介入治療做準(zhǔn)備

52、的心源性休克患者。4）再灌注治療包括溶栓、急診PCI或CABG。特別是前兩者及其聯(lián)合應(yīng)有使梗死相關(guān)冠脈早期再通和有效再灌注，可使住院病死率降至35%-50%，是目前治療AMI伴心源性休克的首選方法。,3.右室梗死 急性下壁心肌梗死中，近一半存在右室梗死，但有明確血流動(dòng)力學(xué)改變的僅占10-15%，下壁伴右室梗死者死亡率大大增加。右胸導(dǎo)聯(lián)(尤為V4R)ST段抬高≥0.1mv是右室梗死最特異的改變。下壁梗死時(shí)出現(xiàn)低血壓，無(wú)肺部啰音，伴

53、頸靜脈充盈是右室梗死的典型三聯(lián)征。但臨床上常因血容量減低而缺乏頸靜脈充盈體征，主要表現(xiàn)為低血壓。,右室梗死的處理：維持右心室前負(fù)荷為其主要處理原則。下壁心肌梗死合并低血壓時(shí)應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑需積極擴(kuò)容治療，若補(bǔ)液，1-2升血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥物多巴胺。在合并高度房室傳導(dǎo)阻滯，對(duì)阿托品無(wú)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)予臨時(shí)起搏器治療,4.并發(fā)心律失常的處理（1）AMI并發(fā)室上性快速心律失常的治療1）竇性心動(dòng)過(guò)速治療①針對(duì)引起竇性心

54、動(dòng)過(guò)速的原因治療：如心衰、低氧血癥、疼痛焦慮、發(fā)熱、低血容量和某些藥物等。②若無(wú)心衰可使用β-B口服即可，若嚴(yán)重缺血可靜脈使用。,2）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療①若伴有低血壓、心肌缺血或心衰則應(yīng)立即行同步直流電復(fù)律；②若無(wú)心衰且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可給異搏定(5-10mg)或美多心安（5-10mg）或地爾硫草（15-20mg）緩慢靜脈注射，也可選擇胺碘酮靜脈注射。,3）心房撲動(dòng)和心房纖顫治療①血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如出現(xiàn)血壓降低，腦

55、供血不足，心絞痛或心力衰竭者需迅速作同步電復(fù)律。②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要治療。,a.無(wú)心功能不全、支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯者，可靜脈使用β-B，如美多心安2.5-5mg在5分鐘內(nèi)靜脈注入,必要時(shí)可重復(fù),15分鐘內(nèi)總量不超過(guò)15mg。同時(shí)監(jiān)測(cè)心率血壓及心電圖，如收縮壓小于100mmug或心率小于60次/分終止治療。b.如治療無(wú)禁忌且無(wú)心衰，可靜脈使用維拉帕米或硫氫草酮，靜脈注射時(shí)必須同時(shí)觀察血壓及心電。c.也可使用

56、洋地黃制劑，如西地蘭注入，尤其伴有心衰的患者首先考慮使用。,③胺碘酮對(duì)房顫治療有三重作用，即中止房顫，，減慢心室率及復(fù)律后維持竇性心律均有價(jià)值。,（2）AMI并發(fā)室性快速心律正常治療1）室性早博 一般室早不需處理，但對(duì)頻發(fā)室早、成對(duì)室性早搏、非持續(xù)性室速可嚴(yán)密觀察或應(yīng)用胺碘酮或利多卡因靜脈注射。,2）室性加速性自主心律 一般心跳在60-120次/分，常稱為非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，通常是良性的，一般不需處理，除非在個(gè)別

57、情況，如血流動(dòng)力學(xué)惡化或反復(fù)發(fā)作心絞痛與加速室性心動(dòng)過(guò)速有關(guān)時(shí)，這種心律失常需要糾正，可用阿托品或心房起搏提高竇性心率。如果有發(fā)生更嚴(yán)重的室性心動(dòng)過(guò)速的可能性時(shí)，可應(yīng)用利多卡因消除異位起搏點(diǎn)。,3）持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速①對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的單形性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速首選電復(fù)。②對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速首選胺碘酮次選利多卡因。4）尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的治療①首先停用所有可能誘發(fā)尖端 轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的藥物和糾正電解質(zhì)

