婦科內(nèi)鏡技術(shù)講座

1、本講座是中山醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院婦產(chǎn)科主任李光儀教授在06年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科內(nèi)鏡學(xué)組上的專(zhuān)題發(fā)言。連接：感謝網(wǎng)友“冰和水”完成本課程的聽(tīng)寫(xiě)。1.各位專(zhuān)家同事們中午好！今天想跟大家來(lái)探討一下婦科腹腔鏡手術(shù)的一些基本的操作技能。從今天早上會(huì)場(chǎng)來(lái)看呢，有很多人來(lái)參加我們的這個(gè)會(huì)議，說(shuō)明我們婦科內(nèi)鏡基本上就普及了。我自己覺(jué)得我們?cè)趮D科腹腔鏡手術(shù)的操作這個(gè)問(wèn)題上，我們確確實(shí)實(shí)是百花齊放。大家都有自己的經(jīng)驗(yàn)。那么我自己想把我們自己的一些經(jīng)驗(yàn)

2、跟大家探討一下。對(duì)與不對(duì)我們不敢說(shuō)，只是提供一個(gè)參考。那么按照我們自己的經(jīng)驗(yàn)?zāi)?，我們現(xiàn)在一年的腹腔鏡手術(shù)大約是3000臺(tái)左右。連我們自己的培訓(xùn)醫(yī)生，我們有72個(gè)醫(yī)生，30個(gè)左右他們都能夠做腹腔鏡，就算我們的產(chǎn)科醫(yī)生我們也是輪轉(zhuǎn)到，所以他們也做腹腔鏡手術(shù)。我們現(xiàn)在已經(jīng)做了超過(guò)15000臺(tái)的腔鏡手術(shù)，沒(méi)有死過(guò)一個(gè)人，但并發(fā)癥也不少，我曾經(jīng)在講過(guò)婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治方面我們也確實(shí)出現(xiàn)過(guò)一些驚心動(dòng)魄的場(chǎng)面，有一些也確實(shí)給我們留下了一些終身難

3、忘的驚險(xiǎn)鏡頭。那么最近呢我們也出現(xiàn)了很多的并發(fā)癥，一些并發(fā)癥和我們自己的一種操作是有關(guān)系的。所以今天就想利用這個(gè)機(jī)會(huì)跟大家探討一下，由于時(shí)間不多，30分鐘左右我估計(jì)探討的不深不透，我盡量抓緊時(shí)間。2.那么首先就是說(shuō)，要做好一臺(tái)手術(shù)，我覺(jué)得體位是非常重要的。我們大家知道腹腔鏡手術(shù)你摸不著，只看得見(jiàn)，那么它借助體位，我們就有膀胱截石位還有臀高頭低位，最好是一個(gè)電動(dòng)手術(shù)臺(tái)，我們手術(shù)舉宮的一個(gè)例子，不管是全宮切除的還是肌瘤剔出的，比如你舉宮的時(shí)

4、候，那么膀胱截石位，你搞得不好，那我們操作的就非常困難，除非你是單人操作的。3.所以我覺(jué)得手術(shù)的體位很重要，這是我們從手術(shù)室拍出來(lái)的一些電動(dòng)的手術(shù)床。4.這是我們病人躺在手術(shù)臺(tái)上的一些體位，比如說(shuō)我們的膀胱截石位，我們這個(gè)腿和床的傾斜度大約是15度，你...傾斜得多了兩個(gè)人操作可能就有點(diǎn)困難。5.還有個(gè)臀高頭低位，充氣的時(shí)候我們盡量的把腸管向胸腔方向滑動(dòng)，就增加了我們手術(shù)的空間，還要一個(gè)，我們手術(shù)做完以后，比如肌瘤剔出的，...，當(dāng)出血

5、很多的時(shí)候，可能在肛區(qū)脾區(qū)，積了血了，你如果不把血沖洗出去，那么有可能手術(shù)以后，就給我們一個(gè)很大的一個(gè)錯(cuò)覺(jué)，有可能腹腔出血了，這個(gè)我們也是有一些沉痛的教訓(xùn)的，我...做手術(shù)，作了3臺(tái)的肌瘤剔出，做完以后病人覺(jué)得肚子痛，我們醫(yī)生就做腹腔穿刺，一抽出來(lái)不凝血，就請(qǐng)示主任馬上開(kāi)腹，結(jié)果創(chuàng)面根本沒(méi)有出血，2例都這樣，第三例就不敢再開(kāi)了，所以什么呢，就是當(dāng)時(shí)沒(méi)有把水抽吸干凈。6.還有一個(gè)問(wèn)題，我們做的時(shí)候我們手術(shù)醫(yī)生的組合我覺(jué)得也是手術(shù)的一個(gè)很重

