外科護(hù)理學(xué)配套光盤 心臟疾病病人的護(hù)理

1、第二十二章 心臟疾病病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),識(shí)記：記憶體外循環(huán)、法洛四聯(lián)癥、Beck三聯(lián)征、室間隔缺損、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、胸主動(dòng)脈瘤等概念復(fù)述體外循環(huán)術(shù)后病人的護(hù)理措施。重復(fù)各種先天性心臟病、后天性心臟病和主動(dòng)脈疾病病人的護(hù)理措施,學(xué)習(xí)目標(biāo),理解：轉(zhuǎn)述體外循環(huán)的建立過程區(qū)別先天性心臟病的分類、臨床表現(xiàn)及處理原則轉(zhuǎn)述二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟

2、病和胸主動(dòng)脈瘤的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)及處理原則,學(xué)習(xí)目標(biāo),運(yùn)用：運(yùn)用心臟疾病病人圍手術(shù)期的護(hù)理重點(diǎn)，監(jiān)測(cè)病人病情變化，準(zhǔn)確評(píng)估病情發(fā)展趨勢(shì)，并制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃,主要內(nèi)容,概述先天性心臟病后天性心臟病心臟瓣膜病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 胸主動(dòng)脈瘤,概 述,心臟的解剖生理,超聲心動(dòng)圖,是一種無創(chuàng)顯像技術(shù)，目前已經(jīng)成為嬰幼兒及兒童或成人心臟病的基本檢查方法包括M型超聲心動(dòng)圖二維和切面超聲心動(dòng)圖多普勒超聲動(dòng)態(tài)三維

3、超聲心動(dòng)圖可提供詳細(xì)的心臟解剖結(jié)構(gòu)和心臟功能的信息，以及部分血流動(dòng)力學(xué)信息,心導(dǎo)管檢查,是先天性和后天性心臟病進(jìn)一步明確診斷和術(shù)前的一項(xiàng)重要檢查方法之一右心導(dǎo)管檢查左心導(dǎo)管檢查,心導(dǎo)管檢查,目的發(fā)現(xiàn)心臟畸形測(cè)量心血管系統(tǒng)各部位的壓力了解心臟血流動(dòng)力學(xué)情況測(cè)定心腔不同部位、大血管的血氧飽度經(jīng)心導(dǎo)管還可行心血管造影術(shù)、心內(nèi)膜活體組織檢查、電生理測(cè)定等,心臟血管造影術(shù),借助于心導(dǎo)管，將高濃度造影劑直接而快速地注入選定的心腔

4、或大血管內(nèi)，同時(shí)進(jìn)行快速攝片或數(shù)字減影等手段連續(xù)記錄，以明確心血管畸形，對(duì)復(fù)雜性先天性心臟病及血管畸形，心血管造影是主要檢查手段根據(jù)病變特點(diǎn)可選擇左心室造影、升主動(dòng)脈及其分支造影、肺動(dòng)脈造影、右心室造影和選擇性冠狀動(dòng)脈造影等,體外循環(huán),體外循環(huán)（extracorporeal circulation or cardiopulmonary bypass, CPB）定義：指利用特殊人工裝置—人工心肺機(jī) 將回流的上、下腔靜脈血和右心房靜脈

5、血引出體外，在人工肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換，即經(jīng)氧合并排除二氧化碳后，經(jīng)過調(diào)節(jié)溫度和過濾后，再由人工心泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈繼續(xù)血液循環(huán)的生命支持技術(shù),,,體外循環(huán)示意圖,體外循環(huán),人工心肺機(jī)的主要配件血泵（人工心）氧合器（人工肺）氧合靜脈血，排出CO2鼓泡型：O2與靜脈血混合，形成血?dú)馀菽ば停和肝瞿ぷ儨仄?降低或升高血液溫度濾器：過濾血小板凝塊、纖維素等,體外循環(huán),體外循環(huán)的建立 肝素抗凝：濃度2~3mg/kg，活化凝血時(shí)間480~6