58、異常。②靜脈應(yīng)用硫酸鎂和補(bǔ)充氯化鉀，使血清鉀水平在4.5mmol/L，血清鎂在2mmol/L以上。,③臨時(shí)心臟起搏。④對(duì)于反復(fù)發(fā)作的長(zhǎng)間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，且非先天性長(zhǎng)Q-T間期綜合征患者，異丙腎上腺素作為急性臨時(shí)處理，但可能使部分室速惡化為室顫。⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的即行電復(fù)律。,5）多形性室性心動(dòng)過(guò)速（Q-T間期正常）①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性多形性室速即行電復(fù)律。②對(duì)于反復(fù)發(fā)作的多形性室速可靜脈應(yīng)用β-B。③

59、對(duì)于不伴先天性或獲得性長(zhǎng)Q-T間期綜合征多形性室速的患者，靜脈應(yīng)用胺碘酮和利多卡因。,6）無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速（室速風(fēng)暴） 不論是單形性還是多形性室速反復(fù)發(fā)作應(yīng)用β-B和/或胺碘酮靜脈注射。,（3）AMI并發(fā)緩慢性心律失常治療1）竇性心動(dòng)過(guò)緩 可給阿托品0.5-1mg靜脈推注，間隔5-10分鐘可重復(fù)使用，至總量2mg為止。若無(wú)效也可臨時(shí)起搏器起搏。,2）房室傳導(dǎo)阻滯 一度和二度I型AVB極少發(fā)展為三度AVB，只需觀察

60、，不必處理，并注意藥物的影響（如β-受體阻滯劑，洋地黃或鈣拮抗劑過(guò)量）。二度II型和三度AVB者則應(yīng)立即安裝臨時(shí)起搏器。,3）束支傳導(dǎo)阻滯 ①AMI新出現(xiàn)的雙束支傳導(dǎo)阻滯如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）+左前半（LAB）或左后半（LPB）分支阻滯及伴P-R間期延長(zhǎng)（三束支阻滯）或CRBBB與完全性左束支阻滯（CLBBB）交替均應(yīng)立即行臨時(shí)起搏；②新出現(xiàn)的單束支阻滯即使伴有P-R間期延長(zhǎng)或事先存在的雙束支阻滯伴P-R間期正常者，則

61、可先密切觀察，待出現(xiàn)高度的AVB時(shí)再行臨時(shí)起搏。,（五）出院后的處理,1.早期出院 研究表明，接受再灌注治療沒(méi)有并發(fā)癥（心絞痛或心肌缺血證據(jù)、心力衰竭、心律失常事件后72小時(shí)）的STEMI患者早期（5天內(nèi)）出院是安全的。國(guó)外資料顯示，AMI的住院時(shí)間由1986-1988年的11.7天降至1997-1999年的5.9天。,2.晚期危險(xiǎn)分層 晚期危險(xiǎn)分層可以在出院前或出院后某時(shí)進(jìn)行。主要是測(cè)定LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）和負(fù)荷試驗(yàn)

62、(探測(cè)可能的殘余缺血)。（1）左心室功能評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)靜息左室功能是AMI患者危險(xiǎn)分層的重要部分。左心室收縮功能不全患者6個(gè)月和1年的死亡率明顯增加，其中LVEF≤0.30的STEMI患者約占8-10%，死亡率增加最顯著。出院前需要常規(guī)測(cè)定LVEF。,（2）負(fù)荷試驗(yàn) 負(fù)荷試驗(yàn)（通常為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷）通常用于探測(cè)STEMI后的殘余缺血，還可評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力或檢查心律失常。低水平的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于下列患者可能是安全的：①已接受院內(nèi)心臟康復(fù)

63、治療；②沒(méi)有癥狀性心力衰竭或復(fù)發(fā)心肌缺血；③ ECG在運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)前已經(jīng)穩(wěn)定48-72小時(shí)。若有不穩(wěn)定梗死后心絞痛，失代償心力衰竭或致命性心律失常則不能進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)。,（3）藥物治療和血管重建的選擇 負(fù)荷試驗(yàn)和超聲心動(dòng)的資料可用于患者的危險(xiǎn)分層，即高危：年死亡率>3%1）嚴(yán)重靜息左室功能障礙（LVEF<35%）2）Duke平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)分（評(píng)分≤-11）3）嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)左室功能障礙（運(yùn)動(dòng)LVEF<35%）4）

