超聲心動(dòng)圖規(guī)范化

1、超聲心動(dòng)圖規(guī)范化測(cè)量Basic Course,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 鄭哲嵐,,超聲心動(dòng)圖已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)院，成為目前心臟結(jié)構(gòu)和功能評(píng)價(jià)的首選方法，但是由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大家按照自己的理解進(jìn)行測(cè)量與診斷，某些參數(shù)測(cè)定的方法各異，造成診斷報(bào)告缺乏可比性，所以有必要對(duì)超聲心動(dòng)圖測(cè)量進(jìn)行規(guī)范化改造，使之適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)療的需要。,,目前我國(guó)北京地區(qū)在超聲心動(dòng)圖規(guī)范化改造進(jìn)程走在前列，他們出版了“超聲心動(dòng)圖規(guī)范化檢測(cè)新功能與正常值”，

2、由北京地區(qū)22家醫(yī)院對(duì)近3000例正常人進(jìn)行檢測(cè)規(guī)范，建立了正常值的標(biāo)準(zhǔn)參考值。,M型超聲心動(dòng)圖測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化,在標(biāo)準(zhǔn)的左室長(zhǎng)軸切面上，確保取樣線和所測(cè)結(jié)構(gòu)垂直，一旦偏斜將導(dǎo)致測(cè)量值增大，高估實(shí)際情況。1.常規(guī)測(cè)量一般包括主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑（AO）、左房前后徑（LA）；二尖瓣前葉振幅（DE），EF斜率（EFV ）,,右室前壁厚度（RVAW），舒張期右室內(nèi)徑（RVd），舒張期室間隔厚度（IVSd），左室舒張末內(nèi)徑（LVDd），舒張期左室后壁

3、厚度（LVPWd）收縮期右室內(nèi)徑（RVs），收縮期室間隔厚度（IVSs），左室收縮末內(nèi)徑（LVDs），收縮期左室后壁厚度（LVPWs）心率（HR）。,,2.時(shí)相：收縮末期以同步心電圖R波頂點(diǎn)為標(biāo)志，舒張末期以T波結(jié)束為標(biāo)志。（鑒于某些因條件限制未接心電圖，在沒(méi)有后壁心肌梗死的情況下，可以參考后壁運(yùn)動(dòng)，后壁向下 最低點(diǎn)可以視為舒張末期，后壁向前最高點(diǎn)可以認(rèn)為收縮末期，僅屬于過(guò)渡方法）。,,3.內(nèi)徑：上一結(jié)構(gòu)下緣測(cè)量到下一結(jié)構(gòu)上緣。

4、4.振幅：上一結(jié)構(gòu)上緣測(cè)量到下一結(jié)構(gòu)上緣。5.厚度：上一結(jié)構(gòu)上緣測(cè)量到下一結(jié)構(gòu)下緣。,二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化,胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面清晰顯示主動(dòng)脈，右冠搬和無(wú)冠瓣，閉合點(diǎn)位于中間；清晰顯示右室，室間隔，左室后壁，左室，左室流出道，二尖瓣前葉和后葉，左心房。左室到心尖方向足夠長(zhǎng)。主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑：收縮期測(cè)量主動(dòng)脈瓣葉與主動(dòng)脈壁附著點(diǎn)下緣到上緣的距離。,,主動(dòng)脈竇內(nèi)徑：收縮期主動(dòng)脈竇頂點(diǎn)下緣到上緣的距離。升主動(dòng)脈直徑：收縮期測(cè)量主動(dòng)脈竇

5、終止點(diǎn)上方2cm處下緣到上緣的垂直距離。,,2cm,1,2,3,,左房前后徑：收縮期測(cè)量主動(dòng)脈后壁左房面下緣到左房后壁上緣的距離。右室前后徑：舒張期測(cè)量右室前壁下緣到室間隔右室面上緣。,,右室壁厚度：舒張期測(cè)量右室前壁上緣到右室前壁下緣。冠狀靜脈竇內(nèi)徑：左室長(zhǎng)軸切面可以顯示冠狀靜脈竇橫切面，測(cè)量竇前壁下緣到竇后壁上緣距離。,收縮期測(cè)左房前后徑,舒張期測(cè)右室壁厚度和右室前后徑,,2.心底短軸切面切面要求垂直于左室長(zhǎng)軸切面，完美顯示左