6、00s預(yù)充液：1500~2000ml電解質(zhì)平衡液、血漿等灌注低溫復(fù)溫：手術(shù)結(jié)束前轉(zhuǎn)流量：體重、體表面積、體溫、年齡心肌保護(hù),體外循環(huán)后的病理生理變化血液變化：凝血機(jī)制紊亂，術(shù)后大量滲血代謝改變：代謝性酸中毒，呼吸性堿中毒腎、肺等器官功能減退電解質(zhì)失衡：低血鉀,體外循環(huán),體外循環(huán)術(shù)后處理原則維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保持血容量平衡應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，促進(jìn)有效通氣及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,體外

7、循環(huán),常見護(hù)理診斷/問題焦慮與恐懼 與心臟疾病和體外循環(huán)手術(shù)有關(guān)低效性呼吸型態(tài) 與手術(shù)、麻醉、人工輔助呼吸、體外循環(huán)和術(shù)后傷口疼痛有關(guān)心排出量減少 與心臟疾病、心功能減退、血容量不足、心律失常、水電解質(zhì)失衡有關(guān)潛在并發(fā)癥 急性心臟壓塞 腎功能不全 感染 腦功能障礙等,體外循環(huán),體外循環(huán)的護(hù)理心理護(hù)理 加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)管理，維持有效通氣 監(jiān)測(cè)心功能，維持有效循環(huán),體外循環(huán),體外循環(huán)的護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理急性心臟壓

8、塞 觀察生命體征，心包、縱隔引流量和性狀監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，使其維持在5~12cmH2O做好引流管的護(hù)理，保持引流管通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀；如引流量突然增多、引流顏色加深，及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助處理,體外循環(huán),體外循環(huán)的護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理感染監(jiān)測(cè)體溫嚴(yán)格無菌操作保持手術(shù)切口干燥，定期換藥各種管道在病情平穩(wěn)后及時(shí)撤除,體外循環(huán),體外循環(huán)的護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理感染合理應(yīng)用抗生素加強(qiáng)營養(yǎng)支持若發(fā)現(xiàn)縱隔炎或

9、心內(nèi)膜炎表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生,體外循環(huán),體外循環(huán)的護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理腎功能不全術(shù)后留置無菌導(dǎo)尿管，每小時(shí)測(cè)尿量1次，每4小時(shí)測(cè)尿pH和比重觀察病人尿量和監(jiān)測(cè)腎功能和離子水平尿量減少時(shí)應(yīng)及時(shí)找出原因；停用腎毒性藥物；懷疑腎衰竭者應(yīng)限制水和電解質(zhì)的攝入；若確診為急性腎衰竭，應(yīng)考慮做透析治療,體外循環(huán),體外循環(huán)的護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理腦功能障礙嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況有無頭痛、嘔吐、躁動(dòng)、嗜睡等異常表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)的

10、陽性體征,體外循環(huán),先天性心臟病,概 述,先天性心臟病常見類型先天性心臟病病因先天性心臟病分類先天性心臟病輔助檢查,常見類型,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus, PDA）房間隔缺損（atrial septal defect，ASD） 室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD） 法洛四聯(lián)癥（tetralogy of fallot，TOF）,,病 因,胎兒發(fā)育

11、的宮內(nèi)環(huán)境因素宮內(nèi)感染，病毒感染：如風(fēng)疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯薩奇病毒感染等孕母缺乏葉酸，接觸放射線，服用藥物（抗癌藥、抗癲癇藥等）代謝性疾?。ㄌ悄虿?、高鈣血癥、苯丙酮尿癥等）宮內(nèi)缺氧等遺傳基因,分 類,左向右分流左心動(dòng)脈血-左右心缺損-右心靜脈血-無發(fā)紺-右心、肺動(dòng)脈負(fù)荷增加動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房缺、室缺右向左分流左右心缺損、右心出口阻塞。靜脈血分流入動(dòng)脈-發(fā)紺法洛四聯(lián)癥,輔助檢查,心電圖檢查X線檢查超聲心動(dòng)