64、負(fù)荷試驗(yàn)誘導(dǎo)大面積灌注缺損（尤其是前壁）,5）負(fù)荷試驗(yàn)誘導(dǎo)多發(fā)中等面積灌注缺損6）大面積固定灌注缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈-201）7）負(fù)荷試驗(yàn)誘導(dǎo)中等面積灌注缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈-201）8）在低劑量多巴酚丁胺（≤10ug???kg?min）或較低心率（≤120次/min）時(shí)超聲心動(dòng)出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常（涉及>2個(gè)節(jié)段）9）負(fù)荷超聲心動(dòng)顯示廣泛心肌缺血證據(jù),中危：年死亡率1-3%1）輕度/中度靜息左室功能障礙

65、（LVEF35%-49%）2）Duke平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)分（-11<評(píng)分<5）3）負(fù)荷試驗(yàn)誘導(dǎo)中等面積灌注缺損不伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈-201）4）在高劑量多巴酚丁胺時(shí)超聲心動(dòng)僅出現(xiàn)≤2個(gè)節(jié)段的室壁運(yùn)動(dòng)異常（局限的負(fù)荷超聲心動(dòng)缺血表現(xiàn)）,低危：年死亡率<1%1）Duke活動(dòng)平板試驗(yàn)評(píng)分（評(píng)分≥5）2）在靜息或符合狀態(tài)下正?；蛐∶娣e心肌灌注缺損3）正常負(fù)荷超聲心動(dòng)室壁運(yùn)動(dòng)或局限的靜息室壁運(yùn)動(dòng)異常在負(fù)荷狀態(tài)下無(wú)

66、變化。,根據(jù)上述高、中、低危的危險(xiǎn)分層，可以做如下選擇：①低?；颊呖山邮芩幬镏委?；②中危、高?；颊邞?yīng)考慮血管重建治療（PCI或CABG）；,3.恢復(fù)日?；顒?dòng)（1）大多數(shù)沒(méi)有并發(fā)癥的AMI患者，若沒(méi)有癥狀，可在2周內(nèi)恢復(fù)以前的非體力活動(dòng)。但相關(guān)資料很少。（2）鼓勵(lì)患者進(jìn)行日常體力活動(dòng)，比如走路。,（3）恢復(fù)性活動(dòng)取決于多方面因素，包括是否接受血管重建、負(fù)荷試驗(yàn)是否顯示殘余心肌缺血。特別警告24小時(shí)內(nèi)服用過(guò)硝酸酯類的患者禁用磷酸二酯

67、-5抑制劑，如西地那非等。（4）穩(wěn)定的患者可在2周內(nèi)乘飛機(jī)（需要人陪伴和急救藥品）。（5）有并發(fā)癥的AMI患者，恢復(fù)日常活動(dòng)應(yīng)推遲2-3周。,4.長(zhǎng)期治療和二級(jí)預(yù)防 急性STEMI幸存者應(yīng)該采取一切有效措施減少將來(lái)發(fā)生缺血事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，改善和維持心功能。（1）長(zhǎng)期藥物治療 所有急型STEMI患者若無(wú)禁忌證應(yīng)無(wú)限期服用以下能降低再發(fā)心血管事件危險(xiǎn)的藥物。,1）抗血小板藥物①阿司匹林 通常使用75-150mg/日

68、。若有禁忌，可用氯吡格雷（75mg/日）代替。②氯吡格雷 通常使用75mg/日應(yīng)該至少持續(xù)14天，并且建議長(zhǎng)期治療，如一年。③β-B（β-受體阻滯劑） 應(yīng)無(wú)限期用于所有無(wú)禁忌證的STEMI患者。,④ACEI/ARB（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑） 通常首選ACEI，若不能耐受可用ARB代替。不推薦MI后早期聯(lián)用ACEI和ARB。對(duì)于合并心力衰竭、LVEF<0.40，糖尿病或高血壓的高危STEMI