6、房、右房、三尖瓣、右室流出道，肺動(dòng)脈干等。主肺動(dòng)脈內(nèi)徑：在肺動(dòng)脈瓣環(huán)上1cm處，測(cè)量收縮期最寬的內(nèi)徑，內(nèi)緣到內(nèi)緣的垂直距離。,,3.心尖四腔心切面標(biāo)準(zhǔn)的切面探頭必須位于心尖處四個(gè)腔室充分展開(kāi)，清晰顯示十字交叉處和二尖瓣、三尖瓣結(jié)構(gòu)，房間隔和室間隔顯示清晰。左房上下徑：收縮期測(cè)二尖瓣環(huán)連線中點(diǎn)到左房頂部?jī)?nèi)緣。左房左右徑：收縮期測(cè)房間隔中部左房面內(nèi)緣到左房左側(cè)壁中部?jī)?nèi)緣。右房上下徑：收縮期測(cè)三尖瓣環(huán)連線中點(diǎn)到右房頂部?jī)?nèi)緣。右房左

7、右徑：收縮期測(cè)房間隔中部右房面內(nèi)緣到右房右側(cè)壁中部?jī)?nèi)緣。,,左室上下徑：舒張期測(cè)二尖瓣環(huán)連線中點(diǎn)到左室心尖內(nèi)緣。左室左右徑：舒張期測(cè)室間隔左室面內(nèi)緣到左室側(cè)壁內(nèi)緣，選基底部最寬處。右室上下徑：舒張期測(cè)三尖瓣環(huán)連線中點(diǎn)到右室心尖內(nèi)緣。右室左右徑：舒張期測(cè)室間隔右室面內(nèi)緣到右室側(cè)壁內(nèi)緣，選基底部最寬處。,,4.心尖五腔心切面在心尖四腔心的切面基礎(chǔ)上，探頭上翹出現(xiàn)主動(dòng)脈根部，顯示完整的左室流出道結(jié)構(gòu)。左室流出道內(nèi)徑：收縮期測(cè)量主動(dòng)脈

8、瓣環(huán)下方1cm處室間隔左室內(nèi)膜面到二尖瓣前葉內(nèi)緣垂直距離。,,5.劍下下腔靜脈長(zhǎng)軸切面探頭置于劍突下方偏右側(cè)掃查切面顯示下腔靜脈長(zhǎng)軸，部分右房和部分肝靜脈。下腔靜脈內(nèi)徑：包括吸氣末和呼氣末兩個(gè)徑線，在下腔靜脈進(jìn)入右房前約1cm處測(cè)量下腔靜脈內(nèi)徑，內(nèi)緣到內(nèi)緣。上腔靜脈內(nèi)徑測(cè)量同下腔靜脈的方法，但是切面顯示有一定難度。,多普勒超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)化,1.二尖瓣的多普勒血流頻譜取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，將PWD取樣容積置于二尖瓣瓣尖處測(cè)量，取得

9、二尖瓣口舒張期頻譜。測(cè)量參數(shù)：E峰最大速度，A峰最大速度，E/A比值，E峰減速時(shí)間（EDT）從E峰頂點(diǎn)沿下降支作切線交于基線，測(cè)量E峰頂點(diǎn)到交點(diǎn)的時(shí)間。,,2.三尖瓣的多普勒血流頻譜取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，將PWD取樣容積置于三尖瓣瓣尖處測(cè)量，取得三尖瓣口舒張期頻譜。測(cè)量參數(shù)：E峰最大速度，A峰最大速度。注意，三尖瓣口的血流速度受呼吸影響較大，吸氣時(shí)流速加快，呼氣時(shí)流速減慢。,,3.主動(dòng)脈瓣的多普勒血流頻譜取心尖五腔切面，將PW

10、D取樣容積置于主動(dòng)脈瓣上方處測(cè)量，取得主動(dòng)脈瓣口收縮期頻譜。測(cè)量參數(shù)：收縮期最大峰值流速，左室射血時(shí)間（頻譜持續(xù)時(shí)間），血流速度積分（VTI）。還可以測(cè)射血前期（PEP即心電圖Q波起點(diǎn)到頻譜起點(diǎn)的時(shí)間）和射血時(shí)間（LVET頻譜持續(xù)時(shí)間）。,,4.肺動(dòng)脈瓣的多普勒血流頻譜取心底短軸切面，將PWD取樣容積置于主肺動(dòng)脈瓣上方1cm處測(cè)量，取得主肺動(dòng)脈瓣口收縮期頻譜。測(cè)量參數(shù)：收縮期最大峰值流速，血流加速時(shí)間（AT頻譜起始到達(dá)到峰值的時(shí)間