12、圖心導(dǎo)管檢查心血管造影檢查,一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,定 義,主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的先天性異常通道，位于降主動(dòng)脈峽部與肺動(dòng)脈根部之間,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉類型,病理生理,胎兒血循環(huán)的通道，出生后自行閉合動(dòng)脈導(dǎo)管未閉主動(dòng)脈血液分流向肺動(dòng)脈，左心負(fù)荷加重，肺動(dòng)脈高壓，充血性心力衰竭肺動(dòng)脈高壓超過主動(dòng)脈壓力，右向左分流，Eisenmenger綜合癥,臨床表現(xiàn),癥狀導(dǎo)管細(xì)、分流量小者，可無自覺癥狀。導(dǎo)管粗、分流量大?肺充血?感冒、呼吸道感染、發(fā)

13、育不良體征胸骨左緣第二肋間聽到響亮粗糙連續(xù)性機(jī)器樣雜音，向左鎖骨下窩或頸部傳導(dǎo)，局部觸及震顫周圍血管體征：脈壓增寬，頸部血管搏動(dòng)增強(qiáng)，四肢動(dòng)脈可觸到水沖脈，聽到槍擊音,處理原則,手術(shù)治療 適宜年齡：學(xué)齡前方式：動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、導(dǎo)管切斷術(shù)、介入性動(dòng)脈導(dǎo)管閉合術(shù)禁忌：合并其他心血管畸形、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓,護(hù)理要點(diǎn),呼吸道管理：預(yù)防肺炎、肺不張并發(fā)癥的觀察與護(hù)理高血壓術(shù)后體循環(huán)血量增加血壓升高，用降壓藥物喉返神經(jīng)損傷

14、 聲音嘶啞，1~2月后恢復(fù),二、房間隔缺損,定 義,左右心房之間的間隔發(fā)育不全，遺留缺損，造成血流可以相通的先天性畸形。分為原發(fā)孔和繼發(fā)孔缺損,病因與分類,病因與胎兒發(fā)育的宮內(nèi)環(huán)境因素、母體情況和遺傳基因有關(guān)分類原發(fā)孔缺損繼發(fā)孔缺損,病理生理,左心房,右心房增大,左心室血流減少,體循環(huán)血流不足,,,右心室增大,,肺血流量增加，肺充血,梗阻性肺動(dòng)脈高壓,,,發(fā)紺、艾森曼格綜合征、右心衰竭、死亡,右向左分流,,左向右分流,勞力性氣

15、促、乏力、心悸等癥狀,,,臨床表現(xiàn),癥狀 繼發(fā)孔房間隔缺損分流量較小的病人，兒童期可無明顯癥狀，一般到了青年期，才出現(xiàn)勞力性氣促、乏力、心悸等癥狀，易出現(xiàn)呼吸道感染和右心衰竭體征 視診：心臟明顯增大，心前區(qū)隆起?？沙霈F(xiàn)發(fā)紺、杵狀指（趾）觸診：心前區(qū)有抬舉沖動(dòng)感聽診：肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，伴第二心音亢進(jìn)和固定分裂,處理原則,以手術(shù)治療為主手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 原發(fā)孔房間隔缺損、繼發(fā)孔房間隔缺損合并肺動(dòng)脈

16、高壓者應(yīng)盡早手術(shù)。艾森曼格綜合征是手術(shù)禁忌證。手術(shù)方法 手術(shù)切開直接縫合或修補(bǔ)缺損介入性心導(dǎo)管術(shù)：應(yīng)用雙面蘑菇傘關(guān)閉缺損,護(hù)理要點(diǎn),注意休息 囑病人盡量減少活動(dòng)量，密切觀察有無心力衰竭、感冒或肺部感染等癥狀，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師，盡早處理充分給氧 予以間斷或持續(xù)吸氧，提高肺內(nèi)氧分壓，利于肺血管擴(kuò)張，增加肺的彌散功能，糾正缺氧術(shù)后有效鎮(zhèn)痛,護(hù)理要點(diǎn),并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理急性左心衰竭嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度術(shù)前可疑左房高

17、壓（＞20~25mmHg）或左心功能不全者，需24小時(shí)監(jiān)測(cè)左房壓，注意是否出現(xiàn)肺靜脈高壓加強(qiáng)觀察，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、咯泡沫痰時(shí)，警惕急性肺水腫，立即通知醫(yī)師協(xié)助處理,護(hù)理要點(diǎn),并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理急性左心衰竭遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用嗎啡、強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑，并及時(shí)清理氣道內(nèi)分泌物應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者，采用呼氣末正壓呼吸,護(hù)理要點(diǎn),并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理心律失常：少數(shù)上腔型ASD右房切口太靠近竇房結(jié)或上腔靜脈阻斷帶太靠近根部而損傷竇房