6、要的一個(gè)方面，你一個(gè)手術(shù)你做得好與不好，術(shù)組是很重要的，我覺(jué)得手術(shù)的時(shí)候我們應(yīng)該培養(yǎng)一種團(tuán)隊(duì)精神。手術(shù)組方面呢，我們有一些圖，我們有一些是單人單手操作的，一個(gè)人來(lái)操作，最典型的例子那就是我們都非常熟悉的芬蘭的教授，他就是一個(gè)人來(lái)搞的，全宮切除他一個(gè)人來(lái)搞，當(dāng)然一個(gè)人來(lái)搞他有個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是節(jié)省人力，而且他想干就干啥，不受別人的干擾，但是這種操作，這種手術(shù)人員的組成他就限制了手術(shù)的開(kāi)展，比如說(shuō)我們做大的手術(shù)，比如說(shuō)我們做淋巴清掃，你一個(gè)人有可能

7、就做得不太好，所以我們覺(jué)得單人操作，在我們國(guó)內(nèi)是很少見(jiàn)的。還要一個(gè)是單人雙手操作，我們國(guó)內(nèi)有一部分醫(yī)生就喜歡用這個(gè)方法來(lái)做，當(dāng)然他有他的優(yōu)點(diǎn)，比如我們兩個(gè)人來(lái)做思維就不一樣，一個(gè)人來(lái)做，我想干啥我就做，兩個(gè)人呢，你要他配合你他不一定了解你現(xiàn)在想干啥，盡管我們天天在喊萬(wàn)眾一心，但兩個(gè)人就兩條心.還有單人單手操作，就是兩個(gè)人來(lái)做，只能一個(gè)手來(lái)，最后一種呢是單人雙手操作的。7.還有兩個(gè)人兩個(gè)雙手操作，比如我們清掃淋巴結(jié)，我們是2個(gè)人4個(gè)孔兩個(gè)

8、創(chuàng)作，那么下看清楚了，你才去穿刺，那么損傷是比較小的。18.還有穿刺恥骨聯(lián)合上的，很多醫(yī)生問(wèn)我你怎么避免損傷膀胱，我覺(jué)得在側(cè)臍韌帶的外側(cè)，你進(jìn)恥骨聯(lián)合上的穿刺孔，一般來(lái)講是不會(huì)損傷膀胱的，這我們也是有一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的，剛開(kāi)始做到時(shí)候我們連續(xù)的損傷了2例膀胱，就是這么個(gè)0.5CM大“Trocar”，第一例沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)腹了。開(kāi)腹后我們覺(jué)得0.5CM這么大的一個(gè)損傷我們用不用去改開(kāi)腹，我們想起來(lái)外科醫(yī)生膀胱造漏1CM拔出來(lái)沒(méi)事，當(dāng)時(shí)我們請(qǐng)教了泌

9、尿外科醫(yī)生，他們說(shuō)你不要去縫，第二次又損傷了，我們就把它拔出來(lái)了沒(méi)有事，所以就算你損傷了，我們也不要去縫合，當(dāng)然我們最安全的避免損傷膀胱還是在側(cè)臍韌帶的外側(cè)。還有我們做穿刺的時(shí)候我們盡量不要去錯(cuò)位，我經(jīng)常跟我們的醫(yī)生講，錯(cuò)位是不好的，當(dāng)然我們?cè)诳次覀兘淌趯?xiě)書(shū)的時(shí)候，他就有一種方法就是潛行的方法，最好的地方是拔出來(lái)大網(wǎng)膜不會(huì)漏出來(lái)，而且拔出來(lái)錯(cuò)位了氣也不會(huì)流了，所以理論上來(lái)講是好的，但我們?cè)谌プ龅綍r(shí)候，比如我們做子宮切除，你沒(méi)有一個(gè)小時(shí)你