11、）及血流速度積分（VTI）。還可以測(cè)射血前期（PEP即心電圖Q波起點(diǎn)到頻譜起點(diǎn)的時(shí)間）和射血時(shí)間（頻譜持續(xù)時(shí)間）。,,5.左室流出道的多普勒頻譜取心尖五腔切面，將PWD取樣容積置于主動(dòng)脈瓣下方1cm處測(cè)量，取得左室流出道收縮期頻譜。測(cè)量參數(shù)：收縮期最大峰值流速，跨左室流出道最大壓差（4V2）。,,6.肺靜脈的多普勒血流頻譜取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，將PWD取樣容積置于右上肺靜脈內(nèi)，記錄一個(gè)心動(dòng)周期的完整頻譜。測(cè)量參數(shù)：S峰速度（PV

12、s）以及持續(xù)時(shí)間、D峰速度（PVd）以及持續(xù)時(shí)間和a峰速度（Pva）以及持續(xù)時(shí)間。,,,7.下腔靜脈的多普勒血流頻譜探頭置于劍突下方偏右側(cè)掃查切面顯示下腔靜脈長(zhǎng)軸，部分右房和部分肝靜脈，將PWD取樣容積置于下腔靜脈進(jìn)入右房前約1cm處測(cè)量。測(cè)量參數(shù)：下腔靜脈血流速度，注意吸氣末和呼氣末對(duì)流速有影響，吸氣時(shí)流速加快，呼氣時(shí)流速減慢。,多普勒組織聲像圖（DTI）測(cè)量二尖瓣環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)化,取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，將二維組織多普勒顯示窗口完整包括

13、二尖瓣環(huán)結(jié)構(gòu)，將DTI（有的機(jī)器叫TDI或TVI等）的PWD取樣容積分別置于室間隔處二尖瓣環(huán)和左室側(cè)壁處二尖瓣環(huán)處，分別得到室間隔處二尖瓣環(huán)頻譜和左室側(cè)壁處二尖瓣環(huán)頻譜。,,取標(biāo)準(zhǔn)心尖二腔心切面，將二維組織多普勒顯示窗口完整包括二尖瓣環(huán)結(jié)構(gòu)，將DTI的PWD取樣容積分別置于左室前壁處二尖瓣環(huán)和左室下壁壁處二尖瓣環(huán)處，分別得到前壁處二尖瓣環(huán)頻譜和左室下壁處二尖瓣環(huán)頻譜,,取標(biāo)準(zhǔn)心尖三腔心切面（心尖左室長(zhǎng)軸切面），將二維組織多普勒顯示窗口完

14、整包括二尖瓣環(huán)結(jié)構(gòu)，將DTI的PWD取樣容積分別置于左室前間隔處二尖瓣環(huán)和左室后壁壁處二尖瓣環(huán)處，分別得到前間隔處二尖瓣環(huán)頻譜和左室后壁處二尖瓣環(huán)頻譜。,,一般簡(jiǎn)單測(cè)量常測(cè)心尖四腔心切面的室間隔處二尖瓣環(huán)頻譜。測(cè)量參數(shù)：S峰、E峰、A峰速度和等容舒張時(shí)間（IVRT）等。,室壁運(yùn)動(dòng)分析的標(biāo)準(zhǔn)化,建議采用根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（The American Heart Association，AHA）劃分：采用美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的17節(jié)段劃分法，與美

15、國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦的16節(jié)段劃分法相比，單獨(dú)增加心尖為一個(gè)節(jié)段，其余相同。,,1.前室間隔基底段；2. 前室間隔中間段；3.后壁基底段；4.后壁中間段；5.后室間隔基底段；6.后室間隔中間段；7.后室間隔心尖段；8.側(cè)壁心尖段；9.側(cè)壁中間段；10.側(cè)壁基底段；11.下壁基底段；12.下壁中間段；13.下壁心尖段；14.前壁心尖段；15.前壁中間段；16.前壁基底段；17.心尖,,前降支供血區(qū)：1、2、7、8、13、14、15、16、