18、結(jié)，都將導(dǎo)致竇性或交界性心動(dòng)過緩嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖維持靜脈輸液通道，以便發(fā)現(xiàn)異常時(shí)能及時(shí)使用抗心律失常藥物安置心臟起搏器者按護(hù)理常規(guī)維護(hù),三、室間隔缺損,分 類,指室間隔在胎兒期發(fā)育不全，左右兩室間出現(xiàn)的異常交通膜部缺損漏斗部缺損肌部缺損,病理生理,左心室,左心室血流減少,體循環(huán)血流不足,,,右心室增大,,肺血流量增加，肺充血,梗阻性肺動(dòng)脈高壓,,,發(fā)紺、艾森曼格綜合征、右心衰竭、死亡,右向左分流,,左向右分流,勞力性氣

19、促、心悸等癥狀,,,動(dòng)力性性肺動(dòng)脈高壓,右心房增大,,臨床表現(xiàn),癥狀 缺損大、分流量大者在出生后即出現(xiàn)癥狀：嬰兒期可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生呼吸道感染、充血性心力衰竭、喂養(yǎng)困難和發(fā)育遲緩；能度過嬰幼兒期的較大室間隔缺損則表現(xiàn)為活動(dòng)耐力較同齡人差，有勞累后氣促、心悸；發(fā)展為進(jìn)行性梗阻性肺動(dòng)脈高壓者，逐漸出現(xiàn)發(fā)紺和右心衰竭。,臨床表現(xiàn),體征 胸骨左緣2～4肋間聞及Ⅲ級(jí)以上粗糙響亮的全收縮期雜音，向四周廣泛傳導(dǎo)分流量大者，心前區(qū)輕度

20、隆起，收縮期雜音最響的部位可觸及收縮期震顫，心尖部可聞及柔和的功能性舒張中期雜音,處理原則,非手術(shù)治療 缺損小、無血流動(dòng)力學(xué)改變者手術(shù)治療 適應(yīng)證和禁忌證：缺損大和分流量大或伴肺動(dòng) 脈高壓的嬰幼兒，應(yīng)盡早手術(shù)；缺損較小，已有房室擴(kuò)大者需在學(xué)齡前手術(shù)；合并心力衰竭或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者需控制癥狀后方能手術(shù)。艾森曼格綜合征者禁忌手術(shù)。手術(shù)方法低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)導(dǎo)管傘堵法,護(hù)理評(píng)估,術(shù)前評(píng)估健康史身體狀況全身表現(xiàn)

21、局部表現(xiàn) 輔助檢查心理-社會(huì)狀況認(rèn)知程度心理狀態(tài)社會(huì)支持,護(hù)理評(píng)估,術(shù)中情況評(píng)估了解手術(shù)方式、手術(shù)名稱和麻醉方式術(shù)中出血、補(bǔ)液、輸血、用藥情況術(shù)中轉(zhuǎn)流、循環(huán)阻斷時(shí)間和術(shù)中回血情況術(shù)中各系統(tǒng)器官功能狀況術(shù)中有無意外及特殊處理等情況,護(hù)理評(píng)估,術(shù)后評(píng)估生命體征監(jiān)測(cè) 包括血壓、呼吸、脈搏、心率、體溫循環(huán)和呼吸功能傷口及引流情況意識(shí)情況外周血管循環(huán)狀況潛在并發(fā)癥的評(píng)估血?dú)夥治龊推渌麑?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)估心理狀

22、態(tài)與認(rèn)知程度,常見護(hù)理診斷/問題,生長發(fā)育遲緩 與先天性心臟病引起缺氧、疲乏、心功能減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)焦慮與恐懼 與陌生環(huán)境、心臟疾病、手術(shù)和使用呼吸機(jī)等儀器有關(guān)心輸出量減少 與心臟疾病、心功能減退、血容量不足、心律失常、水電解質(zhì)失衡等有關(guān)氣體交換障礙 與缺氧、手術(shù)、麻醉、應(yīng)用呼吸機(jī)、體外循環(huán)、術(shù)后傷口疼痛等有關(guān)潛在并發(fā)癥 感染、心律失常、急性左心衰竭、急性心臟壓塞、腎功能不全、腦功能障礙等,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理心