10、完不成，你錯(cuò)位了你“Trocar”抽出來(lái)，二氧化碳就有可能從“Trocar”里面腹膜間隙跑到身體里面去。有些人問(wèn)我，李主任，我們做手術(shù)老是碰到一些皮下氣腫的，怎么回事我們也沒(méi)有搞清，你就忘記你有可能就是因?yàn)殄e(cuò)位的。那么錯(cuò)位怎么去避免呢，我覺(jué)得你穿完以后，你退出來(lái)一點(diǎn)點(diǎn)，看自己有沒(méi)有錯(cuò)位，當(dāng)然這個(gè)是經(jīng)驗(yàn)，是感覺(jué)，我跟我們科的醫(yī)生講，很多次他們還去錯(cuò)位，我們要用心去體會(huì)。我經(jīng)常跟我們的醫(yī)生講你做完這臺(tái)手術(shù)，你就認(rèn)真的把這臺(tái)手術(shù)作好，作成功了

11、，作成功跟做好是完全不同的兩個(gè)概念。19，還有我們的結(jié)扎和縫合，縫合是一個(gè)操作難度非常大的，我們很多醫(yī)生不敢做肌瘤的剔出，那就是縫合的問(wèn)題，我們剛開(kāi)始縫合的時(shí)候呢，我們科一個(gè)醫(yī)生的話(huà)講得非常生動(dòng)，也很現(xiàn)實(shí)，他說(shuō)，在縫合的時(shí)候每一個(gè)動(dòng)作都是一種痛苦的表現(xiàn)，所以有時(shí)候我們縫合要經(jīng)歷很多功夫去磨練，你不要去看我們那些專(zhuān)家們縫合得很瀟灑，教授你縫合得我真佩服你，你佩服他的背后他有可能已經(jīng)付出來(lái)很多很多的辛酸淚。我們每一個(gè)腔鏡醫(yī)生的大夫們背后都有

12、一把辛酸的血淚。20.縫合好的我們要倒針，我看我們有些醫(yī)生倒針很好，有些醫(yī)生這個(gè)針那，好象狗咬烏龜沒(méi)有辦法下手，你要用鉗想把它搞定它突然就掉轉(zhuǎn)來(lái)了，所以你想要縫合你一定要鍛煉我們的倒針技術(shù)，現(xiàn)在國(guó)外的持針器據(jù)說(shuō)是自動(dòng)回位的，當(dāng)然自動(dòng)回位有他的優(yōu)勢(shì)，也有它不好的地方，我主張我們自己，用一些彎頭的持針器，這樣我們的視野就比較清楚。21.當(dāng)然我們每一個(gè)人做有自己的方法和經(jīng)驗(yàn)，這是我們縫合的一些動(dòng)作。22.還有一個(gè)打結(jié)技術(shù)，打結(jié)技術(shù)我們其他不講

13、，我們講我們國(guó)內(nèi)的一種推結(jié)器，好像我們前面的這種推結(jié)器，是國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的，當(dāng)然最早還是國(guó)外傳進(jìn)來(lái)的，最早是由現(xiàn)成的“穿套器”的桿來(lái)改進(jìn)的，我們老教授...，他就根據(jù)我們國(guó)內(nèi)的“穿套器”，就發(fā)明了一種推結(jié)器，這種推結(jié)器實(shí)際上和路德式結(jié)是一樣的，但它簡(jiǎn)化了手術(shù)的過(guò)程。23.比如說(shuō)，這個(gè)放進(jìn)去后我們就套扎，套扎完后我們把它推緊，我們?cè)谧龃稳珜m切除的時(shí)候，我們最關(guān)鍵的問(wèn)題就是怎么套扎。24.當(dāng)然我們國(guó)外很多的醫(yī)生，包括我們國(guó)內(nèi)的醫(yī)生，他們做次全切的

14、時(shí)候就把膀胱分了，甚至在膀胱不分的時(shí)候就把子宮動(dòng)脈離斷，離斷子宮動(dòng)脈，絕大多數(shù)我們還是用電外科。25.電外科不多不少它還存在熱損傷的問(wèn)題。我們用套扎，我們就不存在熱損傷。所以套扎我覺(jué)得也是一種技術(shù)。26.這是腔外打結(jié)。國(guó)外的專(zhuān)家們他們就做到非常多。為什么呢，他們大把的線(xiàn)，病人的費(fèi)用他們根本不用考慮，我們國(guó)內(nèi)國(guó)情不一樣，我們盡量節(jié)約每一條線(xiàn)，盡量減輕病人的費(fèi)用。現(xiàn)在不是有人胡說(shuō)八道嗎，說(shuō)病人費(fèi)用高的，實(shí)際上我們做醫(yī)生的，每天每時(shí)每刻都想辦