16、17；回旋支供血區(qū)：3、4、9、10；右冠脈供血區(qū)：3、4、5、6、11、12,,根據(jù)目測(cè)法室壁運(yùn)動(dòng)可分為：運(yùn)動(dòng)正常（Normal）：所謂運(yùn)動(dòng)正常，指收縮期心內(nèi)膜向心腔方向運(yùn)動(dòng)，幅度≥5mm，心室壁增厚≥30％；②運(yùn)動(dòng)減弱（Hypokinetic）：運(yùn)動(dòng)減弱的幅度≤5mm；③運(yùn)動(dòng)消失或無(wú)運(yùn)動(dòng)（Akinetic）：無(wú)運(yùn)動(dòng)的幅度≤2mm，僅有牽拉運(yùn)動(dòng)；④反向運(yùn)動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)（Dyskinetic）：反向運(yùn)動(dòng)是指收縮期病變節(jié)段呈離心

17、運(yùn)動(dòng)；⑤室壁瘤樣運(yùn)動(dòng)（Aneurysmal）：室壁瘤樣運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為局部膨出，呈離心運(yùn)動(dòng)或不規(guī)則運(yùn)動(dòng)；比正常運(yùn)動(dòng)幅度增加者為運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。⑥運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)（Hyperkinetic）：所謂運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，指收縮期心內(nèi)膜向心腔方向運(yùn)動(dòng)，幅度、心室壁增厚超過(guò)正常，一般發(fā)生在運(yùn)動(dòng)異常室壁對(duì)側(cè)的節(jié)段，是為代償。,,采用室壁運(yùn)動(dòng)記分法（Wall motion score， WMS），即運(yùn)動(dòng)正常記1分，運(yùn)動(dòng)減弱2分、無(wú)運(yùn)動(dòng)3分，反向運(yùn)動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)4分、室壁瘤樣運(yùn)動(dòng)

18、5分，如某節(jié)段運(yùn)動(dòng)顯示不清無(wú)法測(cè)定記0分，然后將總分除以節(jié)段數(shù)即為“室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)”。凡得分指數(shù)1者為正常，≥2為異常。,診斷結(jié)論書(shū)寫(xiě)的格式化,1.明確診斷的疾病，盡量格式化，全稱書(shū)寫(xiě)，副標(biāo)題退2格對(duì)齊，例如：舉例1風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄（重度）伴二尖瓣關(guān)閉不全（中度） 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕度） 三尖瓣反流（輕度） 肺動(dòng)脈高壓,,診斷不能明確某個(gè)疾病的，將重要發(fā)現(xiàn)并列羅列，頂格

19、對(duì)齊，主要的放在前面，次要的在后面。一般腔室大小在前，心室功能次之，瓣膜情況再次，心律失常最后。受限影響瓣膜程度重的放前面，受影響較輕的瓣膜情況放后面。在瓣膜受損情況相近的時(shí)候，左室的瓣膜情況放前面，右室的瓣膜受損情況放后面。左室之中瓣膜受損情況相近時(shí)，主動(dòng)脈瓣情況放前面，二尖瓣情況放后面。,,舉例1左心室輕度擴(kuò)大左心室舒張功能減退三尖瓣輕度反流心律失常（早搏）舉例2右心室擴(kuò)大三尖瓣關(guān)閉不全（重度）肺動(dòng)脈高壓（肺

20、動(dòng)脈收縮壓80mmHg）二尖瓣反流（輕度）,,當(dāng)兩個(gè)不同疾病同時(shí)存在時(shí)，則將疾病名并列，診斷按嚴(yán)重區(qū)分1、2、3等超聲心動(dòng)圖診斷舉例,,1擴(kuò)張型心肌病 左室收縮功能重度不全 左室舒張功能減退 二尖瓣輕度反流 三尖瓣輕度反流2先天性心臟病 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 卵圓孔未閉,圖文報(bào)告圖片提供要求,目前各醫(yī)院廣泛應(yīng)

21、用計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告系統(tǒng)打印報(bào)告，對(duì)于超聲心動(dòng)圖圖文報(bào)告，對(duì)于圖片的選擇最好能響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，以便不同單位報(bào)告可以對(duì)比，了解疾病變化。1.超聲心動(dòng)圖報(bào)告圖片中必須要有心功能參數(shù)表，這是全面掌握心功能和房室大小的關(guān)鍵圖片。2.此外建議提供M型心底波群和心室波群圖片；提供二維超聲陽(yáng)性圖片，提供彩色多普勒分流和反流的圖片，提供頻譜多普勒定量診斷用的圖片，這樣使報(bào)告更加客觀可讀。,,以上為超聲心動(dòng)圖常規(guī)檢查涉及的一些標(biāo)準(zhǔn)化的建議和意見(jiàn)，還未涉及一些