23、理護(hù)理病情觀察維持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定飲食與營養(yǎng)支持積極控制感染常規(guī)準(zhǔn)備：備皮、備血、藥敏試驗(yàn)；術(shù)前測(cè)量身高、體重、計(jì)算體表面積,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理嚴(yán)密觀察病情，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定促進(jìn)有效通氣體位護(hù)理營養(yǎng)和體液護(hù)理 切口護(hù)理,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理心包、縱隔引流管的護(hù)理妥善固定保持引流管通暢觀察記錄定期更換拔管護(hù)理：若引流液量＜50ml/d，引流液呈淡紅色或淡黃色，病人無呼吸困難，X線檢查證實(shí)肺已完全復(fù)

24、張，即可拔管,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理活動(dòng)與功能鍛煉給藥護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理出血心律失常低心排綜合征心力衰竭心臟壓塞腦功能障礙急性腎衰,護(hù)理措施,健康教育合理飲食活動(dòng)與休息自我保健加強(qiáng)孕婦保健,四、法洛四聯(lián)癥,定 義,肺動(dòng)脈口狹窄室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨右心室肥大,病 因,與胎兒發(fā)育的宮內(nèi)環(huán)境因素、母體情況和遺傳基因有關(guān),病理生理,右心室肥大,左心室,肺動(dòng)脈狹窄,肺血流減少,,,主動(dòng)脈血流量增加,,混合血進(jìn)

25、入體循環(huán),,,發(fā)育落后，青紫、蹲踞或昏厥,右向左分流,血氧合不足：杵狀指,,,,臨床表現(xiàn),癥狀發(fā)紺，氣促，喜蹲踞突發(fā)缺氧性暈厥、抽搐體征發(fā)育不良，口唇、指、趾、甲床發(fā)紺，杵狀指胸前心搏動(dòng)增強(qiáng)，可捫及震顫胸骨左緣第2、3、4肋間聽到收縮期雜音,輔助檢查,心電圖檢查：電軸右偏，右心室肥大X線檢查：肺動(dòng)脈段凹陷，心尖圓鈍，可呈“木靴形” 超聲心動(dòng)圖：室間隔連續(xù)中斷，右心室增大，流出道或/和肺動(dòng)脈狹小,處理原則,手術(shù)治療，

26、包括姑息手術(shù)和矯治手術(shù)適應(yīng)證 絕大多數(shù)肺動(dòng)脈及左、右分支發(fā)育正常的法洛四聯(lián)癥患兒均應(yīng)力爭在1歲內(nèi)行矯治術(shù)對(duì)于生后病情發(fā)展嚴(yán)重、嬰兒期嚴(yán)重缺氧、屢發(fā)呼吸道感染和昏厥者，或不具備手術(shù)醫(yī)療條件者可先行姑息手術(shù),護(hù)理要點(diǎn),術(shù)前護(hù)理注意休息糾正缺氧預(yù)防感染加強(qiáng)營養(yǎng),護(hù)理要點(diǎn),術(shù)后護(hù)理病情觀察 維持循環(huán)功能穩(wěn)定 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理灌注肺低心排血量綜合征,后天性心臟病,常見類型,瓣膜疾病二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈

27、瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,,一、瓣膜疾病,病 因,二尖瓣狹窄 風(fēng)濕熱是主要病因二尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕熱感染性心內(nèi)膜炎其他原因所致的腱索斷裂、乳頭肌功能不全或二尖瓣脫垂等均可造成二尖瓣關(guān)閉不全,病 因,主動(dòng)脈瓣狹窄主要由于風(fēng)濕熱先天性狹窄老年性主動(dòng)脈瓣鈣化,病 因,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕熱老年主動(dòng)脈瓣變性鈣化梅毒感染性心內(nèi)膜炎馬方綜合征先天性主動(dòng)脈瓣畸形主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,臨床

28、表現(xiàn),二尖瓣狹窄癥狀：輕者靜息時(shí)無癥狀，重者可出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血、發(fā)紺等癥狀體征：二尖瓣面容，房性心律失常，竇性心動(dòng)過速，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音伴震顫，第一心音亢進(jìn)。右心衷竭、肝腫大、頸脈怒張、雙踝水腫、腹水,臨床表現(xiàn),二尖瓣關(guān)閉不全癥狀：病變輕無明顯癥狀。病變重或病程長可出現(xiàn)乏力、心悸、勞累后氣促體征：心尖區(qū)可聽到全收縮期雜音，向左側(cè)腋中線傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，第一音減弱或消失。晚期病人可出現(xiàn)心衰等體征,臨床表

29、現(xiàn),主動(dòng)脈瓣狹窄癥狀：輕度主動(dòng)脈瓣狹窄者無明顯癥狀。中度和重度狹窄者可表現(xiàn)為乏力、眩暈、心絞痛、勞累后氣促、運(yùn)動(dòng)時(shí)昏厥、端坐呼吸、急性肺水腫，還可并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，甚至猝死體征：胸骨右緣第2肋間能捫及收縮期震顫。主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音延遲并減弱,臨床表現(xiàn),主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全癥狀：早期表現(xiàn)乏力、心悸、心前區(qū)不適、眩暈、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感。重度關(guān)閉不全者常發(fā)生心絞痛、氣促、陣發(fā)性呼吸困難、端

30、坐呼吸或急性肺水腫體征：心界向左下方增大，心尖部可見抬舉性搏動(dòng)。胸骨左緣第3、4肋間和主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及嘆息樣舒張?jiān)?、中期或全舒張期雜音，向心尖傳導(dǎo)。頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，水沖脈，股動(dòng)脈槍擊音，口唇、甲床毛細(xì)血管搏動(dòng)等征象,處理原則,二尖瓣疾?。菏中g(shù)為主經(jīng)皮穿刺球囊導(dǎo)管二尖瓣交界擴(kuò)張分離術(shù)閉式二尖瓣交界分離術(shù)直視分離術(shù)機(jī)械瓣：終生抗凝、血栓栓塞率高生物瓣：特殊處理、不需抗凝、易損壞,處理原則,主動(dòng)脈疾病非手術(shù)治療無癥狀的輕、中度

31、狹窄者無手術(shù)指征可進(jìn)行內(nèi)科治療。若病人出現(xiàn)以下臨床征象，如心絞痛、左心室衰竭或心臟逐漸擴(kuò)大，可在數(shù)年內(nèi)死亡，應(yīng)盡早施行手術(shù)手術(shù)治療 人工瓣膜置換術(shù)為根本措施直視主動(dòng)脈瓣切開術(shù)主動(dòng)脈瓣膜替換術(shù)經(jīng)皮穿刺氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張分離術(shù),常見護(hù)理診斷/問題,活動(dòng)無耐力 與心輸出量減少有關(guān)低效性呼吸型態(tài) 與缺氧、手術(shù)、麻醉、應(yīng)用呼吸機(jī)、體外循環(huán)、術(shù)后傷口疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥 出血、腦栓塞,護(hù)理要點(diǎn),術(shù)前護(hù)理限制病人活動(dòng)量，促進(jìn)休息。避免

32、情緒激動(dòng)，防止心絞痛或暈厥改善循環(huán)功能，糾正心衰。注意觀察心率和血壓情況；吸氧；限制液體攝入；按醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀藥物加強(qiáng)營養(yǎng)預(yù)防感染心理護(hù)理和支持,護(hù)理要點(diǎn),術(shù)后護(hù)理改善心功能和維持有效循環(huán)血容量促進(jìn)有效呼吸、加強(qiáng)呼吸道管理切口和心包縱膈引流管的護(hù)理營養(yǎng)和體液的護(hù)理運(yùn)動(dòng)和功能鍛煉,護(hù)理要點(diǎn),術(shù)后護(hù)理術(shù)后抗凝藥的用藥指導(dǎo)終身使用抗凝藥根據(jù)凝血酶原時(shí)間(PT)和國際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）結(jié)果確定華法令的口服劑量，

33、使INR保持在2.0～2.5之間當(dāng)INR2.5時(shí)，減少華法令的口服劑量華法令的口服劑量每一次加減的量一般是1/4~1/2片(2.5毫克/片),護(hù)理要點(diǎn),術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察和護(hù)理出血可因抗凝治療過量引起常見的有黏膜下出血和泌尿生殖系出血，表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血、血尿等，重者可出現(xiàn)腦出血密切觀察病人出血征象，出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理,護(hù)理要點(diǎn),術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察和護(hù)理動(dòng)脈栓塞術(shù)后因人工瓣膜本身的原因和抗凝治療不當(dāng)?shù)?/p>

34、易產(chǎn)生血栓，血栓脫落導(dǎo)致栓塞，常見的有腦栓塞密切觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況；出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生,護(hù)理要點(diǎn),健康教育疾病預(yù)防 飲食指導(dǎo) 食用高蛋白、豐富纖維素、低脂肪的均衡飲食，少食多餐，避免過量進(jìn)食加重心臟負(fù)擔(dān)。少吃維生素K含量高的食物，如菠菜、白菜、菜花、胡蘿卜、西紅柿、蛋、豬肝等，以免降低抗凝藥物的作用休息與活動(dòng) 防治感染遵醫(yī)囑服藥,護(hù)理要點(diǎn),健康教育使用抗凝劑用藥指導(dǎo)介紹治療意義定期復(fù)查了解藥物反應(yīng)

35、：苯巴比妥類藥物、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生?。?、吲哚美辛（消炎痛）等藥物能增強(qiáng)抗凝作用；維生素K等止血藥則降低抗凝作用,護(hù)理要點(diǎn),健康教育使用抗凝劑用藥指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)：如牙齦出血，口腔黏膜、鼻腔出血，皮膚青紫、瘀斑、出血和血尿等抗凝過量或出現(xiàn)下肢厥冷、疼痛、皮膚蒼白等抗凝劑不足等表現(xiàn)及時(shí)咨詢：若需要做其他手術(shù)，應(yīng)咨詢醫(yī)師，術(shù)后36～72小時(shí)重新開始抗凝治療,護(hù)理要點(diǎn),健康教育婚姻與妊娠 女性患者婚后一般應(yīng)避孕，如堅(jiān)持生育，應(yīng)詳

36、細(xì)咨詢醫(yī)師取得保健指導(dǎo)自我保健 定期復(fù)診，病人若出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難、皮下出血等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)就診,二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,定 義,是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌供血不足和缺氧,臨床表現(xiàn),心絞痛 胸悶、胸骨后壓榨樣疼痛，向上、向左放射至左肩、左臂、左肘甚至小指和無名指，是冠狀動(dòng)脈管腔嚴(yán)重狹窄，冠脈血流量減少引起心肌梗死心絞痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長，休息和含服硝酸甘油片不能緩解；可伴惡心、嘔吐、

37、大汗、發(fā)熱、發(fā)紺、血壓下降、心律失常、心源性休克、心力衰竭，甚至猝死,處理原則,藥物治療介入治療（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）手術(shù)治療：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）目的：重建病變冠狀動(dòng)脈的血流，恢復(fù)心肌供血，改善缺血癥狀，提高生活質(zhì)量,升主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈的大隱靜脈旁路移植術(shù),胸廓內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端與冠狀

38、動(dòng)脈吻合術(shù),貫序吻合術(shù),護(hù)理要點(diǎn),非手術(shù)治療改善循環(huán)功能休息飲食指導(dǎo) 心絞痛的護(hù)理：①評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、范圍、放射性、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式；②消除緊張、焦慮和恐懼，避免誘發(fā)因素；③發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油預(yù)防感染,護(hù)理要點(diǎn),CABG手術(shù)病人的護(hù)理心理護(hù)理加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)改善心功能，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定維持有效氣體交換,護(hù)理要點(diǎn),CABG手術(shù)病人的護(hù)理取靜脈的手術(shù)肢體的護(hù)理術(shù)后局部加壓包扎觀察手術(shù)切口是否有滲血

39、；觀察肢體遠(yuǎn)端的足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和足趾溫度、顏色、感覺和運(yùn)動(dòng)情況術(shù)后2小時(shí)間斷行患側(cè)下肢、腳掌和趾功能鍛煉，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立肢體抬高，以減輕腫脹站立時(shí)勿持續(xù)時(shí)間過久,護(hù)理要點(diǎn),CABG手術(shù)病人的護(hù)理術(shù)后功能鍛煉術(shù)后2小時(shí)手術(shù)肢體可以進(jìn)行下肢、腳掌和趾的功能鍛煉取坐位時(shí)，注意抬高患肢，避免足下垂早期下床運(yùn)動(dòng)，站立時(shí)勿持續(xù)時(shí)間過久根據(jù)病人耐受程度，逐漸進(jìn)行功能鍛煉,護(hù)理要點(diǎn),健康教育心血管危險(xiǎn)因素吸煙，酗酒，高膽固醇

40、、高鹽飲食，熬夜，缺少鍛煉，性格急躁，情緒波動(dòng)，壓力事件等,護(hù)理要點(diǎn),健康教育健康生活方式 低鹽、低膽固醇和高蛋白質(zhì)飲食；忌暴飲暴食控制體重，養(yǎng)成定期鍛煉的習(xí)慣壓力狀態(tài)下生理和心理的表現(xiàn)，用積極應(yīng)對(duì)來緩解壓力；學(xué)會(huì)放松的技巧養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：戒煙、少量飲酒、不熬夜，規(guī)律生活,護(hù)理要點(diǎn),健康教育用藥指導(dǎo)自我保健 保持正確的姿勢(shì) 避免胸骨受到較大的牽張，如舉重物、抱小孩等。當(dāng)身體直立或坐位時(shí)，盡量保持上半身挺直，兩肩向后

41、展促進(jìn)腿部血液循環(huán) 在腿部恢復(fù)期可穿彈力護(hù)襪，以改善下肢血液供應(yīng)；床上休息時(shí)，應(yīng)脫去護(hù)襪，抬高下肢預(yù)防感冒定期復(fù)診，心絞痛發(fā)作或心功能不全時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診,三、 胸主動(dòng)脈瘤（thoracic aortic aneurysm）,病 因,先天性因素 先天性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓 創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤 可形成假性動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤感染性因素 主動(dòng)脈囊性中層壞死、細(xì)菌性感染、梅毒等,臨床表現(xiàn),胸痛即胸背部呈間歇性或持續(xù)性

42、漲痛或跳痛，若肋骨、胸骨、脊椎受侵蝕以及脊椎神經(jīng)受壓迫時(shí)，胸痛加重,臨床表現(xiàn),鄰近器官組織受壓迫和侵蝕的癥狀刺激性咳嗽和呼吸困難-壓迫氣管、支氣管聲音嘶啞-壓迫喉返神經(jīng)Horner綜合征-壓迫交感神經(jīng)膈肌麻痹-壓迫膈神經(jīng)左上肢靜脈壓高于右上肢-壓迫左無名靜脈主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)-升主動(dòng)脈根部動(dòng)脈瘤累及主動(dòng)脈瓣瓣環(huán),臨床表現(xiàn),鄰近器官組織受壓迫和侵蝕的癥狀胸壁出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊-動(dòng)脈瘤逐漸增大侵蝕破壞胸廓骨骼昏迷、偏癱-頸動(dòng)

43、脈受壓急腹痛、無尿、肢體疼痛-壓迫和阻塞主動(dòng)脈的分支導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤破裂的表現(xiàn)急性胸痛、失血性休克、心臟壓塞、死亡,處理原則,應(yīng)早期手術(shù)治療,護(hù)理要點(diǎn),術(shù)前護(hù)理臥床休息 限制病人運(yùn)動(dòng)，絕對(duì)臥床休息病情監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征和重要臟器的功能調(diào)整全身狀況 改善營養(yǎng)狀況疼痛管理心理護(hù)理,護(hù)理要點(diǎn),術(shù)后護(hù)理加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的心率、心律、血壓和心電圖變化監(jiān)測(cè)皮膚溫度、色澤，四肢末梢動(dòng)脈搏動(dòng)以及動(dòng)脈血乳酸水平監(jiān)